Dystoni

Dystoni er en meget kompleks, meget variabel neurologisk bevægelsesforstyrrelse, der er karakteriseret ved ufrivillige muskelsammentrækninger. Så mange som 250.000 mennesker i USA har dystoni, hvilket gør det til den tredje mest almindelige bevægelsesforstyrrelse efter essentiel tremor og Parkinsons sygdom. Det er en tilstand, der ikke kender nogen alders-, etniske eller racemæssige grænser – den kan påvirke små børn til ældre voksne af alle racer og etniciteter.

Dystoni skyldes en unormal funktion af de basale ganglier, en dyb del af hjernen, som er med til at kontrollere koordineringen af bevægelser. Disse regioner i hjernen kontrollerer bevægelsernes hastighed og smidighed og forhindrer uønskede bevægelser. Patienter med dystoni kan opleve ukontrollerbare vridninger, gentagne bevægelser eller unormale stillinger og positioner. Disse kan påvirke alle dele af kroppen, herunder arme, ben, krop, ansigt og stemmebånd.

Den nøjagtige årsag til dystoni er endnu ukendt, men kan involvere ændringer i flere regioner i hjernen eller kommunikationen mellem dem. Dystoni kan være arvelig, erhvervet eller idiopatisk (ingen kendt årsag). Arvelige lidelser overføres genetisk. Ved erhvervede former er dystoni forårsaget af skader eller degeneration af hjernen (f.eks. efter en hjerneskade eller et slagtilfælde) eller eksponering for bestemte lægemidler. Ved idiopatisk dystoni er der ingen identificerbar årsag, og der er ingen strukturel skade eller degeneration i hjernen.

Dystoni klassificeres ud fra tre hovedfaktorer: den alder, hvor symptomerne opstår, de områder af kroppen, der er påvirket, og den underliggende årsag.

Chancen for, at dystoni vil påvirke flere kropsdele, hænger generelt sammen med alderen for udbruddet. Jo yngre man er ved udbruddet, jo større er chancen for, at symptomerne vil sprede sig. Omvendt er der større sandsynlighed for, at lidelsen vil forblive mere moderat, jo ældre man er ved debut.

• Dystoni i barndommen – 0 til 12 år
• Dystoni i ungdommen – 13 til 20 år
• Dystoni i voksenalderen – over 20 år

Dystoni-klassifikation efter kropsdel

Fokal dystoni

Fokal dystoni er begrænset til et område af kroppen og kan påvirke nakken (cervikal dystoni eller spasmodisk torticollis), øjne (blefarospasme), kæbe/mund/underansigt (oromandibulær dystoni), stemmebånd (laryngeal dystoni) eller arme/ben (limb dystoni). Andre mindre almindelige typer af fokale dystonier kan forårsage usædvanlig strækning, bøjning eller vridning af stammen (truncal dystoni) eller vedvarende sammentrækninger og ufrivillige, vridende bevægelser af bugvæggen (abdominalvægsdystoni).

Fokal dystoni rammer oftere personer i 40’erne og 50’erne og omtales ofte som voksen-dystoni. Kvinder rammes ca. tre gange hyppigere end mænd. Generelt klassificeres fokale dystonier som primære (idiopatiske) og er ikke arvelige.

Segmental dystoni påvirker to eller flere dele af kroppen, der støder op til hinanden eller ligger tæt på hinanden. Op til 30 procent af personer med fokal dystoni har spasmer i områder, der støder op til det primære sted. En almindelig form for segmental dystoni påvirker øjenlågene, kæben, munden og det nederste af ansigtet.

Andre typer af dystoni omfatter multifokal, som involverer to eller flere kropsdele, der ligger langt fra hinanden; hemidystoni, som påvirker halvdelen af kroppen; og generaliseret, som begynder med involvering af benene, men som generelt spreder sig til en eller flere yderligere regioner af kroppen.

Dystoni Klassifikation efter årsag

Primær (idiopatisk) dystoni er det eneste tegn, og sekundære årsager er blevet udelukket. De fleste primære dystonier er variable, har voksen onse og er fokale eller segmentale af natur. Der findes dog specifikke primære dystonier med debut i barndommen eller ungdommen, som er blevet knyttet til genetiske mutationer.

De fleste primære dystonier med tidlig debut, som kan forekomme i barndommen eller tidligt voksenliv, skyldes mutationer i et gen, der er kendt som DYT1. Dette gen er blevet kortlagt på den lange arm af kromosom 9 på 9q34.1. I ca. 90-95 % af tilfældene begynder symptomerne i et lem og spreder sig derefter til andre regioner af kroppen. Denne form for dystoni har en gennemsnitlig debutalder på 12 år og udvikler sig sjældent efter 29 års alderen.

DYT6-dystoni er en autosomal dominant primær dystoni, der er blevet kortlagt på kromosom 8 (8p21q22). Den er sjældnere end DYT1-dystoni og er blevet undersøgt i to mennonit-familier i USA. Hos næsten alle personer med denne form for dystoni begynder lidelsen på et første sted, men spreder sig til flere kropsregioner, oftest til lemmer, hoved eller hals. Der er konstateret alvorlige vanskeligheder med taleartikulation.

Andre familiære primære dystonier, der er identificeret, er DYT7, DYT2 og DYT4, som alle er konstateret i specifikke etniske grupper, primært af europæisk afstamning.

Sekundær (symptomatisk) skyldes primært sekundære årsager. Disse omfatter miljømæssige årsager, såsom eksponering for kulilte, cyanid, mangan eller methanol; underliggende tilstande og sygdomme såsom hjernetumorer, cerebral parese, Parkinsons sygdom, slagtilfælde, multipel sklerose, hypoparathyroidisme eller vaskulære misdannelser; hjerne-/rygmarvsskader; inflammatoriske, infektiøse eller postinfektiøse hjernetilstande; og specifik medicinering.

Dystoni-plus-syndromer skyldes ikke-degenerative, neurokemiske lidelser, der er forbundet med andre neurologiske tilstande. Dystoni-plus-syndromer omfatter dopa-responsiv dystoni (DRD) eller Segawa-syndromet, rapid-onset dystoni-parkinsonisme (RDP) og myoklonus-dystoni.

Heredodegenerativ dystoni skyldes generelt neurodegenerative lidelser, hvor der er andre neurologiske symptomer til stede, og hvor arvelighed spiller en rolle. Disse omfatter talrige lidelser som f.eks. visse X-bundne recessive, autosomalt dominerende, autosomalt recessive og/eller parkinson-syndromer. Inkluderet i denne kategori: X-linked dystoni-parkinsonisme (Lubag), Huntingtons sygdom, Wilsons sygdom, neuroacanthocytose, Rett’s syndrom, Parkinsons sygdom og juvenil parkinsonisme.

Dystoni bliver undertiden fejldiagnosticeret som stress, en stiv nakke eller en psykologisk lidelse. Den intermitterende karakter af lidelsen kan få læger til at konkludere, at en psykologisk lidelse enten er den primære årsag eller en medvirkende faktor. Diagnosen er vanskelig, fordi dystoni-symptomer ligner symptomerne på mange andre tilstande og er af så varierende karakter.

Dystoni opstår i første omgang efter specifikke bevægelser eller opgaver, men i fremskredne stadier kan den forekomme i hvile. Den påvirker normalt den samme muskelgruppe og forårsager således et gentagelsesmønster af bevægelser over tid. Den udvikler sig generelt gradvist, med lokaliserede symptomer, der tyder på tilstedeværelsen af lidelsen. Øjenirritation, overdreven følsomhed over for skarpt lys og øget blinkning kan være tegn på blefarospasme. Subtile ansigtsspasmer, tyggebesvær eller ændringer i talekadence kan tyde på oromandibulær dystoni. Krampe i hånden under skrivning eller træthed under gang eller andre manuelle aktiviteter kan tyde på dystoni i lemmerne.

Dystoni er også variabel i sin progression. For nogle patienter forværres sygdommen støt og roligt, mens den for andre patienter stabiliserer sig. For nogle stabiliserer dystoni sig på et relativt lille stadium og udvikler sig ikke yderligere. Det fremskredne stadium er kendetegnet ved hurtige og ufrivillige rytmiske bevægelser, vridende stillinger, forvridninger af torsoen, unormal gang og i sidste ende faste holdningsdeformiteter.

Sygdommen er normalt ikke forbundet med smerter, men den kan bestemt føre til smerter i de berørte områder. Cervikal dystoni kan være særlig smertefuld på grund af degeneration af rygsøjlen, irritation af nerverødder eller hyppig hovedpine. Dystoni i lemmerne forårsager måske ikke smerte i begyndelsen, men kan blive smertefuld med tiden. Ukontrollerede muskelbevægelser kan medføre, at leddene forringes, hvilket kan føre til begyndende gigt.

De tidlige tegn på dystoni er ofte milde, sjældne og knyttet til en bestemt aktivitet. Kontakt din læge, hvis du oplever ufrivillige muskelsammentrækninger.

Der findes ingen endelig test for dystoni, men lægerne kan stille diagnosen ved at lære om symptomerne og ved at foretage en neurologisk undersøgelse. Nogle gange bruger lægerne andre tests som f.eks. en MR-scanning af hjernen for at sikre sig, at det ikke er noget andet, der forårsager symptomerne. For patienter med tidligt indsættende dystoni eller patienter med en ramt slægtning kan lægerne foreslå genetisk testning.

Der findes ingen kur mod dystoni, og behandlingen er derfor rettet mod at lindre symptomerne. Der findes en trestrenget tilgang til behandling af dystoni: botulinumtoxin (botox)-injektioner, flere typer medicin og kirurgi. Disse kan anvendes alene eller i kombination. Medicin og botox kan begge hjælpe med at blokere kommunikationen mellem nerven og musklen og kan mindske unormale bevægelser og stillinger.

Botulinumtoksin type A blev udviklet i 1980’erne. I 2001 godkendte den amerikanske lægemiddelstyrelse (Food and Drug Administration) botulinumtoksin type B til behandling af cervikal dystoni. Forskerne skabte det nye lægemiddel, efter at nogle patienter begyndte at udvikle resistens over for type A-formen. Type B-præparatet har milde til moderate bivirkninger såsom mundtørhed, dysfagi (synkebesvær) og fordøjelsesbesvær.

Kirurgisk behandling kan overvejes, hvis medicin og andre behandlinger ikke giver tilstrækkelig lindring, og hvis symptomerne påvirker livskvaliteten negativt. Den vigtigste grundpille i kirurgisk behandling af dystoni er dyb hjernestimulering (DBS). Under DBS-operationen implanteres en batteridrevet stimulator, der ligner en pacemaker, i kroppen og afgiver elektrisk stimulering til de områder af hjernen, der er ansvarlige for at forårsage dystoni-symptomer. Stimulationen til hjernen justeres ved hjælp af fjernbetjening for at opnå de rette indstillinger for hver enkelt patient.

DBS har erstattet andre kirurgiske teknikker som stereotaktisk thalamotomi, pallidotomi og cervikal rhizotomi på grund af dens succes og lavere risiko for bivirkninger. Fordelene ved enhver operation bør dog altid afvejes nøje mod risiciene. Selv om nogle dystoni-patienter rapporterer om betydelig symptomreduktion efter kirurgi, er der ingen garanti for, at kirurgi vil hjælpe hver enkelt person.

Nye tilgange til behandling af dystoni omfatter genterapi og transkraniel magnetisk stimulation. Genterapi kan være en fremtidig mulighed for patienter med arvelige former for dystoni, hvor man mener, at et specifikt gen er involveret. Genterapi mod dystoni er dog endnu ikke blevet afprøvet på patienter. Transkraniel magnetisk stimulation er også ved at blive undersøgt som en ikke-invasiv stimulering til behandling af dystoni. Indtil videre er det kun blevet undersøgt i små kontrollerede forsøg for fokal hånd- eller cervikal dystoni. Der er behov for yderligere undersøgelser.

For mere information om patienthistorier besøg: https://www.dystonia.org.uk/pages/category/personal-stories Der findes også en række lokale, nationale og internationale støttegrupper, der tager fat på nogle af de problemer og spørgsmål, som patienter og deres familier kan stå over for, efter at der er stillet en dystoni-diagnose.

• https://dystonia-foundation.org/living-dystonia/support/
• https://www.rarediseasesnetwork.org/cms/dystonia/Get-Involved/Patient-Advocacy
• https://www.dystonia.org.uk/what-is-dystonia
• https://www.thebraincharity.org.uk/how-we-can-help/social-activities/events/534-dystonia-society-support-group

Alex P. Michael, MD

Division of Neurosurgery, Neuroscience Institute

Southern Illinois University School of Medicine

Vigtigt – Medtag ansvarsfraskrivelse:

AANS støtter ikke nogen behandlinger, procedurer, produkter eller læger, der omtales i disse faktablade for patienter. Disse oplysninger er en undervisningstjeneste og er ikke beregnet til at tjene som medicinsk rådgivning. Enhver, der søger specifik neurokirurgisk rådgivning eller hjælp, bør konsultere sin neurokirurg eller finde en i dit område via AANS’ Find a Board-certified Neurosurgeon online-værktøj.