Differentialdiagnose af sår på vulva

Hvad forårsager vulvalsår?

Vulvalsår er resultatet af vævsdød som følge af fokal inflammation. De kan være forårsaget af både infektiøse og ikke-infektiøse årsager.

Infektiøse årsager til vulvalsår

De infektiøse årsager til vulvalsår omfatter seksuelt overførte infektioner (STI) og ikke-seksuelt overførte infektioner.

Sexuelt overførte infektioner

STI’er, der kan forårsage vulvalsår, kan omfatte:

• Genital herpes – forårsaget af herpes simplex-virus (HSV); HSV 2 er mere almindelig end HSV I
• Primær syfilis – forårsaget af Treponema pallidum
• Chancroid – forårsaget af Haemophilus ducreyi
• Lymphogranuloma venereum (LGV) – forårsaget af Chlamydia trachomatis serotyper L1 og L2
• Granuloma inguinale (donovanose) – forårsaget af Klebsiella granulomatis.

Non-seksuelt overførte infektioner

Virale infektioner, der kan forårsage vulva-sår, omfatter bl.a:

• Herpes simplex via autoinokulation
• Epstein-Barr-virus (EBV)
• Cytomegalovirus (CMV)
• Skoldkopper eller herpes zoster (helvedesild) – forårsaget af varicella-zoster-virus (VZV).

Bakterielle infektioner, der kan forårsage vulvalsår, omfatter:

• Gruppe A-streptokokinfektioner
• Mycoplasma.

Den mest almindelige svampeinfektion, der kan forårsage vulvalsår, er vulvovaginal candidiasis.

Non-infektiøse årsager til vulvalsår

Non-infektiøse årsager til ulceration af vulva omfatter aphtose, inflammatoriske sygdomme, blæresygdomme og maligne sygdomme.

Vulval aphthose

Efter herpes simplex er aphthose eller ikke-seksuelt erhvervet genital ulceration den næsthyppigste årsag til vulva-sår, med de højeste rater hos kaukasiere og unge.

Andre navne for vulval aphtose omfatter vulval aphthous ulcer, Lipschütz ulcer, Mikulicz ulcer, Sutton ulcer og ulcus vulvae acutum. Vulval aphtose er almindeligvis forbundet med oral ulceration.

Afthøse vulvaulcera kan være reaktive – efter en infektion (f.eks. infektiøs mononukleose) eller et traume – eller være relateret til en underliggende systemisk sygdom som f.eks:

• Crohns sygdom
• Behçet sygdom
• Gluten enteropati (cøliaki)
• Systemisk lupus erythematosus
• Human immundefekt virus (HIV) infektion
• Myeloproliferativ lidelse.

Inflammatoriske sygdomme

En række autoimmune sygdomme og autoinflammatoriske sygdomme kan vise sig med ulceration i vulva. Disse omfatter bl.a:

• Dermatitis – på grund af kradsning eller sekundær infektion
• Erosiv lichen planus
• Lichen sclerosus
• Fixed drug eruption – oftest forårsaget af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), paracetamol, sulfonamider, og tetracykliner
• Stevens-Johnson-syndrom (SJS) / toksisk epidermal nekrolyse (TEN)
• Crohns sygdom – viser sig typisk med lineære sår
• Systemisk lupus erythematosus
• Darier-sygdom
• Pyoderma gangrenosum
• Hidradenitis suppurativa.

Blærende sygdomme

Autoimmune blærende hudsygdomme kan vise sig med erosioner og ulcera. Vulvaen er sjældent det eneste sted, der er påvirket.

• Pemphigus vulgaris er en ikke-skærende erosiv sygdom. Mundslimhinden, vulva, anus og hovedbunden er almindelige steder, hvor den er involveret.
• Slimhindepemphigoid (cicatricial pemphigoid) forårsager kronisk ulceration og arvævsdannelse. Det påvirker normalt mere end ét slimhindeområde, herunder vulva, anus, mund, øjne, næsebor, og kan også omfatte hovedbunden.
• Bullous pemphigoid giver spændte bullae (væskefyldte blærer) på normal hud eller, oftere, eksematøse eller urticerede plaques. Det involverer sjældent slimhindeoverflader, men er almindeligt i kropsfolderne (dvs. bagsiden af knæene, indersiden af armhulerne, albuerne og lysken) hos ældre mennesker.
• Erythema multiforme er en akut eller tilbagevendende reaktiv tilstand. Erythema multiforme major kan forårsage meget smertefuld vulval ulceration, som normalt er forbundet med oral ulceration og målskader på de distale ekstremiteter.

Genetiske sygdomme kan præsentere kronisk ulceration af vulval- og perianalhud.

• Epidermolysis bullosa er en gruppe af sygdomme, der præsenterer sig med blæretæthed i barndommen. Undertyper af epidermolysis bullosa, der kan forårsage vulva-sår, omfatter junctional epidermolysis bullosa og dystrofisk epidermolysis bullosa.
• Familiær benign kronisk pemphigus (Hailey-Hailey-sygdom) viser sig i det tidlige voksenliv med kronisk, symmetrisk maceration og erosioner af vulva, perianal hud og andre bøjninger, herunder under brysterne og halsen.

Malignitet

Maligniteter, der kan forårsage ulceration af vulvaen, omfatter:

• Skvamuscellekarcinom
• Vulval intraepithelial neoplasi (vulval squamous intraepithelial lesions).

Mindre hyppigt kan følgende også forårsage ulceration af vulva:

• Extramammary Paget sygdom
• Basalcellekarcinom
• B-celle lymfom
• B-celle lymfom
• Leukaemia cutis
• Langerhanscellehistiocytose (histiocytose X).

Hvad er de kliniske kendetegn ved vulva-sår?

Vulvalsår grupperes ofte ud fra følgende træk:

• Enkel eller flere
• Smertefuldt eller smertefrit
• Sårets udvikling (dvs. første udseende og progression)
• Ulceration forudgået af tørhed, skældannelse, og excoriationer tyder på dermatitis
• Frekvens af episoder
• Frekvens af episoder kan tyde på HSV, Behçet-sygdom, fast lægemiddeludslæt
• Associerede tegn eller symptomer
• Inguinal lymfadenopati tyder på en sandsynlig infektion
• Uveitis, arthritis og/eller en familiehistorie med disse kan tyde på Behçet-sygdom
• Eksponering for ny medicin kan indikere en fast lægemiddeludbrud
• Oral slimhindeinvolvering forekommer ved aftose eller erosiv lichen planus
• Dysuri kan skyldes ulcerets placering eller seksuelt overført urethritis
• Konstitutionelle symptomer kan forekomme ved herpes simplex, sekundær syfilis, LGV eller systemisk lupus erythematosus.

Typiske karakteristika ved forskellige præsentationer med vulvaulceration er beskrevet nedenfor.

Herpes simplex-virus

• Klynger af små blærer vokser sammen og åbner sig og danner smertefulde (eller kløende) sår med rød bund.
• Sår kan forekomme på vulva, cervix, vagina, perineum, ben eller balder.
• Atypisk, omfattende eller langvarig sygdom rammer patienter med immunosuppression.
• Store, ømme inguinal lymfeknuder og “influenzalignende symptomer forekommer ved en primær infektion.

Chancroid

• Enkelte eller multiple, ensidige, smertefulde papler bliver pustuløse og ulcererer.
• Sårene har flossede, underminerede kanter med gråt eller gult udflåd.
• Med sygdomsforløbet udvikler ca. 50% af patienterne ømme inguinal lymfeknuder, der kan briste og væske.

Primært chancre af syfilis

• Der er et enkelt, smertefrit ulcus med ren bund og faste hævede kanter.
• Det er ofte forbundet med store, ikke-smertefulde inguinal lymfeknuder.

Lymphogranuloma venereum

• Der er et enkelt, forbigående, smertefrit ulcus.
• Det er ofte forbundet med uretritis og efterfølges af ømme inguinal lymfeknuder uger senere.

Granuloma inguinale

• Der er enkeltstående eller multiple, kroniske, røde, indurerede, smertefri ulcera, der bløder let.

Aphthosis

• Der er stærkt smertefulde, udstansede ulcera, som ofte er bilaterale, med gul-hvid bund og røde kanter.
• Der er associeret labial hævelse, intense smerter og dysuri og undertiden store ømme inguinal lymfeknuder.
• Rekursive episoder af ulceration på genital- og mundslimhinden i forbindelse med uveitis tyder på Behçet-sygdom.

Crohns sygdom

• Der findes blandede inflammatoriske læsioner, sprækker og “knivstiksulcera” af varierende sværhedsgrad.
• Dybere ulcera kan udvikle sig til fistler; hyppigst på perianale eller rektovaginale steder.
• Mærkbart smertefrit vulval ødem kan forekomme.

Pyoderma gangrenosum

• En øm inflammatorisk pustel udvikler sig hurtigt til et dybt purulent ulcus med violaceøse underminerede grænser og mulige satellitlæsioner.
• Ofte fremkaldt af en mindre skade på ulcerationsstedet.

Hidradenitis suppurativa

• Udviser sig med pseudocyster, inflammatoriske knuder, drænende sinusser og abscesser.
• Ulceration kan være forbundet med pyogene granulomlignende knuder.
• Huden på labia majora, mons pubis, lår, lår, balder og under armhulerne og brysterne kan være påvirket.

Pladecellekarcinom

• En forstørrende, uregelmæssig rød, lyserød eller hvid knude eller plade, der har vorteagtig og/eller ulcereret overflade.
• Squamøst cellekarcinom kan opstå inden for intraepithelial neoplasi, lichen sclerosus, erosiv lichen planus eller normal hud.

Hvordan diagnosticeres vulva-sår?

Diagnosticering af vulvaulceration indebærer, at man tager en omhyggelig anamnese og foretager en fysisk undersøgelse for at vurdere risikoen for kønssygdomme, vejlede passende undersøgelser og afgøre behovet for empirisk behandling.

Det er vigtigt at overveje, at:

• Mere end én årsag kan eksistere samtidig
• Der er varierede præsentationer af sygdommen, hvorfor det kliniske udseende alene kan være misvisende
• Individer med immunosuppression kan have atypiske præsentationer.

Ingen patogen identificeres hos op til 25 % af patienterne; målet med de indledende undersøgelser er dog normalt fokuseret på at diagnosticere kønssygdomme. Patienterne bør som minimum have følgende undersøgelser:

• Virussvaberprøver fra den genitale læsion med henblik på HSV-polymerasekædereaktion (PCR)
• Blodprøver med henblik på syfilisserologi.

Da co-infektioner er almindelige, og mange STI’er er asymptomatiske, bør patienter med nylig ubeskyttet seksuel kontakt også testes for ikke-ulcerative STI’er ved hjælp af:

• Urin-PCR for klamydia og gonoré
• Blod for HIV og hepatitis B- og C-serologi.

Den geografiske placering af STI-erhvervelsen, den enkeltes seksuelle historie og rejsehistorik og den lokale prævalens af chancroid, LGV og granuloma inguinale bør tages i betragtning før testning for disse STI’er.

I patienter med lav risiko for STI’er eller hos patienter, der har fået negative resultater, er det, afhængigt af den kliniske præsentation, rimeligt at overveje:

• Bakteriesvaber til gramfarvning og bakterie- og gærkultur
• Virussvaber til VZV PCR
• Blodprøver for:
  • HSV (HSV 1 og HSV 2), EBV (immunoglobuliner M og G) eller en Monospot-test, CMV- og mycoplasmeserologi
  • En komplet blodtælling, C-reaktivt protein og test for antinukleære antistoffer
  • Test for HLA-B51, hvis Behçet-sygdom er en mulighed.

En biopsi kan være nødvendig, hvis:

• Den kan ikke diagnosticeres ved ikke-invasive metoder
• Sårene forsvinder ikke efter standardbehandling
• Læsioner er mistænkelige for en underliggende lidelse eller malignitet.