Den dag, vi hver især fik vores licens fra Drug Enforcement Administration, kunne vi udskrive recepter på oxycodon og fentanyl, to stoffer, der har givet næring til opioidoverdosis-epidemien. Men vi kunne ikke ordinere buprenorfin, en langt mere sikker partiel opioid, som er en effektiv behandling af opioidbrugsforstyrrelser, uden at få yderligere uddannelse, en særlig licens med et nummer, der begynder med “X”, og uden at give DEA-agenterne lov til at inspicere vores patientjournaler.
Det giver ikke mening for os, især da vores land befinder sig midt i en epidemi af overdoser.
Opioidbrugsforstyrrelser kan forårsage enorme lidelser for mennesker med den og deres familier. Som læger med speciale i afhængighedsmedicin har vi set de transformative virkninger af behandling med medicin som buprenorphin. Når det kombineres med naloxon, sælges det som Suboxone. Folk, der tager det, rapporterer, at de ikke længere føler sig tvunget til at bruge ulovlige opioider. De kan fokusere på deres helbredelse og på at genoprette deres forhold.
reklame
Men på trods af, at buprenorphin har været tilgængeligt som en effektiv behandling af opioidbrugsforstyrrelser i 17 år, er dødsfald som følge af opioidoverdoser nu den hyppigste årsag til utilsigtede dødsfald i U.S.A.S. Næsten 50.000 mennesker i USA døde af opioidoverdoser i 2017, som er det sidste år, for hvilket der foreligger fuldstændige statistikker. Det svarer til det antal amerikanere, der døde i kamp under Vietnamkrigen. Siden 1999 er næsten en halv million amerikanere bukket under for opioidoverdoser.
Som vi og en kollega argumenterede i et Viewpoint i JAMA Psychiatry, er en mulig løsning på denne forfærdelige epidemi skjult i det skjulte: Fjern statslige restriktioner på ordination af buprenorphin til behandling af afhængighed.
annonce
For århundredeskiftet var den eneste måde, hvorpå mennesker, der led af opioidbrugsforstyrrelser, kunne få effektiv medicinsk behandling, gennem stramt regulerede opioidbehandlingsprogrammer, der administrerede metadon. Metadon er en yderst effektiv behandling, og strukturen med overvåget dosering kan være nyttig for nogle patienter. Men kravet om at møde op på en klinik hver dag og vente i doseringskøen sammen med den stigmatisering, der er forbundet med at modtage misbrugsbehandling uden for det traditionelle medicinske system, forhindrede mange i at få denne livreddende behandling. Folk ønsker mulighed for at modtage behandling for opioidmisbrug samme sted og af de samme betroede udbydere, som behandler deres diabetes, depression eller forhøjet blodtryk.
Da Kongressen vedtog loven om behandling af stofmisbrug i 2000, åbnede den døren for, at ministeren for sundhed og menneskelige tjenester kunne give dispensationer til kvalificerede klinikere – læger, sygeplejersker og lægeassistenter – som gjorde det muligt for dem at behandle opioidafhængighed i andre omgivelser end traditionelle metadonklinikker. Buprenorphin, som blev godkendt til behandling af opioidbrugsforstyrrelser i 2002, gjorde kontorbaseret behandling endnu lettere.
Klinikere, der kvalificerer sig til denne dispensation, modtager DEA-licenser, der begynder med bogstavet “X.”
Mange eksperter håbede, at de fleste klinikere ville ansøge om dispensationen og begynde at behandle opioidbrugsforstyrrelser, som de behandler ethvert andet sundhedsproblem. Desværre skete det aldrig. Under 7 procent af de amerikanske læger har i øjeblikket DEA-waivers. Selv blandt nyuddannede læger er det kun få, der gennemfører de nødvendige skridt for at få denne tilladelse. Som følge heraf mangler mere end halvdelen af amterne i USA blot én buprenorfinforeskriver.
Der er flere grunde til, at så få læger og andre foreskrivere får dispensationen. Manglende uddannelse i, hvordan man diagnosticerer og effektivt behandler opioidbrugsforstyrrelser, er en af hindringerne. For at opnå dispensationen kræves der ekstra uddannelse (otte timer for læger og 24 timer for sygeplejersker og lægeassistenter) og derefter indsendelse af en ansøgning om en dispensationslicens. Det er afskrækkende at acceptere, at DEA-agenter inspicerer kontorjournalerne, da lægerne frygter denne form for kontrol. Så er der praktiske forhold, som f.eks. at finde kolleger, der også har dispensationen, og som kan dække en praksis, der afskrækker læger, der har opnået dispensationen, fra nogensinde at bruge den.
Stigmatisering er en anden barriere, både fra lægens og patientens perspektiv.
Medierne har længe dæmoniseret mennesker, der lever med opioidforstyrrelser. Selv klinikere bruger stigmatiserende sprogbrug som “narkoman” eller “stofmisbruger” eller henviser til helbredelse som “at blive clean” eller kalder en urinprøve, der viser tegn på fortsat opioidbrug, for “beskidt urin”. Dette er et sprog, som ville være uacceptabelt for enhver anden medicinsk tilstand. Forestil dig en læge, der fortæller en patient med højt kolesteroltal og fedme, at hun er en madmisbruger, og at hendes blod var beskidt af kolesterol.
Misforståelser om medicinens rolle i behandlingen af opioidbrugsforstyrrelser har også fortsat indflydelse på behandlingsbeslutninger. På trods af årtiers forskning, der viser, hvor effektivt buprenorphin er til at øge remissionsraten og forhindre dødsfald som følge af overdosis, er myten om, at folk, der tager buprenorphin, blot erstatter et stof med et andet og stadig er “afhængige.”
Somme læger bekymrer sig unødvendigt nok om, at folk med opioidbrugsforstyrrelse vil være usædvanligt vanskelige patienter. Andre bekymrer sig om virkningen af misbrugsbehandlingen på deres andre patienter.
Stigmatisering er også en barriere for patienterne. Vores patienter fortæller os ofte, at de føler sig stigmatiseret af læger, sygeplejersker, farmaceuter og endda af venner og familie. Ud over omkostningerne er stigmatisering den største enkeltbarriere for opioidbehandling. “X”-undtagelser fastholder denne stigmatisering og marginaliserer patienterne og får dem til at føle sig mindre værdige. Patienter oplever ofte barrierer i forbindelse med udfyldelse af recepter på buprenorfin – de får at vide, at de ikke kan udfylde recepter, hvis “X” mangler i receptudstederens licensnummer – eller føler sig skamfulde, når de udfylder recepter på buprenorfin. Nogle føler sig flove over at fortælle andre læger, at de tager buprenorphin.
En afregulering af buprenorphin kunne hjælpe på tre måder.
For det første ville en afregulering fjerne de ekstra skridt, der er nødvendige for, at klinikere kan ordinere denne medicin. Det ville sandsynligvis tilskynde til uddannelsesprogrammer for at sikre, at klinikere var bedre forberedt på at ordinere den.
For det andet ville det reducere de barrierer, som patienterne står over for, når de skal finde ordinerende læger, da enhver kliniker med en DEA-licens kunne ordinere buprenorfin. Deregulering ville bidrage til at normalisere ordinationen og sikre, at klinikere, der arbejder på skadestuer eller hospitaler, kunne ordinere det.
For det tredje, og nok vigtigst af alt, ville deregulering bidrage til at fjerne stigmatiseringen af behandlingen. At fjerne “X” fra receptorers licenser ville sende et kraftigt signal til det medicinske samfund og patienterne om, at opioidforstyrrelser ikke er anderledes end diabetes eller andre kroniske sundhedsproblemer.
Vil deregulering virke? Efter at Frankrig indførte denne fremgangsmåde i 1995, faldt antallet af dødsfald som følge af opioidoverdoser med næsten 80 procent. Et lignende fald i USA ville betyde 37.000 færre dødsfald som følge af opioidoverdoser i 2017. Det er sandt, at USA ikke er Frankrig. Alle franske borgere har en sundhedsforsikring, og amerikanere med forsikring betaler meget mere ud af lommen. Men selv hvis deregulering af buprenorfinforskrivning førte til “bare” et fald på 50 procent, ville det betyde 20.000 færre dødsfald.
Skeptikere er bekymrede for, at nogle patienter vil sælge deres buprenorfin, ligesom nogle sælger deres oxycodon. Det kunne ske. Den nuværende mangel på ordinerende læger skaber et sort marked for ulovligt salg af buprenorfin. Men hvis buprenorfin blev mere almindeligt ordineret, ville det sorte marked måske begynde at tørre ud, og færre mennesker ville forsøge at sælge det. Selv om der er begrænset forskning om ulovlig brug af buprenorphin, tyder flere undersøgelser på, at de vigtigste grunde til, at folk køber ulovlig buprenorphin, er for selv at håndtere abstinenser fra opioider eller for selv at behandle deres opioidbrugsforstyrrelse. Hvis det er tilfældet, ville større adgang til buprenorphin via legitime kanaler være et positivt indgreb.
Inden for de medicinske og adfærdsmæssige sundhedssamfund er nogle behandlere bekymrede for, at øget adgang til buprenorphin uden krav om deltagelse i rådgivning ikke vil være effektiv. Undersøgelser, der sammenligner tilføjelse af psykologiske interventioner som kognitiv adfærdsterapi til buprenorfinbehandling med medicinhåndtering alene (hvilket betyder rådgivning fra ordinerende læge under besøget, ligesom primære sundhedsplejersker gør for andre sundhedstilstande, hvor behandlingen indebærer adfærdsændring, såsom diabetes, højt blodtryk eller fedme), har imidlertid fundet, at disse to tilgange er ækvivalente.
For at gøre det klart, betyder dette ikke, at psykologisk pleje og rådgivning om stofbrug ikke er vigtig. Adfærdsterapier bør være let tilgængelige for patienter med opioidbrugsforstyrrelser og så vidt muligt integreres i deres behandling. Men i betragtning af de klare beviser for, at medicinhåndtering med buprenorphin i primærsektoren er effektiv med eller uden supplerende rådgivning, er deregulering af buprenorphin et vigtigt skridt til at udvide adgangen.
Hvad med sikkerheden? Buprenorphin har en langt bedre sikkerhed end opioider som oxycodon eller fentanyl, der almindeligvis ordineres til smertebehandling. Mellem 2002 og 2013 blev 464 dødsfald i USA tilskrives buprenorphin, eller en tusindedel af antallet af dødsfald, der kan tilskrives opioider i denne periode. De fleste buprenorfinrelaterede dødsfald sker, når stoffet blandes med alkohol eller beroligende midler.
Vi er stærkt overbevist om, at en deregulering af buprenorphin og en lettelse for klinikere til at ordinere denne medicin i det store og hele vil redde mange liv. Vi mener også, at kongressen bør tage yderligere skridt, såsom at kræve grundlæggende uddannelse i, hvordan man på passende vis ordinerer buprenorfin til opioidbrugsforstyrrelser, og at give læger og andre ordinerende læger incitamenter til at ordinere buprenorfin til opioidbrugsforstyrrelser og til at tilskynde personer med opioidbrugsforstyrrelser til at søge rådgivning for det.
Vi er forundret over, hvorfor kongressen endnu ikke har taget disse enkle skridt til at hjælpe med at afslutte epidemien af opioidoverdoser.
Kevin Fiscella, M.D., er professor i familielægevidenskab, folkesundhedsvidenskab og samfundssundhed ved University of Rochester og meddirektør for dets Center for Communication and Disparities Research. Sarah E. Wakeman, M.D., er medicinsk direktør for Substance Use Disorders Initiative på Massachusetts General Hospital og assisterende professor i medicin på Harvard Medical School.