Bookshelf

Function

Omkring 28 millioner amerikanere over 12 år lider af migrænehovedpine. Omkring 18 % af kvinderne og 6 % af mændene i USA lider af migrænehovedpine. Omkring 38 % af dem med migrænehovedpine har behov for forebyggende behandling; mens kun 3-13 % af migrænelidende bruger forebyggende behandling.

Profylaktisk migrænebehandling bør overvejes hos patienter med mere end 3 migrænehovedpiner om måneden eller mindst 8 hovedpinedage på en måned. Patienter med alvorlig invaliderende hovedpine på trods af passende akut behandling eller patienter, der er intolerante eller har kontraindikationer for akut behandling. Profylakse bør også overvejes hos patienter med hovedpine ved overforbrug af medicin, visse migræneundertyper som hemiplegisk migræne, basilær migræne, migræne med forlænget aura, eller hvis patienten foretrækker det.

Profylaktisk behandling af migrænehovedpine

Det er vigtigt at bestemme hyppighed, varighed og sværhedsgrad af hovedpine og eventuelle udløsende faktorer, der kan fremskynde hovedpinen.

Alle patienter med migrænehovedpine bør føre en hovedpinedagbog for at bestemme hyppighed, sværhedsgrad og varighed af hovedpine. Det hjælper også med at identificere eventuelle udløsere, der kan forårsage migrænehovedpine. Nogle almindelige udløsere omfatter miljømæssige faktorer såsom støj, lugt, medicin (som OCP, HRT, H2-blokkere), mad (ost, vin, chokolade) og adfærdsfaktorer såsom søvnunderskud eller overdreven søvn. Hvis udløsere kan identificeres og ændres, er forebyggende lægemiddelbehandling måske ikke nødvendig.

1. Farmakologiske behandlinger til forebyggelse af migræne

Der findes forskellige lægemidler til profylaktisk og forebyggende behandling af migræne. Det er vigtigt at vælge det rigtige middel. Effektivitet, bivirkninger, kontraindikationer, omkostninger og compliance bør overvejes, når man beslutter sig for det rigtige middel. Det er også afgørende at overveje comorbide medicinske tilstande og lægemiddelinteraktioner. Behandlingens effektivitet kan først vurderes efter et forsøg på 2-3 måneder; et fuldstændigt forsøg kan tage op til 6 måneder. Start altid med en lav dosis og titrér langsomt op. Monoterapi foretrækkes, da der ikke er nogen væsentlige fordele ved at bruge mere end ét lægemiddel, medmindre det er indiceret for andre comorbide tilstande. Patienterne bør revurderes, og medicinerne bør helst ophøre efter 1 år, selv om de viser en forbedring af symptomerne. Vellykket behandling defineres som en reduktion af migræneanfald med mindst 50 %.

Migræneanfald er forbundet med neuronal aktivering, som menes at skyldes kortikal spredningsaktivering (CSD) eller en hjernestamme-generator. Forebyggende medicin hæmmer CSD gennem forskellige mekanismer, såsom blokering af calcium- og natriumkanaler, blokering af gap junctions og hæmning af matrixmetalloproteinaser.

• Beta-blokkere

Propranolol er den mest almindelige og en af de mest effektive førstevalgsmedicin, der anvendes til migræneprofylakse. Startdosis er 40 mg til 160 mg og kan gå op til 320 mg dagligt. Det kan tage op til 12 uger ved en passende dosis, før de terapeutiske fordele bliver tydelige.

Andre betablokkere, der kan anvendes, er timolol, atenolol og metoprolol. De bør overvejes hos patienter med underliggende kardiovaskulær sygdom. Almindelige bivirkninger ved denne gruppe af medicin er træthed, kvalme, svimmelhed, nedsat træningstolerance og depression. Kontraindikationer omfatter alvorlig astma, perifer vaskulær sygdom, alvorlig bradykardi og hjerteblokeringer.

• Anticonvulsiva

Depakote og natriumvalproat er to antikonvulsive lægemidler, der anvendes til migræneprofylakse. De er blandt de førstevalgsmidler, der anvendes til migræneforebyggelse. De er særligt nyttige ved langvarig og atypisk migræne. Almindelige bivirkninger omfatter kvalme, døsighed, hårtab, rysten og hyperammonæmi. De er kontraindiceret hos patienter med alvorlig leversygdom og pancreatitis. Natriumvalproat kan ikke anvendes under graviditet på grund af teratogenicitet.

Topamax er et andet lægemiddel, der anvendes som førstevalg til behandling af migræneprofylakse. Topamax har en effekt, der er sammenlignelig med propranolol med hensyn til forebyggelse af migrænehovedpine. Det bør startes i en lav dosis med 25 mg dagligt og langsomt titreres op til 100 mg to gange dagligt. Patienterne bør fortsætte behandlingen i mindst 2 til 3 måneder, før behandlingseffekten evalueres. Almindelige bivirkninger omfatter hukommelses- og koncentrationsproblemer, paræstesier, træthed, kvalme og anoreksi. Topamax kan forårsage metabolisk acidose og også fremskynde nyresten, akut myopi og glaukom med lukket øjenvinkel.

Gabapentin har ringe effekt til forebyggelse af migræne. Den anbefalede dosis er fra 1200 til 2400 mg om dagen. Almindelige bivirkninger er somnolens og svimmelhed.

• Antidepressiva

Amitriptylin har vist sig at have en vis fordel ved forebyggelse af migræne. Det kan være mere effektivt end propranolol ved blandet migræne-spændingstype af en hovedpine. Respons på behandlingen kan ses i op til 4 uger og er hurtigere end med betablokkere. Den anvendte dosis er 20 til 75 mg dagligt.

Et andet antidepressivum, der sandsynligvis er effektivt i migræneforebyggelse, er venlafaxin. Det er sandsynligvis lige så effektivt som amitriptylin. Den anvendte dosis er 150 mg dagligt. Fluoxetin er også blevet anvendt til migræneprofylakse. Almindelige bivirkninger omfatter vægtøgning, døsighed, mundtørhed og urinretention. Kontraindiceret ved samtidig brug med monoaminoxidasehæmmere (MAOI).

• Kalciumkanalblokkere

Effektiviteten af calciumkanalblokkere i den forebyggende behandling af migræne er svag.

Verapamil har vist svag effekt i forebyggelse af migræne. Det anvendes som en af de farmakologiske muligheder i anden linje til migræneprofylakse.

Flunarizin er en uspecifik CCB, som har vist tegn på en vis effekt. Det er ikke tilgængeligt i USA.

• Angiotensinblokkere: ACE-Is/ARBs

Lisinopril og candesartan har vist en vis, om end svag effekt til forebyggelse af migræne.

• NSAIDs

De anvendes til forebyggelse af menstruationsmigræne. Begynd behandlingen et par dage før den forventede start af menstruationscyklus og fortsæt i de første dage.

• Triptaner

Zolmitriptan, frovatriptan og naratriptan har vist fordele ved kortvarig forebyggelse af menstruationsrelateret migræne. De startes flere dage før det forventede udbrud og fortsættes i 5 til 6 dage.

• Calcitonin Gene-Related Peptide Therapy

U.S. FDA godkendte Erenumab til behandling af migræneforebyggelse i maj 2018. Det er et monoklonalt antistof, der medierer transmissionen af migrænesmerter ved at binde sig til calcitonin-genrelateret peptidreceptoren. Det kommer som en månedlig subkutan injektion. Almindelige bivirkninger omfatter reaktion på injektionsstedet, forstoppelse og kramper.

• Andre

Som andre lægemidler, der har en vis, men ringe effekt til migræneforebyggelse, omfatter Magnesium, Vitamin B2, Coenzym Q10, Botulinumtoksin.

Nytten af Botulinum toxin A er ikke statistisk bevist til behandling af episodisk migrænehovedpine; det er dog bevist, at det er effektivt til behandling af kronisk hovedpine.

Methysergid og phenelzin anvendes som sidste udvej til svære og refraktære tilfælde. Brug i mere end 6 måneder kan forårsage hjerte- og retroperitoneal fibrose.

• Alternative behandlinger

Butterbur og feverfew er to naturlægemidler, der er tilgængelige til brug til migræneprofylakse. Undersøgelser har ikke kunnet påvise nogen væsentlig fordel med feverfew. Butterbur ekstrakt fremstillet af underjordiske dele af planten er blevet godkendt af American Academy of Neurology og American Headache Society til at reducere hyppigheden af migræne.

2. Ikke-farmakologiske behandlinger

Identificering og ændring af den udløsende faktor, hvis det er muligt. Det er vigtigt at føre hovedpinedagbog for at identificere udløsere og følge reaktioner, når udløsere bliver ændret.

Terapier, der kan hjælpe med at forebygge migræne, omfatter afslapning, akupunktur, massage, kognitiv adfærdsterapi og biofeedbackteknikker.

FDA godkendte et apparat til transkutan elektrisk nervestimulation (TENS) i marts 2014 til forebyggelse af migræne. Der er behov for flere undersøgelser for at fastslå dens langtidseffekt.

2012 AHS/AAN Guidelines for Migraine Prevention in Adults

Medicin er inddelt i 3 grupper:

Niveau A (medicin, der har dokumenteret effektivitet og bør tilbydes til patienter, der har behov for migræneprofylakse): Natriumvalproat, valproinsyre, propranolol, timolol, topiramat, smørbarber.

Niveau B (medicin, der sandsynligvis er effektiv og bør overvejes til migræneforebyggelse): Følgende grupper af lægemidler: (medicin, der sandsynligvis er effektiv, og som bør tilbydes til migræneforebyggelse): Amitriptylin, feverfew, naproxen, fenoprofen, ketoprofen, ibuprofen, magnesium, atenolol, venlafaxin, riboflavin, histamin.

Niveau C (lægemidler med mulig effektivitet og kan overvejes til migræneforebyggelse): B (lægemidler med mulig effektivitet og kan overvejes til migræneforebyggelse): Candesartan, carbamazepin, lisinopril, pindolol, nebivolol, clonidin, cyproheptadin, coenzym Q10.