Blærekræft

Før tidlig erkendelse af blæretumorer er forbundet med en bedre prognose. Et uddannelsesprogram for den almindelige befolkning og for læger i primærsektoren er afgørende for at fremme tidlig diagnose, herunder screening af asymptomatiske patienter over 45 år.

Da de fleste karcinomer er forbundet med hæmaturi, bør blærekræft udelukkes som årsag til dette symptom. I nogle tilfælde er en blæretumor blevet identificeret ved ultralydsundersøgelse af nyrerne og blæren. På samme måde er intravenøs kontrasturografi blevet anvendt til at diagnosticere blærekarcinom. En computertomografi (CT) kan afsløre tumoren.

Det er imidlertid vigtigt at foretage en cystoskopisk undersøgelse med dybe biopsier af de ændrede områder for at stille diagnosen og følge udviklingen af blærekræft. Urincytologi er en test, der normalt udføres forud for cystoskopi og biopsi, som farvelægger overfladen af celler i urinen og mikroskopisk påviser ondartede celler med en følsomhed på ca. 80-90 %. For veldifferentierede tumorer er chancen for at opdage kræftceller normalt utilfredsstillende.

Tumormarkører er for nylig blevet tilgængelige, som har en bedre følsomhed end traditionel urocytologi, men lavere specificitet. Derfor kan de forbedre sandsynligheden for at opdage sygdommen i et tidligt stadium.

Den endelige diagnose stilles ved resektion af tumoren som led i en histologisk undersøgelse. Efter diagnosen er det indiceret at søge efter metastaser. Blærecarcinomer spredes gennem blodbanen oftest til lungerne, leveren og skelettet. CT-scanning af bækkenet, forstørret for lymfeknuder, samt ultralydsscanning af leveren og røntgenundersøgelse af brystet for lunge- og knoglemetastaser anbefales.

Fysisk undersøgelseRediger

Fysisk undersøgelse, herunder digital rektalundersøgelse og bimanuel bækkenpalpation, anbefales, når der er konstateret hæmaturi. Imidlertid har 85 % af patienterne med blærekræft i begyndelsen en overfladisk, ikke-palpabel tumor. Ikke desto mindre spiller fysisk undersøgelse og anamnese, herunder kontrol for tegn på sygdom, såsom masser eller andet, der ser unormalt ud, og patientens sygehistorie om tidligere sygdomme og behandlinger, en vigtig rolle ved diagnosticering af blærekræft og ved udelukkelse af andre ledsagende patologier.

Billeddannende undersøgelserRediger

Intravenøs urografiRediger

Store tumorer kan ses som fyldningsfejl i blæren eller som en asymmetri i udvidelsen af blærevæggene under fyldning i invasive tumorer. Intravenøs urografi udføres også for at påvise fyldningsdefekter i kalke, nyrebækken og urinledere samt hydronefrose, som kan indikere tilstedeværelsen af urothelkræft eller invasion af blæremusklen i urinledermunden. Der sættes spørgsmålstegn ved behovet for rutinemæssig intravenøs urografi som en indledende diagnostisk metode på grund af den lave forekomst af signifikante fund med denne teknik.

UltralydsundersøgelseRediger

Ultralydsundersøgelse anvendes i stigende grad som en indledende billeddannelsestestest af urinvejene, ikke kun fordi den undgår brug af intravenøse kontrastmidler, som nogle patienter kan være allergiske over for, men også fordi transducere bliver mere følsomme og giver bedre billeddannelse af de øvre urinveje og blæren. Abdominal ultralyd gør det muligt at skelne mellem nyremasser, hydronefrose og at visualisere intraluminale fyldningsdefekter i blæren. Kombineret med almindelig abdominal radiografi kan ultralyd være mere præcis til at klarlægge årsagen til hæmaturi end intravenøs urografi og viser sig at være bedre egnet til at påvise blæretumorer.

Computeraksial tomografiRediger

Computeraksial tomografi CT er en del af vurderingen af invasive blæretumorer og vurderingen af lymfeknudemetastaser i bækken og abdominal lymfeknuder. Det er nyttigt til at forudsige sygdommens lokale omfang ved at visualisere perivesikalt væv, som kan være unormalt på grund af inflammatoriske processer forårsaget af tidligere transurethrale resektioner og kan føre til et fremskredent stadium. CT giver mulighed for at vurdere lymfeknudeforstørrelse, men giver ikke oplysninger om sygdommens mikroskopiske udseende. Derfor er følsomheden ved påvisning af lymfeknudemetastaser lav. På dette grundlag er CT’s største nytteværdi begrænset til påvisning af adenomegali og mulige levermetastaser.

KnoglescanningRediger

Den kliniske betydning af at udføre en rutinemæssig knoglescanning forud for radikal cystektomi ved infiltrerende blæretumorer er tvivlsom, undtagen i tilfælde af forhøjet alkalisk fosfatase niveau eller hos patienter, der præsenterer sig med knoglesmerter.

UrinprøverRediger

Der bør udtages en urinkultur og et urinsediment for at udelukke anden patologi som f.eks. urinvejsinfektion. Visualisering af maligne celler i urinen er meget nyttig ved tilstedeværelse af et højgrads malignt carcinoma in situ. Prøver til cytologi bør udtages, når patienten er godt hydreret for at optimere synliggørelsen af kræftceller. Urinprøver til cytologi bør ikke udtages fra den første urin om morgenen. Selv hvis billeddannende undersøgelser af de øvre urinveje eller blære er negative, kan positive urincytologiske resultater indikere en kræftkilde et hvilket som helst sted i urinvejene, i nyrekalakkerne, langs urinlederne, i blæren og i urinrøret.

Desuden udelukker en negativ urincytologi ikke nødvendigvis tilstedeværelsen af lavgrads blærekræft. Den cytologiske tolkning kan være problematisk på grund af lav celleansamling, atypi, degenerative forandringer og terapeutiske ændringer, som bidrager til at øge vanskelighederne. Disse argumenter tilskynder til at undersøge mere pålidelige urinprøver til påvisning af urothelialcancer.

Nye prøver skal erstatte cytologiRediger

Der er udført mange undersøgelser for at evaluere urinmarkører. Blæreantigen-test, NMP22 (Nuclear Matrix Protein), fibrinnedbrydningsprodukter og andre er kommercielt tilgængelige. Mange af disse test har en højere følsomhed med hensyn til at opdage blærekræft, men specificiteten er meget lavere. Falsk positive resultater kan derfor føre til unødvendige billeddiagnostiske undersøgelser eller biopsier af blæren. Det er derfor uklart, om disse test giver yderligere oplysninger, som kan bruges til at træffe nyttige behandlings- og prognostiske beslutninger om overfladiske blæretumorer, når der ikke foreligger data fra prospektive multicenterundersøgelser. Ved at kombinere disse nye markører kan man optimere deres ydeevne ved at udnytte fordelene ved den ene test til at udligne ulemperne ved den anden. Indtil der foreligger afgørende data om fordelene ved de nye markører, eller der findes bedre markører, vil urincytologi fortsat være den primære test for blærekræft.

Cystoskopi og transurethral resektion (TUR)Rediger

Diagnosen af blærekræft afhænger i sidste ende af en cystoskopisk undersøgelse af blæren og patologisk vurdering af de resecerede læsioner. Cystoskopi giver oplysninger om størrelsen, placeringen og udseendet af tumoren i blæren. Disse cystoskopiske observationer bør ud over at blive beskrevet skriftligt også tegnes på et skematisk skema eller gemmes i foto- eller videoformat. Cystoskopi kan i første omgang udføres uden bedøvelse ved vurdering af en patient med blærekræft. Hvis en blærekræft er blevet opdaget tidligt ved billeddannelsesprøver, eller hvis en urincytologi tidligere har været positiv, kan cystoskopisk diagnose udelades, og patienten kan planlægges til cystoskopi og biopsi eller tumorresektion under bedøvelse. En del af vævet eller hele det pågældende område fjernes og sendes til laboratoriet til analyse. Når patienten er bedøvet, bør der foretages en bimanuel undersøgelse, først for at vurdere tilstedeværelsen af en palpabel masse i blæren og, hvis den er til stede, for at vurdere dens fasthæftning til bækkenvæggen. Den bimanuelle undersøgelse kan udføres før eller efter transurethral resektion.

Hvis der er en palpabel masse efter resektion, tyder det på, at der er tale om en ekstravesikal tumor. Det kan være af særlig interesse i forbindelse med opfølgningen af resultatet af bestråling ved præcistektomi. TUR for blærekræft skal udføres med maksimal bevarelse af strukturen og tumorens forhold til blærevæggenes lag. Man har altid i første omgang brugt det omfang, hvori tumoren invaderer de forskellige lag af blærevæggen, til at stadieinddele blærekræft og bestemme prognosen. Med henblik på patologisk vurdering bør de mere overfladiske dele af tumoren reseceres separat fra de dybere dele. Elektrisk kauterisation bør anvendes så lidt som muligt for at bevare patologiske detaljer og undgå kauterieartefakter. Der bør udtages biopsiprøver fra tumoren og fra mistænkelige områder fra hele sygdommens udbredelse. Der bør udføres både kolde stansebiopsier for at bevare den histologiske arkitektur og biopsier fra TUR for at bestemme sygdommens omfang. Tilfældige biopsier af normal slimhinde er indiceret i tilfælde af positiv cytologi, selv hvis der ikke er nogen tumor eller nogen ikke-papillær tumor. Tilfældige biopsier hos patienter med solitære papillærlæsioner er kontraindiceret, fordi de ikke giver yderligere oplysninger, og fordi de kan være farlige, da slimhindelæsioner kan føre til implantation af tumorceller. TUR-biopsier af prostataurethraetret er indiceret ved mistanke om carcinoma in situ i blæren på grund af den høje frekvens af involvering af prostataurethraet.

Minimal testresumé for mistanke om blærekræftRediger

1. Fysisk undersøgelse, herunder digital rektalundersøgelse og bækkenpalpation.
2. Ultralyd af nyre og blære eller intravenøs urografi.
3. Cystoskopi med beskrivelse af tumorens størrelse, placering og udseende.
4. Urinalyse.
5. Transurethral resektion med: biopsier af de forskellige vævslag, tilfældige biopsier i tilfælde af positiv cytologi eller ikke-papillær tumor og biopsi af prostataurethra ved mistanke om Tis.

I tilfælde af blærekræft, der infiltrerer muskulaturlaget, og hvor radikal behandling er indiceret, skal følgende udføres:

1. Røntgen af brystkassen.
2. Intravenøs urografi eller CT-scanning af abdominopelviskirtlen.
3. Leverultralyd.
4. Knoglescanning ved tilstedeværelse af symptomer eller forhøjet alkalisk fosfatase.

Knoglescanning ved tilstedeværelse af symptomer eller forhøjet alkalisk fosfatase.