Abstract
Billedteknologi med dens fremskridt inden for urologi er en velsignelse for de patienter, der har brug for minimalt invasive metoder til behandling af forskellige nyresygdomme. Disse tilgange kræver et præcist kendskab til den normale og afvigende anatomi af vaskulære strukturer ved nyrens hilum med hensyn til deres mønster for placering og opdeling. I denne artikel beskrives en bilateral anomal placering af strukturerne ved nyrens hilum samt deres særlige forgreningsmønster, som er af klinisk og kirurgisk relevans. Der blev observeret flere forgreninger af nyrekarrene i begge nyrer, hvilket resulterede i en overbelastning af hilum. Den højre nyrearterie delte sig umiddelbart efter sit udspring i to grene. Den øverste gren repræsenterede en aberrant arterie, mens den nederste gren gav 5 opdelinger. Den venstre nyrearterie delte sig også i to grene langt før hilum som forreste og bageste delinger. Den forreste gren havde et bueformet forløb og gav 6 grene. Den bageste gren gav 3 endestykker, før den gik ind i nyresubstansen. Ud over de anomale hilusstrukturer var den normale arkitektur af begge nyrer ændret, og hilum i venstre nyre fandtes på dens forreste overflade.
1. Indledning
Nyrerne er et par udskillelsesorganer, der ligger et på hver side af rygsøjlen retroperitonealt. De er bønneformede og har en tyk og afrundet overpol og en tynd og spids underpol. Nyrens hilum er en dyb lodret slids i dens mediale grænse, som ligger ca. 5 cm fra midterlinjen over for L1-hvirvels nederste grænse. Den kommunikerer med sinus renalis inde i nyren . Ifølge den konventionelle beskrivelse i standardlærebøgerne om anatomi er nyrevenen normalt den forreste del af hilum, med nyrearterien bagved, og nyrebækkenet ligger længere bagud. Der er blevet offentliggjort forskellige tilfælde, som rapporterer om mulige variationer i arrangementet af strukturer ved hilum. Der er dog endnu ikke rapporteret om bilaterale anomale variationer af nyrekarrene sammen med en unormal form af hilum.
Kendskab til anatomien af nyrens ureteropelvinske krydsning er afgørende for forståelsen af urinvejssygdomme og forskellige nefronbesparende kirurgiske indgreb. Nærværende undersøgelse beskriver den bilaterale anomale placering af strukturerne ved nyrens hilum, hvilket er af klinisk og kirurgisk relevans.
2. Caserapport
Ved dissektion af et ca. 60-årigt mandligt kadaver observerede vi anomale positioner og forgreningsmønstre af nyrekarrene, hvilket forårsagede et overbelastet nyrehjelum. Variationen var bilateral (figur 1). Hilusregionen blev dissekeret omhyggeligt, og strukturerne og deres relationer blev klart defineret. Den normale arkitektur af den bønneformede nyre var fuldstændig forvrænget bilateralt. Dannelsen af nyrebækkenet var normal på begge nyrer, men variationen er som rapporteret nedenfor.
Anomalt vaskulært forgreningsmønster og deres forløb i hila af bilateral nyre. IVC: inferior vena cava, AA: abdominal aorta, RU: højre ureter, RTV: højre testikelkar, LTV: venstre testikelkar, RRV: højre nyreåre, LRV: venstre nyreåre og LSRV: venstre supra nyreåre.
2.1. På højre side
Renalarterien (RA) med sit normale udspring og forløb fra abdominal aorta delte sig straks i 2 grene (Figur 2). Den overlegne gren gennemborede den øverste pol af nyren uden at passere hilum. Den repræsenterede den afvigende arterie (AA). Den gav en tynd gren, der gik ned til hilum. Den nederste gren løb fremad til hilum og gav seks delinger lige før den gik ind i nyrens substans. De fire øverste grene nåede frem til hilum og passerede foran nyrens vene, mens de to nederste grene passerede bagved denne vene. De 2 biflodder af nyrevenen (RV) forenede sig efter at være kommet ud af hilum til en enkelt stamme som højre nyrevene uden for hilum, og den løb ud i den nedre vena cava.
Højre nyre: viser overbelastet hilum som følge af flere forgreninger af nyrearterien (RA). AA: aberrant arterie, RV: nyrevenen, IVC: inferior vena cava og U: ureter.
2.2. På venstre side
Hilum var bredt og placeret på den forreste overflade i stedet for sin normale anatomiske placering i den mediale grænse (figur 3).
Venstre nyre: viser overbelastet hilum og forvrænget form af nyren. RA: nyrearterie, RV: nyrevene, IVC: vena cava inferior, U: ureter og LTV: venstre testikelvene.
Venstre nyrearterie udsprang fra abdominal aorta og forgrenede sig i to dele, inden den trådte ind i hilum. Den forreste deling udviste et buet forløb overfladisk i forhold til nyrevenernes biflodder og gav 6 grene. De to øverste grene af den repræsenterede de afvigende arterier og gik ind i den øverste pol af nyren. En af de afvigende arterier dannede den højre inferior arteria suprarenalis, inden den gennemborede nyrens substans. Den bageste deling løb bag nyrebækkenet og den bageste deling af nyrevenen og gav tre grene. Så i alt 8 grene gennemborede nyrens hilum og 2 grene gennemborede den øverste pol af nyren.
Anterior og posterior tributaries of renal vein after emerging separately from hilum of the left kidney united to form a single trunk that drained into inferior vena cava. Før foreningen forenede den bageste del sig med den forreste del på en snoet måde. Den forreste deling modtog venstre testikelvenen (LTV). Den venstre suprarenale vene (LSRV) drænede ind i stammen af den venstre nyrevene. Så arrangementet af strukturerne i venstre nyres hilum fra forreste til bageste aspekt var anterior division af nyrevenen-anterior division af nyrearterien-renal pelvis-posterior division af nyrevenen-posterior division af nyrearterien (A-V-P-V-A).
Den skematiske fremstilling af det bilaterale nyrehårmønster med forvrængede former af nyrerne er vist i figur 4.
3. Diskussion
Og selv om unormale former, positioner og vaskulære variationer af nyrerne er blevet rapporteret tidligere, er der så vidt vides ingen rapporter om bilaterale anomale variationer af nyrekarrene som præsenteret i denne artikel. De variationer, der er rapporteret her, er ejendommelige og unikke. Variationer i nyrekarrenes forgreningsmønster kan sandsynligvis være årsag til ændringen i nyrens form fra den normale bønneform til den retortflaskeform, som ses her. Morishima et al. rapporterede om en diamantformet venstre nyre, der lå lavere end normalt, og hvis hilum var vidt åbent og vendte mod anterior . Der er også rapporteret om en diskoid formet ektopisk nyre, der er placeret foran højre fælles iliacalarterie . Denne nyre havde også tilknyttede vaskulære variationer i nyrekarrene.
Afvigelserne i nyrearterierne skyldes hovedsagelig de forskellige udviklingspositioner af nyren . Utilstrækkelig degeneration af de mesonefriske arterier fører til tilstedeværelsen af mere end én nyrearterie. Variationer i nyrearterierne kan inddeles i to typer: “tidlig forgrening” og “ekstra nyrearterier”. Ved tidlig forgrening er hovedrenalarterien mere proximalt i forhold til hilum. Ekstranyrale arterier inddeles i hilære (accessoriske) og polære (afvigende) arterier. Hilare arterier trænger ind i nyren gennem hilum sammen med hovednyrearterien; polære arterier trænger direkte ind i nyren gennem kapslen fra ydersiden af hilum . De aberrante arterier repræsenterer de føtale arterier. Det er almindeligt, at en af de føtale arterier er vedvarende (30 % af individerne), som normalt udgår fra aorta til nyrens nederste pol . Men i det foreliggende tilfælde kommer den hverken fra aorta eller gennemtrænger den den nedre pol . I det foreliggende tilfælde delte nyrearterierne på begge sider sig i underafdelinger, hvoraf nogle igen delte sig i mindre grene, inden de trængte ind i hilum, og delingen af arterien på venstre side havde et usædvanligt buet forløb. De forreste og bageste afdelinger af nyrevenen, der var kommet separat ud af nyrens hilum, forenede sig også til en enkelt stamme på begge sider.
Studie udført af Kaneko et al. præsenterede 25 % af de multiple nyrearterier, som omfattede de polære nyrearterier . I litteraturen blev der af Baptista-Silva et al. fundet en betydelig prævalens af anatomiske variationer på venstre nyreåre (ca. 92 %), og tilstedeværelsen af flere højre nyreåreåre (mere end 2 kar) blev fundet i ca. 8 % til 9,7 % af tilfældene. På den anden side påpegede Bergman et al., at nyrevenerne viser mindre variation end nyrearterierne, og at flere nyrevener er sjældne på venstre side (1 %) og almindelige på højre side (28 %) . Senecail et al. beskrev, at anomalier i nyrevenen kan udgøre reelle fælder i fortolkningen af abdominal billeddannelse, især ved CT-scanning eller MRT, hvor de ikke altid genkendes . Den unormale billeddannelse kan være kilde til tekniske vanskeligheder i forbindelse med diagnostisk eller terapeutisk angiografi . Ifølge Bayramoglu et al. er variationer i antallet af nyrearteriefordelinger i hilaregionen generelt forbundet med nyremisdannelser hos embryoet .
Rouvière et al. observerede 29%-65% forekomster med unormalt forløb af nyrekarrene, der krydser nyrebækkenet, årsag til ureteropelvin obstruktion . Obstruktion, forsnævringer og stenose kan skyldes enhver form for ekstern kompression. Den mest pålidelige årsag til ekstern obstruktion af et nyrekar kan tilskrives en ufuldstændig rotation af nyren . Nyrens rotationsdefekt er således vidne til en unormal placering af strukturer i hilum . Ved et kirurgisk indgreb, som kræver hilusdissektion, er det nødvendigt at afklemme karrene og nyrebækkenet separat, hvilket foretrækkes frem for en bloc-massehæftning af nyrehjelmen. En vanskelig hilær dissektion kan medføre, at en laparoskopisk operation konverteres til en åben operation . Anatomisk viden om fordelingen af strukturer i nyrehullet er vigtig for forskellige urologiske kirurgiske indgreb. Således udgør de variationer, der er beskrevet i den aktuelle observation, et unikt mønster af medfødte nyrekarvarianter, der har kirurgisk og radiologisk betydning.
Anerkendelser
Forfatterne vil gerne takke Sheetal Mohan, lektor, MMMC, og Ganesh Prasad, KMC, for deres kunstneriske arbejde.