Bilaterale ekstrarenale kalotter, nyrebækken og tilknyttede variationer af nyrekar – en sjælden variation af det nyreopsamlende system

Suresh Rao1*,Ovchinnikov Nikolai1,Jagessar Avinash1 ogRamesh Rao Tantradi2

1Department of Preclinical Sciences, Faculty of Medical Sciences, University of te West Indies, St. Augustine, Trinidad og Tobago, Vestindien

2KMCIC, Manipal University, Manipal, Karnataka, Indien

*Korresponderende forfatter: Dr. Suresh Rao
Hoved, Anatomy UnitAssociate Dean Students AffairsDepartment of Preclinical Sciences, Faculty of Medical SciencesUWI, St. AugustineTrinidad og Tobago
Tel: +1 (868) 7491104
E-mail: +1 (868) 7491104
E-mail:

E-mail: E-mail:

Dato af modtagelse: Februar 3rd February 2012

Date of Accepted: 10. juni 2012

Publiceret online: oktober 26th, 2012

© Int J Anat Var (IJAV). 2012; 5: 62-64.

Abstract

Forekomsten af ekstrarenale calyces er en sjælden anomali, som kan udvikles på grund af en ulighed, der skyldes en langsom udvikling af det metanefriske væv eller en relativt hurtig udvikling af ureterknoppen. Bilaterale extrarenale calyces, som er karakteriseret ved calyces og nyrebækken, der ligger uden for nyreparenkymet, forbundet med variationer i nyrekarrene, er en af de sjældne anomalier i det opsamlende system. Patienter med sådanne variationer kan i nogle tilfælde være asymptomatiske; i andre tilfælde kan de udvikle hydronefrose. Under en rutinemæssig dissektion fandt vi et sjældent tilfælde af bilaterale extrarenale calyces og nyrebækken med flere variationer i nyrekarsystemet.

Nøgleord

ekstrarenale calyces, nyrebækken, variation

Introduktion

Bilaterale ekstrarenale calyces, som er karakteriseret ved calyces og nyrebækken, der ligger uden for nyreparenkymet, forbundet med variationer i nyrekarrene, er en af de sjældne anomalier i det opsamlende system. Denne variant kan være associeret med andre variationer af det urogenitale system, som f.eks. bifid nyre, ektopisk nyre, hestesko-nyre og nyrelyddysplasi. Dette kan være forårsaget af embryologiske faktorer. Patienter med sådanne variationer kan i nogle tilfælde være asymptomatiske; i andre tilfælde kan de udvikle hydronefrose. Kendskab til detaljer og topografisk anatomi af forskellige variationer af det urogenitale system kan være en nyttig vejledning for både radiologer og karkirurger. Det kan bidrage til at forebygge diagnostiske fejl, påvirke kirurgiske og interventionelle procedurer og undgå kirurgiske komplikationer. Vi præsenterer et tilfælde af bilaterale extrarenale calyces og nyrebækken med flere variationer i nyrekarrene, som var til stede i en 55-årig afrikansk mandlig kadaver.

Case Report

Med konventionelle dissektionsteknikker blev det bageste bugvægsindhold dissekeret i en 55-årig, velbygget, balsameret afrikansk mandlig kadaver, med henblik på forberedelse af anatomiske prøver til undervisning og museum. Der var ingen oplysninger om dette kadaver, og der var ingen tegn på andre sygdomme, patologiske tilstande, traumer, operationer eller sårar i maveregionen. Der blev foretaget en laparotomi ved hjælp af et midline anterior abdominal incision. Huden på den forreste bugvæg, den overfladiske fascie og de forreste bugvægsmuskler blev fjernet systematisk på begge sider. Indholdet af bughulen blev også fjernet, hvorved der blev fri adgang til nyrerne. Der blev lagt særlig vægt på forløbet af ekstrarenal calyx, nyrebækkenet, nyrekarrene og testikelvenerne. Efter den fine dissektion blev den bageste abdomino-bækkenvæg fotograferet.

Dette 55-årige, velbyggede, afrikanske mandlige kadaver fra Afrika viste en udtalt bilateral variation af extrarenal calyx, nyrebækken og variation i forgreningsmønsteret af nyrekarrene. Duplikerede eksterne calyces på højre side målte ca. 4,5 cm og på venstre side var den 4,0 cm uden for nyreparenkymet. Disse to ekstrarenale calyces blev forenet for at danne nyrebækkenet og viste senere et normalt ureterforløb på begge sider. Det mest interessante fund på højre side var tilstedeværelsen af overlegne og inferiore nyrevener. På venstre side var der kun én nyreåre. Der var to separate testikelvener, der drænede separat til den venstre nyreåre. På højre side var der kun én testikelåre, og den drænede ud i den nedre nyreåre. Nyrearterien på højre side viste fem segmentale forgreninger, inden den trådte ind i nyreparenkymet.

Diskussion

Variationerne i det nyreopsamlende system repræsenterer en kompleks og ofte forvirrende undergruppe af urologiske variationer. De manifesterer sig på mange måder og gør ofte den præoperative diagnose vanskelig. Ekstrarenale calyces er en af de sjældne varianter af det kollektive system, som kan være associeret med andre variationer af det urogenitale system. Det urogenitale system er af en eller anden grund mere tilbøjeligt end noget andet til at have fødselsdefekter. Deres anomalier forekommer i mange varianter og manifestationer. Ca. 30 % af de børn, der fødes med medfødte anomalier, har tendens til at have urogenitale abnormiteter.

Der er betydelig variation i antallet af nyrekalier og nyrebækkenets form, men der er også en markant variation i bækkenets placering. Således kan et bækken ligge næsten helt inden for sinus, et intrarenalt bækken, eller dets hoveddel kan være en udvidet sæk og ligge uden for den egentlige nyre, et ekstrarenalt bækken .

Variationer i de store kalicier og bækken er mere markante. De store kalicer kan gå nedad et stykke ud over hilum og ende med at slutte sig sammen og danne urinlederen uden at undergå nogen tydelig udvidelse. I sådanne tilfælde er bækkenet fraværende; hvis kalicerne udvider sig, kan et eller to bækken være til stede .

Nyrevenerne udviser mindre variation end nyrearterierne. En undersøgelse viste, at multiple nyrevener er sjældne på venstre side og almindelige på højre side. Det venøse afløb fra hver nyre sker normalt gennem én nyrevene, som afleder blodet fra nyren til den nedre vena cava inferior. Den venstre nyreåre modtager også den venstre suprarenale og venstre testikelåre ud over det, der kommer fra den venstre nyre. Den højre nyreåre dræner derimod kun den højre nyre. Begge testikelvener blev fundet drænet ud i en venstre nyreåre. Gonadalvenen kan være repræsenteret af flere kar eller kan danne et plexus .

Horshønenyre med extrarenale calyces blev observeret hos et kvindelig kadaver. To nyrearterier af lille kaliber forsynede det øverste segment af organet på begge sider. En enkelt accessorisk arterie udgik fra højre side af aorta og forgrenede sig for at forsyne højre og venstre midterste segment samt den veludviklede forbindelsesbro. Hele den store og nogle få mindre calyces var ekstrarenale på begge sider. Tilstanden kunne skyldes en ulighed som følge af en langsom udvikling af det metanefriske væv eller en forholdsvis hurtig udvikling af urinlederknoppen .

Accessoriske nyrearterier er almindelige hos 40 % af individerne, og de udspringer normalt fra aorta over eller under hovednyrearterien. Variationen i antallet af arterier skyldes persistens af laterale splanchniske arterier eller på grund af persistens af blodforsyning fra et lavere niveau end normalt. Alle accessoriske nyrearterier nåede i det foreliggende tilfælde frem til nyren forud for den nedre vena cava inferior. Dette skyldes de udviklingsmæssige årsager til den nedre vena cava inferior. Den højre post-cardinal vene bidrog hovedsagelig til at danne det postrenale segment af den nedre vena cava inferior. Accessoriske nyrevener var de persisterende mesoneforiske vener, der drænede ud i den højre subcardinale vene. Det er ikke meget ualmindeligt at finde accessoriske nyrearterier (eller arterier) eller dobbelt ureter, og der er rapporteret om en række sådanne tilfælde. Flere variationer hos en enkelt person er dog meget sjældne, men hos et af de mandlige kadavere havde nyren en række variationer. Det blev konstateret, at den højre nyre havde fire (accessoriske) nyrearterier og tre nyrevener. Hilum strækkede sig til den forreste overflade og havde dobbelt ureter. Ved pyelostomi bør snittet til nyrebækkenet foretages fra den bageste side for at undgå de mange forgreninger af nyrearterierne. Tilstedeværelsen af accessoriske nyrearterier kan enten være en direkte årsag eller en forværrende faktor i forbindelse med hydronefrose. Dobbelt ureter er mere udsat for infektioner, kalk eller hydronefrose. Placering af ureter eller uretre er vigtig i tilfælde af hysterektomi.

I 1925 blev tilstedeværelsen af extrarenale calycerer beskrevet første gang, og indtil videre er der kun rapporteret i alt tyve tilfælde. Den nøjagtige årsag til extrarenal calyces er ikke kendt. Men tilstanden kan skyldes en ulighed som følge af en langsom udvikling af det metanefriske væv eller en forholdsvis hurtig udvikling af ureterknoppen. Hvis ureterknoppen har en hurtig eller tidlig udvikling, kan calycesystemet meget vel udvikle sig før dets sammensmeltning med den nefrogene masse. Omvendt kan en forsinkelse i væksten af den nefrogene masse forsinke dens tilknytning til det samlende system, hvilket muliggør extrarenal udvikling af den første eller anden orden af det samlende system. Hestesko-nyre med ekstrarenale calyces observeret hos et kvindelig kadaver. Forbindelse mellem ekstrarenale calyces og hestesko-nyre synes ikke at være dokumenteret i den tilgængelige litteratur .

Ved undersøgelse fandt Taha et al. 3 større calyces (ekstrarenale calyces), som var usædvanligt lange. De var alle grupperet i en enkelt kappe og blev i første omgang forvekslet med den proximale ureter. På trods af den sjældne forekomst af extrarenale calyces er det vigtigt at være opmærksom på denne tilstand, når man opererer en nyre med forvrænget calycealudseende i præoperative billedundersøgelser. Dette ville sikre mod utilsigtet skade på kalicererne, når der opereres på en velfungerende nyre. Abnormiteter i de nedre urinveje som ureteroceles, ektopiske urinledere eller vesico-ureteral refluks er almindelige hos børn med nyreledsdysplasi. Nyre med ekstrarenale calyces er normalt forbundet med andre manifestationer som bifid nyre, renal ektopi, hestesko-nyre og renal dysplasi .

Afvigelser i den embryonale udvikling af blodkarrene fra de mest almindelige mønstre er hyppigt forekommende og bredt anerkendt.

1. Anson BJ. Morris’ Human Anatomy. 12th Ed., New York, Mc Graw-Hill Book Company. 1966; 1464.
2. Bergman RA, Thomson SA, Afifi AK, Afifi AK, Saadeh FA. Compendium of Human Anatomic Variation (Kompendium af menneskelig anatomisk variation). Baltimore, Urban & Schwarzenberg. 1988; 81-92, 171-172.
3. Mohanty C, Ray B, Samaratunga U, Singh G. Horseshoe kidney with extrarenal calyces – a case report. J Anat Soc India. 2002; 51: 57-58.
4. Madhyastha S, Suresh R, Rao R. Multiple variationer af nyrekar og urinleder. Indian J Urol. 2001; 17: 164-165.
5. Nataraju G, Nandeesh BN, Gayathri MN. Eksterne calyces: En sjælden anomali i det nyreopsamlende system. Indian J Pathol Microbiol. 2009; 52: 368-369.
6. Taha SA, Hashish MH, Eldarawany HM, Barakat AE, Al-Zahrani AA. Nyre dysplasi med ekstrarenale calyces. Saudi Med J. 2006; 27: 392-394.