Archives of Sports Medicine

Tibial Spine Avulsion Fractures in Adult: Diagnostic and Therapeutic Actuality

Tibial spine fractures er sjældne læsioner, som normalt forekommer hos unge, men sjældent hos voksne fører det til diskontinuitet af det forreste korsbånd. Det har været genstand for adskillige publikationer om dets anatomopatologiske præsentation og behandling. Meyers og Mac Keever-klassifikationen, modificeret af Zaricznyj, er den mest anvendte og gør det muligt at inddele læsionerne i 4 typer. Behandlingen af forskudte frakturer kræver kirurgisk reduktion og fiksering for at opnå tilstrækkelig spænding i det forreste korsbånd og for at mindske risikoen for slaphed, for bedre at kontrollere det forreste korsbånds integritet og for at sikre en god stabilitet i knæet og mindske risikoen for slaphed, Der er beskrevet adskillige fikseringsteknikker, der spænder fra racking og skrueføring til osteosutur, i dag kan den kirurgiske reduktion udføres under artroskopi med de samme grundlæggende principper for osteosyntese som artrotomi, men med flere fordele og innovative og attraktive teknikker.

Nøgleord

Tibialrygge, ACL, Osteosuture, Artroskopi

Indledning

Avulsionsbruddet af tibialryggen er klassisk set almindeligt hos unge, men er mere og mere almindeligt hos voksne og er angiveligt en sportsulykke (fodbold eller skiløb) eller en trafikulykke . Den radiologiske klassifikation af Meyers og Mac Keever er modificeret af en licens til reparation af læsionerne i 4 typer. Hvis type I og II er forbundet med ortopædisk behandling, er andre typer kirurgisk åben reduktion eller arthroskopisk reduktion med solid osteosyntese .

Den vigtigste komplikation ved disse frakturer er en manglende konsolidering eller nonunion og knæinstabilitet . Formålet med denne undersøgelse er at gennemgå de forskellige fiksationsteknikker af denne fraktur og sammenligne deres resultater.

Klinisk og radiologisk vurdering

Den kliniske præsentation af dette traume er et smertefuldt knæ med funktionel impotens, der kan være delvis eller total. Standard billeddannelse omfatter røntgenbilleder af det traumatiserede for- og profilknæ, og det er især de laterale røntgenbilleder, der er særligt nyttige til vurdering af graden af forskydning og typen af fraktur (Figur 1).

Computertomografi (CT) er interessant for bedre at vurdere frakturen og graden af kommunikation. MRI er derimod nyttig til at beskrive ledsagende ikke-knoglelæsioner såsom menisk-, brusk- eller ligamentlæsioner .

Klassifikation

Den mest almindeligt anvendte radiografiske klassifikation er Meyers og Mc Keever’s og omfatter tre typer afhængigt af knoglefragmentets forskydning . Den blev modificeret af Zaricznyj, der beskrev en fjerde type, når avulsionen er komminutiv . Zifko B og Gaudernak T tilføjede undertyper til Meyers-klassifikationen i forhold til fragmentstørrelse (figur 2): Trin A for små fragmenter og trin B for store fragmenter. Der er således beskrevet fire typer, som er underopdelt i undertyper A eller B afhængigt af fragmentets forskydning:

-Type I svarer til en fraktur uden forskydning.

-Type II resulterer i en anterior oprejsning af rygsøjlen i “duckbill” med kontinuitet af det posteriore massiv.

-Type III er karakteriseret ved en fuldstændig opløftning af fragmentet med en løsning af kontinuiteten og undertiden en rotation af dette.

-Type IV svarer til et komminutivt fragment.

Behandling

Behandlingen af avulsionsfrakturer af skinnebensryggen hos voksne er ikke konsensusbaseret: Type I behandles med gips immobilisering i en periode på 4 til 6 uger, type II behandling er stadig kontroversiel, mens type III og IV behandles kirurgisk med anatomisk reduktion og solid osteosyntese for at give ligament cross en passende spænding (Figur 3).

Principperne for den kirurgiske behandling er en anatomisk uddannelse af det forskudte fragment og en god spænding af ACL, en stiv og stabil fiksering, der muliggør en hurtig rehabilitering, en fuldstændig udvidelse af knæet ved at fjerne konflikten på grund af de forskudte fragmenter og endelig undgå brusk- eller menisklæsioner og dermed begrænse nedbrydningen af leddet.

Behandlingen kan udføres ved åben reduktion intern fiksation (ORIF) gennem en parapellar artrotomi eller mere og mere moderne ved artroskopi, der har den fordel at kunne behandle skinnebensbrud, menisk- og ligamentlæsioner uden at være aggressiv og tillade en hurtig genopretning.

Efter den kirurgiske behandling beskyttes lemmerne med en knægipsbandage i 6 uger. Ved ortopædisk behandling påbegyndes genoptræning generelt efter 6 til 8 ugers immobilisering, men efter kirurgisk behandling påbegyndes den tidligt efter 4 uger .

Diskussion

Avulsionsfrakturer i tibialryggen er sjældne læsioner hos voksne, men mest almindelige hos unge på grund af den relative svaghed af den delvist forbenede tibiale eminens sammenlignet med solide fibre i det forreste korsbånd. De skyldes direkte eller indirekte traumer som følge af en decelerationsmekanisme efter en sportsulykke (fodbold eller skiløb) eller en ulykke på offentlig vej.

Poncet var den første til at beskrive disse typer frakturer i 1895, og det var først i 1959, at Meyers og McKeever opstillede en radiologisk klassifikation af disse læsioner.

Type 1 og forskudte typer 2 behandles ortopædisk, mens forskudte typer 2 og typer 3 og 4 behandles kirurgisk, der er flere teknikker til reintegrering af tibialryggen beskrevet i litteraturen, Zaricznyj beskrev fiksering ved racking i 1977, derefter beskrev Caspari og samarbejdspartnere skrueføring under arthroskopisk kontrol i 1980, Bonin, et al. beskrev bunching bent i 2006, og for nylig beskrev Hardy i 2017 en teknik med suturering ved dobbelt rang eller “Speed Bridge” .

Der er foretaget flere sammenlignende biomekaniske undersøgelser mellem de forskellige fiksationsmetoder, hvis resultater er meget kontroversielle. Seon og Park har foretaget en sammenlignende klinisk undersøgelse mellem fiksering ved skrue og fiksering ved sutur, som konkluderede, at det var der ikke er nogen signifikant klinisk forskel med hensyn til klinisk resultat og stabilitet, mens Tsukada, et al. observerede en signifikant forudgående translation i suturbehandlede frakturer sammenlignet med skruefastholdte frakturer, og den biomekaniske undersøgelse af Bong, et al. konkluderede, at osteosuture var signifikant stærkere end skrue, Yudong Gan, et al, gennemførte for sit vedkommende en sammenlignende undersøgelse mellem fire befæstelsesmetoder; snøring med ståltråd, osteosuture med ikke-resorberbar tråd af typen PDS, skrue og endelig guying tensioning (spændbåndstrådfiksering), som viste overlegenheden af teknikken med racking guying under cykeltest efterfulgt af snøring med ståltråd, derefter skrue og endelig osteosuture med PDS-tråd .

Andre sjældne undersøgelser har ikke fundet nogen signifikant forskel på fikseringstypen. Fiksering med skrue er en risiko og risiko for at bryde frakturfragmentet og dilacere ACL-fibrene, på den anden side er det ofte ikke muligt, hvis fragmentet er kommunitiøst, flere fikseringspunkter er da påkrævet ved osteosuture ved teknik bro eller dobbeltrækkende sutur oprindeligt beskrevet til artroskopisk rotatorcuffreparation.

Frakturer af tibialryggen har en fremragende prognose; der kan dog opstå komplikationer, nemlig ledstivhed og permanent tab af fuld ekstension efter længerevarende immobilisering eller prominens af aktuelt materiale med en fiksationsanordning. Hertil kommer, at non-union eller non-union anslås til 1%, og at residual laxitet er almindelig, heldigvis er patienterne klinisk asymptomatiske .

I betragtning af alt ovenstående mener vi, at bortset fra type I, kan man argumentere for kirurgisk behandling af andre typer med henblik på at genoprette god tonus i korsbåndet. Flere kirurgiske teknikker er tilgængelige for kirurger, vi mener, at den bedste er den, vi mestrer.

Konklusion

Frakturavulsion af skinnebensryggen er en sjælden læsion hos voksne; de udgør et problem med hensyn til terapeutisk valg, i betragtning af de mange forskellige fiksationsteknikker. De har generelt en god prognose, hvis behandlingen er hurtig, og hvis repositionen er anatomisk og stabil, efterfulgt af en genoptræning, der er tilpasset, så man kan genoptage alle sportsaktiviteter.

1. Kendall NS, Hsu SYC, Chan KM (1992) Fracture of the tibial spine in adults and children. En gennemgang af 31 tilfælde. J Bone Joint Surg Br 74: 848-852.
2. Oohashi Y (2001) En simpel teknik til arthroskopisk suturfiksering af forskudt fraktur af tibias intercondylære eminens ved hjælp af foldet kirurgisk stål. Arthroscopy 17: 1007-1011.
3. Meyers MH, Mckeever FM (1959) Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am 41-A: 209-220.
4. Zaricznyj B (1977) Avulsionsfraktur af tibial eminence: Behandling ved åben reduktion og pinning. J Bone Joint Surg Am 59: 1111-1114.
5. Davis EM, McLaren MI (2001) Type III tibial spine avulsioner behandlet med arthroskopisk Acutrak skrue genindsættelse. Clin Orthop Relat Res, 205-208.
6. Ahn JH, Yoo JC (2005) Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displace acute and chronic tibial spinefractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 13: 116-121.
7. McLennan JG (1982) The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Br 64: 477-480.
8. Bonin N, Jeunet L, Obert L, et al. (2007) Adult tibial eminence fracture fixation: Arthroskopisk procedure ved hjælp af K-wire foldet fiksering. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15: 857-862.
9. A Hardy, L Casabianca, O Grimaud, et al. (2017) Réinsertion arthroscopique type ” Speed Bridge ” d’une fracture du massif des épines tibiales (complément de la technique par bouton réglable). Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103: 88-91.
10. Seon JK, Park SJ, Lee KB, et al. (2009) A clinical comparison of screw and suture fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures. Am J Sports Med 37: 2334-2339.
11. Tsukada H, Ishibashi Y, Tsuda E, et al. (2005) A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fraure under cyclic loading. Arthroscopy 21: 1197-1201.
12. Bong, M, Romero, A, Kubiak, E, et al. (2005) Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures: A biomechanical comparison. Arthroscopy 21: 1172-1176.
13. Gan Y, Xu D, Ding J, et al. (2012) Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture: Biomekanisk sammenligning af fire fiksationsteknikker. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20: 909-915.
14. Van Loon T, Marti RK (1991) A fracture of the intercondylar eminence of the tibial treated by arthroscopic fixation. Arthroscopy 7: 385-388.