Resultaterne af denne undersøgelse viste, at halsen og sternal notch, de to anatomiske landmærker for CC-dybde hos børn, ikke var tæt på en tredjedel af AP-dybden i den nederste halvdel af brystbenet. I stedet var dybden svarende til en tredjedel af brystkassens AP-diameter hos de fleste forsøgspersoner placeret mellem de to landemærker.
Siden 2005 har ERC anbefalet en CC-dybde på en tredjedel af brystkassens AP-diameter som mål for HLR hos børn2. I 2010 anbefalede AHA også samme mål for CC-dybde for børn1,6. I mellemtiden har flere undersøgelser rapporteret, at den anbefalede CC-dybde ikke opnås i tilstrækkelig grad. Van Tulder et al. observerede, at to tredjedele af professionelle og menige reddere ikke kunne foretage korrekte visuelle skøn af den anbefalede CC-dybde på den horisontale akse7. I en anden undersøgelse lykkedes det ikke for en tredjedel af lægmandsredderne at opnå den anbefalede CC-dybde, selv ikke for dem i gruppen af professionelle sundhedspersoner. I en undersøgelse af pædiatrisk genoplivning blev det også rapporteret, at 74 % af de professionelle reddere ikke nåede op på den CC-dybde, der anbefales i de pædiatriske retningslinjer3. En nyere multicenterundersøgelse viste en lignende dårlig kvalitet af HLR under simuleret hjertestop hos børn8. På baggrund af vores resultater og resultaterne af en tidligere undersøgelse kan anvendelsen af anatomiske landmærker som genoplivningshjælpemidler i forbindelse med pædiatrisk HLR øge sandsynligheden for at nå den ønskede CC-dybde. De anatomiske landmærker, der blev præsenteret i vores undersøgelse, er blevet anvendt i flere kliniske situationer. Vi identificerede sternal notch som et landmærke ved hjælp af central venekateterisation. I HLR-situationer anvendes sternalskåret til at bestemme placeringen for CC. Desuden er vi vant til at bruge halsen som anatomisk landmærke, f.eks. ved kontrol af pulsationer i halspulsåren i halsen, når vi udfører HLR.
Resultaterne af den foreliggende undersøgelse tyder på, at det ikke er rimeligt at bruge de to landmærker uafhængigt af hinanden ved pædiatrisk HLR. Den gennemsnitlige dybde for hvert landmærke afveg fra den gennemsnitlige dybde på en tredjedel AP-dybde i den nederste halvdel af brystbenet. Den gennemsnitlige dybde svarende til midtpunktet af de to pejlemærker var snarere tæt på en tredjedel af AP-dybden i den nederste halvdel af brystbenet. Anvendelse af halsen alene som pejlemærke kan således føre til dybere CC end ved anvendelse af en tredjedel AP-dybde af brystkassen. Omvendt kan det omvendt føre til lavt CC, når sternal notch anvendes separat. I en nyere undersøgelse af landemærker for CC-dybde hos voksne rapporterede Kim et al., at brystbenets notch kan være et landmærke for CC-dybde, og at dets dybde er tæt på en fjerdedel af brystkassens AP-diameter4. I de pædiatriske retningslinjer anbefales imidlertid en tredjedel af AP-dybden, hvilket er større end dybden for voksne. På grund af størrelsesforskellen i fraktionstallet var en tredjedel AP-dybde i vores undersøgelse, som bestod af børn, dybere end sternalnotchdybden.
Thorax hos børn i alderen et til ni år overgår fra et cirkulært tværsnit til en ovoid form, mens brystkassens volumen hurtigt øges i et opadgående mønster5. Stigningshastigheden i brystkassens volumen før femårsalderen er større end herefter. I modsætning til thoraxvæksten øges halsens omkreds gradvist indtil ungdomsårene9. I fig. 2 observerede vi en tendens i de relative placeringer svarende til en tredjedel af den ydre AP-diameter på den nederste halvdel af brystbenet mellem halsen og brystbenets notch afhængigt af brystmålet. På grund af forskellen i halsens og brystets ontogenetiske vækst kan en tredjedel af brystets AP-dybde ligge tæt på halsens dybde for små bryststørrelser og tæt på brystbenets notch for store bryststørrelser.
I den aktuelle undersøgelse varierede positionen svarende til en tredjedel af brystets AP-dybde en smule mellem de to pejlemærker alt efter bryststørrelse, men dens afvigelse fra rummet mellem de to pejlemærker var mindre end 10 %. Sutton et al. rapporterede for nylig, at dyb CC var forbundet med øget overlevelse hos børn over et år10. En for dyb CC kan imidlertid føre til patientskade; det er derfor vigtigt at afbalancere disse faktorer for at opnå det bedste resultat11,12,13. AHA-retningslinjerne fra 2015 indførte en øvre grænse for CC-dybde for voksne, hvor over denne grænse kan resultaterne være negative14,15. I vores undersøgelse var CC-dybderne ud over mellemrummet mellem de to landmærker enten for lavt eller for dybt. Udviklingstendenserne hos børn og resultaterne af denne undersøgelse tyder på, at halsen kan bruges som et landmærke for øvre begrænsninger for at forhindre CC’er, der er dybere end nødvendigt hos børn i alle aldre. Tværtimod vil CC’er, der når under dybden af sternal notch i alle pædiatriske aldersgrupper, resultere i meget lavtliggende CC’er. Med andre ord kan sternalskelettet anvendes som et pejlemærke for nedre begrænsninger. Når man desuden tager i betragtning, at midtpunktet af de to landemærker var tættere på den dybde, der anbefales i de pædiatriske retningslinjer, er det sandsynligt, at begge landemærker kan anvendes som indikatorer for øvre og nedre grænser. I henhold til disse resultater kan mellemrummet mellem de to landmærker være egnet som et anatomisk landmærke for CC-dybde. Det synes rimeligt at anvende en kombination af disse landemærker snarere end kun ét landmærke til at bestemme den passende CC-dybde.
For nylig er audio-visuelle feedback-enheder i realtid blevet anvendt i vid udstrækning i klinisk praksis og til træning16. Selv om antallet af undersøgelser, der viser forbedrede kliniske resultater ved brug af sådanne anordninger, er begrænset, kan feedbackanordninger hjælpe med at opnå de CPR-målinger, der er angivet i retningslinjerne17. Med hensyn til CC-dybde for børn anbefaler de vigtigste retningslinjer, ERC og AHA, en fraktionel CC-dybde1,2,6. For at anvende denne fraktionerede CC-dybde ved pædiatrisk HLR skal brystmålet for hvert enkelt barn bestemmes ved hver enkelt HLR-hændelse, da størrelsen kan være forskellig for hvert enkelt barn. Selv hvis der anvendes feedbackenheder til børn, skal brystets AP-diameter måles for at individualisere CC-måldybden for hvert enkelt barn. I det præhospitale miljø, hvor der ikke findes feedbackapparater eller linealer, skal redningsmanden (især lægmandsreddere) visuelt vurdere en tredjedel af brystkassens AP-diameter. Under alle omstændigheder, hvor der ikke er nogen feedbackanordning til rådighed, kan alternative systemer, der anvender anatomiske landemærker, hjælpe med at opnå den CC-dybde, der anbefales i retningslinjerne. En feedbackanordning kan være let at anvende, når den absolutte værdi af kompressionsdybden anvendes, som f.eks. “4 cm for spædbørn og 5 cm for børn som angivet i AHA-retningslinjerne “1 . Den absolutte værdi af den kompressionsdybde, der anvendes til børn, kan imidlertid være for dyb for yngre børn13,15,18. Derfor kan det iboende fysiologiske landmærke anvendes.
I den foreliggende undersøgelse var den gennemsnitlige forskel i dybden mellem de to landmærker 15,9 mm, hvilket er større end forskellen mellem den øvre og nedre tærskel for CC-dybde for voksne, dvs. 10 mm14,19. Der er dog ikke tilstrækkelig dokumentation til støtte for denne tærskel i retningslinjerne for voksne. Desuden er der mangel på undersøgelser af de øvre grænser for børn18. Grænsen mellem to landmærker kan ikke helt adskilles i den virkelige kliniske praksis, som det blev målt via CT-billedet i denne undersøgelse. I mellemtiden er de anatomiske landemærker, der anvendes til at bestemme håndplaceringen under CC, blevet anvendt i klinisk praksis, men der er foretaget ændringer i flere retningslinjer1,2,20. De anatomiske pejlemærker for håndplacering under CC, der anbefales i de seneste retningslinjer, kan ikke betragtes som optimale for alle patienter. Derfor kan de anatomiske landmærker, der præsenteres i denne undersøgelse, anvendes som hjælp til HLR, idet der kun anvendes de omtrentlige værdier og ikke de nøjagtige værdier. I kliniske omgivelser er det vanskeligt visuelt at vurdere omfanget af en dybde på 10 mm end en dybde på 15 mm. Gregson et al. rapporterede, at det er vanskeligt at kontrollere CC-kraft i simuleringsundersøgelser på trods af brugen af audio-visuelle feedbackanordninger21. Jo smallere det målområde, der anvendes som landmærke, jo mere begrænset kan det være. Så vidt vi ved, er der imidlertid ingen undersøgelse, der har behandlet dette emne og dets betydning for HLR hos børn. Der er derfor behov for yderligere undersøgelser for at evaluere resultaterne af den foreliggende undersøgelse i klinisk praksis.
Denne undersøgelse har nogle begrænsninger. For det første var den retrospektiv og observationel i sin natur og blev udført i et enkelt center. Selv om udelukkelseskriterierne blev anvendt strengt, er der således en mulighed for selektionsbias. For det andet blev der ikke taget hensyn til situationer baseret på CT-billeder under faktiske HLR-situationer. For det tredje var de respiratoriske faser ikke konstante under CT-scanningen, fordi undersøgelsespopulationen bestod af pædiatriske patienter, fordi det er vanskeligt at kontrollere deres vejrtrækning. Halsens dybde kan være konstant mellem forskellige respiratoriske faser. Sternum kan være relativt fikseret overordnet ved det thorakale indløb, herunder sternal notch, og bevæger sig overvejende ved den nederste del af sternum under respirationen4,22. Hos børn kan sternalskrænten imidlertid også påvirkes af respirationen, fordi brystkassens eftergivelighed varierer meget med alderen. For det fjerde kan antallet af deltagere i hver aldersgruppe have været for lille, selv om den samlede stikprøvestørrelse var stor. Derfor kan resultaterne ikke generaliseres. For det femte bestod populationen i vores undersøgelse kun af koreanske børn. Den koreanske nationale vækstkurve for brystvægsdiameteren er endnu ikke blevet rapporteret. Der er heller ingen data til rådighed til at sammenligne brystvægsmålinger i forhold til andre demografiske grupper. Thoraxmålene kan dog være forskellige, da højde og vægt varierer mellem forskellige nationale og etniske grupper23. Dette kan også være årsagen til, at resultaterne af denne undersøgelse ikke kan generaliseres. Endelig undersøgte vi den teoretiske mulighed for at bruge landemærker til at styre kompressionsdybden i denne undersøgelse, men resultaterne kan ikke understøtte anvendeligheden af landemærker i en klinisk sammenhæng. For at bekræfte deres anvendelighed kan der være behov for simulationsstudier på dukke og yderligere empiriske undersøgelser med andre befolkningsgrupper.
Konklusionen er, at sternal notch og hals er uhensigtsmæssige pejlemærker til at styre kompressionsdybden ved pædiatrisk HLR. CC-dybder ud over rummet mellem de to landemærker kan imidlertid være enten for lave eller for dybe. Derfor er der behov for yderligere undersøgelser for at fastslå deres effektivitet.