Det er et nyt år og en ny luftvejssæson, så mine tanker går til den mest almindelige infektion i pædiatrien, hvor et antibiotikum kan være hensigtsmæssigt at ordinere – akut otitis media (AOM). Retningslinjerne fra American Academy of Pediatrics blev færdiggjort i 2012 og offentliggjort i 2013 og er baseret på data, som AAP’s underudvalg har overvejet. Der fremkom en anbefaling om, at amoxicillin fortsat skulle være den foretrukne behandling, hvis der overhovedet skulle ordineres et antibiotikum, og at observationsmuligheden fortsat kunne overvejes under bestemte kliniske omstændigheder. De orale alternative antibiotika, der blev anbefalet, var amoxicillin/clavulanat og cefdinir (Pediatrics. 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3488).
Siden AAP-underudvalget overvejede, er der sket ændringer i AOM-ætiologien og hyppigheden af antibiotikaresistens blandt de almindelige bakterier, der forårsager infektionen. Vores gruppe i Rochester (N.Y.) er fortsat det eneste sted i USA, der gennemfører en prospektiv vurdering af AOM; vi håber, at vores data kan generaliseres til hele landet, men det er ikke sikkert. I Rochester så vi et samlet fald i AOM-forekomsten efter indførelsen af Prevnar 7 på ca. 10-15 % samlet set, og det svarede rimeligt godt til hyppigheden af AOM forårsaget af Streptococcus pneumoniae, der involverer de syv serotyper i PCV7-vaccinen. Derefter var der en stigning i antallet af AOM-infektioner, hovedsagelig forårsaget af serotype 19A, således at den samlede forekomst af AOM igen kom tilbage til et niveau, der var næsten det samme som før PCV7 i 2010. Med indførelsen af Prevnar 13 og den dramatiske reduktion af serotype 19A-kolonisering i næsen – en nødvendig forløber for AOM – faldt den samlede forekomst af AOM igen, og sammenlignet med tiden før PCV7-æraen anslår jeg, at vi ser omkring 20-25 % mindre AOM i dag.
I slutningen af 2017 offentliggjorde vi en artikel, der beskriver epidemiologien af AOM i PCV-æraen (Pediatrics. 2017 Aug. doi: 10.1542/peds.2017-0181), hvori vi beskrev ændringer i fordelingen af otopathogenerne over tid fra 1996 til 2016. Den viste, at ved udgangen af 2016 var de fremherskende bakterier, der forårsager AOM, Haemophilus influenzae, der tegnede sig for 60 % af alle AOM (52 % påvist ved dyrkning fra tympanocentese og yderligere 8 % påvist ved polymerasekædereaktion). Blandt H. influenzae fra mellemørevæske forekom beta-lactamaseproduktion hos 45 %. Derfor ville brugen af amoxicillin i standarddosis eller højdosis ifølge principperne for forudsigelser af antibiotikaeffektivitet i forbindelse med infektionssygdomme ikke udrydde omkring halvdelen af de H. influenzae, der forårsager AOM. I tabellen i denne spalte viser jeg beregninger af de forventede resultater af amoxicillin-, amoxicillin/clavulanat- og cefdinirbehandling baseret på den forventede otopathogenblanding og resistensfrekvenser i 2016. Ud over dataene om H. influenzae har jeg medtaget resultater af S. pneumoniae med høj ikke-modtagelighed for 5 % af stammerne og beta-lactamaseproduktion fra Moraxella catarrhalis for 100 % af stammerne.
Strengt baseret på in vitro-modtagelighed og den kendte otopathogenblanding viser beregningerne, at amoxicillin kan resultere i en maksimal helbredelse på 57 %, amoxicillin/clavulanat på 99 % og cefdinir på 80 % af de behandlede børn.
In vitro-modtagelighed har sine begrænsninger. Farmakodynamiske beregninger ville sænke den forudsagte succes for alle tre antibiotika, fordi suboptimal absorption efter oral dosering forekommer med amoxicillin og amoxicillin/clavulanat i højere grad end med cefdinir, hvilket resulterer i lavere end forudsagte niveauer af antibiotika på infektionsstedet i mellemøret, hvorimod det opnåelige niveau af cefdinir med anbefalet dosering undertiden ligger under det ønskede in vitro cut point.
For at opveje denne lavere forudsagte effektivitet har hver af otopatogenerne en tilknyttet “spontan helbredelsesrate”, der ofte angives til at være 20 % for S. pneumoniae, 50 % for H. influenzae og 80 % for M. catarrhalis. Det skal dog understreges, at disse satser i vid udstrækning stammer fra vurderinger ca. 5 dage efter, at antibiotikabehandlingen blev påbegyndt med ineffektive lægemidler eller med placebo og ikke tager højde for den reelle spontane kliniske helbredelsesrate for AOM, hvis den vurderes i de første par dage efter debut (når smerter og feber er på sit højeste) eller hvis den vurderes 14-30 dage senere, når næsten alle børn er blevet helbredt af deres immunsystem.
Beregningerne tager heller ikke højde for overdiagnosticering i klinisk praksis. Hvis barnet ikke har AOM, vil barnet nemlig blive helbredt, uanset hvilket antibiotikum der vælges, uanset hvilket antibiotikum der vælges. Raterne af overdiagnosticering af AOM er blevet vurderet med forskellige metoder og er behæftet med begrænsninger. Men overordnet set er dataene og de fleste eksperter enige om, at overdiagnosticering hos børnelæger, familielæger, akutlæger, sygeplejersker og lægeassistenter ligger i intervallet 30-50 %.
Hvor læseren drager den konklusion, at jeg støtter et bestemt antibiotikum udelukkende på grundlag af den forudsagte in vitro-effektivitet, vil jeg sige, at der skal tages mange overvejelser, før man overvejer, om man skal bruge et antibiotikum til AOM, og hvilket antibiotikum man skal bruge, i hvilken dosis og i hvilken periode. Denne klumme påpeger blot nogle få vigtige opdaterede fakta til din overvejelse.
Dr. Michael E. Pichichero
Dr. Pichichero, der er specialist i infektionsmedicinske børnesygdomme, er direktør for forskningsinstituttet på Rochester (N.Y.) General Hospital. Han har ingen relevante finansielle oplysninger. Send ham en e-mail på .