Når man står over for en CT-scanning af thorax, der viser flere pulmonale mikronoduler (måler <3 mm), er det første skridt at bestemme deres fordelingsmønster: centrilobulært, perilymphatisk eller tilfældigt. Disse mønstre svarer til de underliggende anatomiske ændringer i den sekundære lungelobulus og hjælper derfor med at indsnævre differentialdiagnosen.
Den sekundære lungelobulus er den grundlæggende anatomiske enhed i lungen og den mindste enhed, der er omgivet af bindevævsseptæer. Den sekundære lungelobulus måler ca. 1-2 cm – stor nok til at kunne påvises på CT-scanninger med tyndt snit – og indeholder luftveje, kar og lymfekar (Figur 2). De præterminale bronchioler og de tilhørende lungearterier går gennem midten af de sekundære lungelobuli. Sygdomme, der påvirker en af disse luftveje eller kar, manifesterer sig derfor som mikronoduler i midten af den sekundære lobulus pulmonalis, hvilket betegnes som et “centrilobulært mønster”. Små pulmonale vener og lymfekar ligger inden for de interlobulære septae. Sygdomme, der involverer venerne og lymfekarrene, viser sig derfor som mikronoduler langs lobulernes periferi og langs pleuraoverfladerne, hvilket kaldes et “perilymphatisk mønster”. Et tilfældigt mønster overholder ikke nogen af disse mønstre, fordi knuderne er diffust fordelt i hele lungerne og kan være inden for enten centrilobulære eller perilymphatiske steder. Det skal bemærkes, at visse patologiske tilstande kan udvise en kombination af mønstre; f.eks. kan silikose og kularbejderpneumokoniose udvise både centrilobulære og perilymphatiske knuder.
Figur 2. Tyndsnits-computertomografi og tilhørende diagram, der viser anatomien af den sekundære lungelobulus.
Tyndsnits-CT er en effektiv modalitet til vurdering af fordelingen og morfologien af lungeknuder. Projektion med maksimal intensitet er en billedformateringsteknik, der yderligere hjælper med at påvise og karakterisere små knuder (Figur 1C). Projektionsbilleder med maksimal intensitet fremstilles ved at vise de højeste dæmpningsværdier i et datasæt; disse rekonstrueres normalt som en billedplade af varierende tykkelse. Diskrete, solide knuder, som udviser højere attenuation end den omgivende lunge, kan let visualiseres og adskilles fra forgrenede kar.
I denne patients tilfælde udviser de centrilobulære knuder en forgrenet konfiguration og synes at udgå fra en stilk (Figur 1). Dette betegnes mere præcist som “tree-in-bud-mønsteret” og adskiller sig fra andre centrilobulære knuder, der er grupperet, men som ikke forgrener sig eller deler en stilk. Genkendelse af tree-in-bud-mønsteret er yderst nyttigt for yderligere indsnævring af differentialdiagnosen af centrilobulære knuder, som ellers er lang og består af en række bronchiolære og vaskulære sygdomme. Tree-in-bud-mønsteret repræsenterer typisk en impaktion af centrilobulære bronchioler med slim, væske og/eller pus med tilhørende peribronchiolær inflammation. I sjældne tilfælde kan det imidlertid afspejle okklusion af centrilobulære kar med embolisk materiale, herunder tumorceller. Sidstnævnte ætiologi overses ofte, men er vigtig at overveje hos patienter med en kræfthistorie for at undgå forsinkelser i diagnose og behandling.
Et tree-in-bud-mønster af centrilobulære knuder fra metastatisk sygdom opstår ved to mekanismer: 1) direkte fyldning af de centrilobulære arterier med tumoremboler og 2) fibrocellulær intimal hyperplasi som følge af carcinomatøs endarteritis. Som i dette tilfælde er nyrecellekarcinom en af de mest almindelige maligniteter, der kan give denne vaskulære årsag til træ-i-bud-mønsteret. Andre kendte maligniteter omfatter bryst-, lever-, mave-, prostata- og æggestokkræft samt Ewings sarkom.
Misdiagnose af intravaskulære tumoremboler kan let forekomme, fordi tree-in-bud-knuder oftest repræsenterer aktiv infektion (dvs. infektiøs bronchiolitis), herunder blandt patienter med underliggende lungemetastaser, hvilket kan forvirre diagnosen yderligere. Tree-in-bud-mønsteret er klassisk forbundet med endobronchial spredning af tuberkulose eller atypisk mykobakteriel infektion; i klinisk praksis kan det imidlertid afspejle en lang række patogener, herunder bakterielle, svampe- og virusorganismer. Andre ikke-infektiøse tilstande, der giver bronchiolær impaktion og et tree-in-bud-mønster, omfatter aspiration; medfødte luftvejssygdomme, såsom cystisk fibrose og ciliær dyskinesi; allergisk bronchopulmonal aspergillose; follikulær bronchiolitis; og panbronchiolitis. Især aspiration er sandsynligvis underdiagnosticeret og bør overvejes i visse kliniske scenarier som f.eks. indlæggelse på intensivafdeling, traumer, narkotika- eller alkoholforgiftning, pharyngeale og esophageale lidelser og neurologiske underskud samt ved tilstedeværelse af hiatushernie på billeddannelse.
CT-fund, der kan understøtte diagnosen intravaskulær tumoremboli over sygdom i små luftveje, omfatter et perleformet udseende af de underliggende arterier; større størrelse af de enkelte knuder end dem, der ses ved bronchiolitis; og fokal, ikke-diffus fordeling i lungerne. Desuden er en progressiv udvidelse af knuderne ved seriel billeddannelse en fordel for diagnosen intravaskulær tumoremboli. Da de fleste tilfælde af tree-in-bud-mønsteret hos patienter med malignitet stadig repræsenterer bronchiolitis, kan en omhyggelig undersøgelse af billederne for disse træk bidrage til en hurtig diagnose af intravaskulære tumoremboler.
Sammenfattende er differentialdiagnosen af forgrenede centrilobulære mikronoduler (tree-in-bud-mønsteret) bred; dog afspejler den normalt infektiøs eller aspirationsbronchiolitis. Hos en patient med en malignitetsanamnese bør intravaskulære tumoremboli dog også overvejes. Den primære tumorhistologi, knudernes størrelse og fordeling samt vækst over tid kan hjælpe med at nå frem til den korrekte diagnose.