Anatomi af det mandlige og kvindelige perineum og ydre kønsorganer

Perineum

Perineum er et område, der er placeret på det nederste aspekt af bækkenet lige neden for dets bund og mellem lårene. Det er diamantformet og kan ved en imaginær linje, der trækkes mellem de to tuberosia ischialis, opdeles i en forreste urogenital trekant og en bageste anal trekant.

Perineums grænser er:

• Tag: bækkenmembran
• Gulv: fascie og hud
• Fortil: skamfysen
• Bagtil: skamfysen
• Bagtil: bagtil: coccyx
• Lateralt: de ischiopubiske rami, sacrotuberous ligamenter

Blodforsyningen til perineum sker fra Pudendusnerverne (S2 til S4) og pudenduskarrene. Lymfedrænage sker til de superficielle inguinal-, dybe inguinal- og de indre iliacalknuder.

Urogenitaltrekanten

Denne trekant er beliggende i den forreste del af perineum. Dens basis er dannet af en imaginær linje, der forbinder de to ischiale tuberosities og er afgrænset af skambenet fortil og de ischiopubiske rami på hver side. Den består af urinrøret og de ydre kønsorganer.

Den urogenitale trekant består af flere lag af fascier. Fra overfladisk til dybt er fascielagene:

Hud: Det er den epitheliale overflade, hvorpå urethral- og vaginalåbningerne åbner sig

Superficiel perineal fascia: Dette fascielag er sammenhængende med det overfladiske lag af abdominalvæggenes fascia. Det består af to lag – et overfladisk, fedtlag, som danner labia majora og mons pubis hos kvinder, og et dybt lag (Colles fascia).

Dyb perineal fascia: Dette fascielag omslutter perinealmuskulaturen

Superficial perineal pouch: Er et potentielt rum, der ligger mellem den dybe perineale fascia og perinealmembranen. Det indeholder penisens og klitoris’ erektilvæv, Bartholins kirtler og ischiocavernosus, bulbospongiosus og de superficielle transversale perineale muskler.

Perinealmembranen: Den perineale membran er et tæt fascielag, som dækker en stor del af den urogenitale trekant. Den yder støtte til bækkenmembranen superior og forankrer de ydre genitalier inferior. Uretra og vagina passerer gennem perinealmembranen for at åbne sig på hudens overflade.

Dyb perineal pose: Dette er et potentielt rum mellem perinealmembranen og bækkenbunden. Den ydre urethral sphincter, en del af urinrøret og hos mænd de bulbourethrale kirtler og de tværgående perineale muskler er indeholdt i denne pouch.

Det perineale legeme er en struktur i midterlinjen, der er dannet af tæt bindevæv. Det forankrer den perineale membran samt giver fastgørelse til flere perineale muskler:

• Superficielle og dybe transversale perinealmuskler
• Bulbospongiosus
• Externe anale og urethrale lukkemuskler
• Levator ani udgør en del af bækkenbunden

Den er placeret mellem penisbulben og anus hos mænd, mens den hos kvinder ligger mellem skeden og den ydre anale sphincter hos kvinder. Den giver støtte til den bageste vaginalvæg og forhindrer vaultprolaps hos kvinder.

Den perineale struktur hos mænd og kvinder udvikler sig fra identiske strukturer. Den mandlige penis er strukturelt identisk med klitoris hos kvinder, men er bredere. Klitoris består af corpora cavernosa, er dækket af forhuden og ender i en glans svarende til penis hos mænd. Corpus spongiosum hos hanner svarer til de vestibulære pærer hos kvinder.

Mandlig perineum

Den urogenitale trekant i mandens perineum omfatter penis, scrotum og perinealmuskulaturen. Penis består af roden og kroppen eller corpus. Glans penis er dækket af forhuden. Tre vævssøjler: de to corpora cavernosa og corpus spongiosum ventralt danner penisens krop. Mandens urinrør løber gennem prostata, hvor det mødes af ejakulationsgangen.

De to, fortsætter derefter gennem penis. Urethralmeatus er placeret på spidsen af glans penis. Urethraet tjener som passage for såvel sæd som urin. Pungen er en sæk, der ligger posteroinferior for penis og indeholder de to testikler. Den scrotale raphe er en midterste linjekam, der løber på den ventrale overflade af scrotum og fortsætter derefter langs den ventrale overflade af penis som den penile raphe.

Musklerne i mandens perineum omfatter:

Den overfladiske transversus perineus-muskel: udspringer fra den indre side af tuberositas ischialis og sætter sig ind i det centrale perinealkrop, hvor den mødes af sin modpart fra den modsatte side. Samtidig kontraktion af de superficielle transversale perinealmuskler på begge sider resulterer i perineal kontraktion og fiksering.

Ischiocavernosus: denne udspringer fra det indre aspekt af tuberositas ischialis og fra rami pubica og rami ischialis. Fibrene sætter sig til sidst ind på det inferiore aspekt af crus penis. Kontraktion af denne muskel forhindrer venøs tilbagevenden og bidrager til at opretholde penisens erektion.

Bulbocavernosus: Denne muskel er placeret anterior for anus og består af to symmetriske halvdele, der mødes i en median raphe. Musklens forreste fibre løber på begge sider og går derefter ind i corpus cavernosum i penis. Den hjælper med at evakuere urinrøret mod den terminale del af vandladningen.

Transverse perineal profundus: Den udspringer fra den nedre ischiale ramus og mødes derefter med sin modpart fra den modsatte side i den mediane senerappe.

Sphincter urethrae: Den har udvendige og indvendige fibre. De ydre fibre løber fra skambenet til omkring det forreste aspekt af urinrøret og de bulbourethrale kirtler for at forene sig med fibrene fra den modsatte modpart ved den mediane tendinøse raphe. De indre fibre omslutter det membranøse urinrør på en cirkulær måde. Deres sammentrækning forårsager urethral indsnævring.

Kvindeperineum

Den urogenitale trekant hos kvinder består af vulva eller de ydre kønsorganer, urethral- og vaginalåbningerne og perinealmuskulaturen. Vulvaen eller de ydre kønsorganer omfatter skamlæben, de store skamlæber, de små skamlæber, vestibulum og klitoris. Klitoris består af en krop og en glans. Klitoriskroppen indeholder de to corpora cavernosa og ischiocavernosus-musklen. Glansen har erektilt væv og flere nerveender, som gør den følsom.

Musklerne i kvindens perineum omfatter:

Den overfladiske tværgående perinealmuskel: har sit udspring fra den indre side af tuberositas ischialis og sætter sig ind i den centrale perinealsene, hvor den mødes af sin modpart fra den modsatte side. Samtidig kontraktion af de superficielle transversale perinealmuskler på begge sider resulterer i perineal sammentrækning og fiksering.

Ischiocavernosus: Denne muskel har sit udspring fra den indre overflade af tuberositas ischialis, fra crus clitoris og ramus ischialis. Den er indsat på siderne og den inferiore overflade af crus clitoris. Den trækker klitoris crura sammen, hvorved den forhindrer venøs tilbagevenden og bidrager til at bevare klitorisens erektion.

Bulbocavernosus: Denne muskel danner den vaginale lukkemuskel og omslutter vagina. Dens fibre passerer derefter bagud for at fæstne sig til perinealkroppen og smelter sammen med den ydre anale sphincter. Fortil går dens fibre ind i klitorisens corpora cavernosa. Dens virkning er at reducere størrelsen af vaginalåbningen, og dens forreste fibre bidrager ved at komprimere den dybe dorsalvene til klitorisens erektion.

Transversus perineal profundus: Denne muskel har sit udspring i de nedre ischiale rami og løber ved siden af vagina.

Sphincter urethrae: Den har eksterne og interne fibre. De ydre fibre løber fra skambenet og mødes med fibre fra den modsatte side mellem vagina og urethra. De indre fibre løber rundt om den nederste del af urinrøret. Deres sammentrækning forårsager en forsnævring af urinrøret.

Anal Trekanten

Denne trekant danner den bageste del af perineum. Trekantens basis er dannet af en imaginær linje, der forbinder de to ischiale tuberosities. Coccyx og de sacrotuberøse ligamenter danner dens øvrige afgrænsninger. Trekanten består af

• Anus og analåbningen;
• To Ischioanal/ischiorectal fossae på hver side af analkanalen;
• Extern analsphincter, der åbner og lukker analåbningen.

Ischioanal Fossa eller Ischiorectal Fossa

Det er et rum, der ligger på begge sider af analkanalen. Det er blevet beskrevet som kile- eller prismeformet med sin base dannet af huden. Spidsen af dette rum ligger dybt og er rettet mod skambenet (symphysis pubica). Det anokokcygale legeme adskiller de to fossae. De kommunikerer dog med hinanden over det anokokcygale legeme og også bagest i analkanalen.

Grænserne for den ischioanal/ischiorectale fossa er:

• Basis: dannes fortil af den bageste kant af perinealkroppen og det urogenitale diaphragma og bagtil af musculus gluteus maximus og ligamentus sacrotuberus
• Lateralvæg: dannet af tuberositas ischialis, musculus obturator internus og fascien obturator
• Medialvæg: dannet af analkanalen, de ydre anale lukkemuskler og musculus levator ani
• Tag: Levator ani-muskel
• Apex: ligger ved sammenløbet af obturator internus-musklen og Levator ani-musklen

Indholdet af den Ischioanal/ishiorectale fossa er:

• Pudendalkanal: Også kaldet Alcocks kanal er en fibrøs kappe dannet af fascien obturator. Den er placeret på den laterale væg af fossa. Den indeholder pudendusnerverne og de indre pudenduskar.
• Ischiorectal fedtpude: Dette er tæt fedt, hvis funktion er at støtte analkanalen og gøre det muligt for den at udvide sig, når den skal afstås. Talrige fibrøse bånd løber tværgående gennem denne fedtpude.
• Inferior rectal/hemorrhoidale kar og nerver løber på tværs af fossae mod analkanalen
• Posterior scrotale (hos mænd) eller labrale (hos kvinder) nerver og kar
• Perforerende kutan nerve
• Perineal gren af S4
• Lymphatik

Klinisk relevans

Traumer på det perineale legeme: kan forekomme under fødsel. Dette kan forebygges ved en rettidig episiotomi. Skader på perinealkroppen kan føre til prolaps af vaginalhvælvingen og bækkenstrukturer.

Perinealposer: Er klinisk betydningsfulde ved cancer og traumer, især urethralrevner, hvor urin kan ekstravasere ind i posen

Perianalabscesser: I forbindelse med infektion eller betændelse med obstruktion af de dybe submucosale kirtler i det perianale rum kan der dannes perianal absces, især ved tilstedeværelse af komorbide tilstande som diabetes mellitus, Crohns sygdom, traumer og malignitet. Intern drænage i analkanalen kan være nødvendig, hvis betændelsen ikke forsvinder spontant.

Perianal fistel: er en fistel, der forbinder analkanalen mellem den ydre og indre analsphincter og den overliggende hud. Den opstår ofte, når en perianal absces ikke heler.