Anæstesikomplikationer

Håndtering af postoperative komplikationer: Er du forberedt på udfordringen?

Det er nu almindeligt, at en hospitalsmediciner skal håndtere patienter ud over den traditionelle række af komorbide tilstande, som uddannelsen i intern medicin har forberedt os på.

Postoperativ kvalme og opkastning, hypotension efter en total knæalloplastik eller feber efter cholecystektomi er alle blevet velkendte problemer, som hospitalslæger har med at gøre hver dag.

Spørgsmålet er imidlertid: Er vi forberedt og kompetent til at håndtere disse problemer? I takt med at kirurgisk comanagement bliver mere og mere en fast bestanddel af vores lægepraksis, er vores evne til at anvende evidensbaserede praksisstandarder (eller ekspertpanelets anbefalinger) til at håndtere disse problemer afgørende. For at kunne yde den bedste pleje til vores nye patientpopulation skal vi forstå de iboende komplikationer, der er forbundet med anæstesi.

Behandling af den postoperative/anæstesi-komplikation

Hospitalister skal være i stand til aktivt at håndtere deres patienters medicinske komplikationer, der opstår som følge af kirurgi. Langt størstedelen af de første komplikationer ved kirurgi skyldes anæstesi. Hospitalisten skal være i stand til at forstå, genkende og behandle disse tidlige komplikationer.

Komplikationer kan let øge risikoen for alvorlig morbiditet og muligvis dødelighed. Tidlig erkendelse af advarselstegn på patientens død vil gøre det muligt for hospitalsmedicineren at pleje sin patient mere effektivt og virkningsfuldt. Det er også vigtigt for hospitalisten at forstå de potentielle komplikationer, der er forbundet med den type anæstesi, som patienten får under operationen, dvs. generel anæstesi versus neuraxial anæstesi versus nerveblokader versus moderat til bevidsthedssedation.

Håndtering af det anæstesiologiske valg (forebyggelse af komplikationer)

Som hospitalister er det fortsat en udfordring at håndtere den kirurgiske patient. En del af denne udfordring er håndteringen af medicinske komplikationer i forbindelse med det anæstesiologiske valg og operationen.

For at kunne betjene vores patienter bedst muligt skal vi være i stand til at identificere det anæstesiologiske valg og erkende bivirkningerne ved hvert valg. Operationstypen og/eller patientens komorbiditet vil i sidste ende være afgørende for valget af anæstesi.

Det første skridt i processen er, at der skal være kommunikation mellem hospitalslægen og kirurgen (eller anæstesiologen). Hvis man blot spørger, hvilken type anæstesi der vil blive anvendt under indgrebet, vil det i høj grad forbedre resultatet og hospitalsmedarbejderens forståelse af potentielle bivirkninger. Dette trin er ofte det vigtigste og bliver normalt udeladt.

Der findes fire hovedtyper af anæstesi. Den første, og den mest almindelige, er generel anæstesi. Generel anæstesi er normalt forbeholdt patienter, der kræver de mest komplekse kirurgiske indgreb. Komplikationer omfatter bronkospasme, myokardieinfarkt, aspirationspneumoni, dyb venetrombose (DVT) og urinvejsinfektion (UTI) for blot at nævne nogle få.

Generalanæstesi har tre faser: induktion, vedligeholdelse (normalt i form af flygtige midler som f.eks. lattergas eller halothaner) og emergens. Postoperative problemer, som hospitalsmedicineren skal være opmærksom på, er risiko for lungeaspiration, bronkospasme, hjertestress hos patienter med risikofaktorer for koronararteriesygdom (CAD), udvikling af DVT på grund af patienternes immobilitet og forværring af hjertesvigt sekundært til de øgede væskeforskydninger under operationen.

General anæstesi bør om muligt undgås hos patienter med alvorlig kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) i slutstadiet eller kongestiv hjertesvigt (CHF) sekundært på grund af den øgede morbiditet og mortalitet.

En anden type anæstesi er neuraxial anæstesi. Denne omfatter både spinal og epidural tilgang. Disse valgmuligheder anvendes oftest under ortopædiske ekstremitetsprocedurer. De har nedsat risiko for kardiale og pulmonale komplikationer; de indebærer dog små, men betydelige komplikationsrisici: duralpunktur, spinal hæmatom eller epidural absces (alle er dokumenteret ved anvendelse af disse anæstesimetoder).

Patienter, der bruger trombocythæmmerbehandling (clopidogrel osv.), bør få deres behandling udsat 1 uge før denne tilgang.

Et tredje anæstesivalg, perifer nerveblokade, anvendes ofte i forbindelse med generel anæstesi for at mindske postoperative smerter. Perifere nerveblokader kan også anvendes som selvstændige midler ved visse lokale procedurer, eller hvis patienten har høj risiko for kardiale eller pulmonale komplikationer.

Hyppige steder for en perifer nerveblokade er bl.a. plexus brachialis eller nervegruppen femoralis. Disse tilgange har ekstremt lave komplikationsrater, især når de administreres med en nervestimulator eller er ultralydsvejledte. Nerveblokader er overlegne til postoperativ smertekontrol og mindsker derfor komplikationer som aspirationspneumoni og overdosering fra narkotiske midler.

Perifere nerveblokader er særligt nyttige hos patienter med svær obstruktiv søvnapnø, da brugen af narkotiske midler bør minimeres.

Finalt er monitored anesthesia care (MAC) et spektrum af anæstesiologiske ydelser, herunder intraoperativ overvågning, analgesi og understøttende pleje. MAC indebærer ikke fuldstændigt tab af bevidsthed. Ofte anvendes midler som propofol i forbindelse med en perifer nerveblokade, når MAC gennemføres.

MAC anvendes ofte til patienter til patienter, der kræver mindre invasive procedurer. MAC har mindsket episoder af kvalme og opkastninger, postoperativt. En ulempe ved MAC er den manglende evne til at kontrollere patientens luftveje og den potentielt øgede risiko for aspiration. Der bør udvises omhyggelig overvågning under et indgreb med MAC.

Forud for ethvert kirurgisk indgreb bør der foregå kommunikation mellem alle tre parter – hospitalslægen, kirurgen og anæstesilægen. Valget af anæstesi bør foretages på baggrund af patientens procedure og den medicinske risiko. Det er vigtigt, at vi som hospitalslæger har en velfungerende forståelse af de enkelte metoder, og hvornår vi lægeligt set skal anbefale den ene metode i forhold til den anden.

Hospitalister har en afgørende rolle i forbindelse med indflydelsen på valget af anæstesi, men også i håndteringen af komplikationer ved alle typer anæstesi. Disse komplikationer er ofte umiddelbart efter indgrebet. En standardiseret tilgang til patienten i den akutte postoperative periode vil mindske variabiliteten i behandlingen og også forbedre resultaterne. Nogle af de mest almindelige komplikationer omfatter: postoperativ kvalme og opkastning, åndedrætsdepression, akut myokardieinfarkt, delirium og feber. Se nedenfor for specifikke håndteringsstrategier for hver af dem.

Postoperativ kvalme og opkastning

Postoperativ kvalme og opkastning er et stort problem ikke kun for patienten (aspirationsrisiko), men også økonomisk, da det har vist sig at øge de samlede omkostninger til pleje og opholdslængde (LOS) for hospitalet. Faktorer, der påvirker kvalme og opkastning, omfatter typen af anæstesi (brug af lattergas), operationens varighed (øget risiko for hvert 30 minutters interval) og operationstype (øget risiko ved laparoskopi, ØNH og neurokirurgi).

Trods de bedste intentioner forekommer kvalme og opkastning ofte postoperativt. Strategier til behandling af disse symptomer omfatter indledningsvis at hæve sengens hoved mere end 30 grader (hvis det er kirurgisk stabilt) for at mindske aspirationsrisikoen, brug af ondansetron 4 mg, supplerende ilt (O2) og intravenøs (IV) væske for at forbedre symptomerne, indtil virkningerne af anæstesien aftager. Hos patienter med øget risiko for hjertesygdomme skal der indhentes et postoperativt elektrokardiogram (EKG) for at udelukke postoperativ iskæmi som årsag til kvalme og opkastninger. Man skal også være opmærksom på kirurgiske komplikationer, der bidrager til kvalme og opkastning, såsom ileus eller luminal perforation.

Delirium hos den postoperative patient

Behandlingen af postoperativt delirium er en teamtilgang. Denne tilgang kræver konstant kontakt ikke kun med patienten, men også med sygeplejersken og familien. Efter at have udelukket infektion og kardiale årsager til denne nye mentale statusændring er det vigtigste skridt i behandlingen af postoperativt delirium ikke-kemisk.

Som følge af nogle skøn varierer procentdelen af patienter, der lider af postoperativt delirium, fra 10-50 %. Det er et stort problem, der komplicerer patientplejen (manglende ekstubation og øget risiko for langvarig demens), og det øger den økonomiske byrde for sundhedssystemerne via øgede ressourcer på intensivafdelingen (ICU) og LOS.

En indledende tilgang til patienten med delirium bør være ikke-farmakologisk. Reorientering af patienten i forhold til hans/hendes aktuelle situation og omstændigheder, indkaldelse af familiemedlemmer og milde stimuli som f.eks. et værelse tæt på plejestationen bør alle anvendes, hvis det er muligt.

Hvis delirium fortsætter efter at alle reversible årsager er blevet udelukket, kan der anvendes kemiske midler. Haloperidol eller respiradone kan være gavnlige til håndtering af adfærd, der udgør en risiko for patientens sikkerhed. Haloperidol skal undgås hos patienter med forlænget QT-tid eller allergi, og under disse omstændigheder kan respiradone erstattes af respiradone. Det er også afgørende at inddrage sygeplejersken i behandlingsplanerne, da de vil kunne gribe ind, når læger eller familie ikke er til rådighed. Der skal anvendes en samlet teamtilgang.

Myokardieinfarkt

Håndteringen af et egentligt myokardieinfarkt går uden for rammerne af dette kapitel. Det skal dog nævnes, at patienter med øget risiko for præoperativ morbiditet og mortalitet bør gennemgå en grundig fysisk undersøgelse præ- og postoperativt. Der bør også bestilles et postoperativt EKG til højrisikopatienter. Nøglen til behandling af postoperativt myokardieinfarkt er forebyggelse gennem et passende valg af anæstesi sammen med det anæstesi/kirurgiske team.

Håndtering af respirationsdepression

Denne komplikation forekommer normalt hos patienter med underliggende lungepatologi, almindeligvis KOL eller obstruktiv søvnapnø (OSA). Igen repræsenterer præoperativ screening for disse sygdomme den bedste tilgang med korrekt brug af præoperativ anæstesi.

En gennemgående anamnese og fysisk undersøgelse sammen med kommunikation er det bedste. Hvis en patient imidlertid får denne komplikation, omfatter de indledende strategier til håndtering: opretholdelse af luftvejsbeskyttelse og brug af beta-agonister via forstøver, undgåelse af overdosering med basal eller efter behov narkotika (tidlig erkendelse og konsultation om smertebehandling bør overvejes), brug af supplerende O2 eller kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) og endelig korrekt positionering for at mindske risikoen for aspiration.

Alle patienter, der ikke er i stand til at opretholde en tilstrækkelig luftvej, eller som vurderes at være klinisk dekompenserende, bør reintuberes med henblik på luftvejskontrol. Der skal naturligvis bestilles en røntgenundersøgelse af brystet (CXR), hvis den fysiske undersøgelse afslører et fund, der tyder på pneumoni eller pneumothorax.

Fever

En af de mest almindelige forekomster i hospitalsmiljøet er ofte et område, der giver anledning til angst for hospitalslæger. En meget almindelig tilgang til feber er ikke altid den mest fornuftige. Postoperativ feber bør gribes an på samme måde som i forbindelse med uddannelse på medicinstudiet: “Vind, vand, gang, sår, vidundermidler”.

Postoperativ feber er meget almindelig og forekommer hos op til 60 % af patienterne, uanset hvilken anæstesi der anvendes. Postoperativ dag 1-3 bør differentialdiagnosen omfatte atelektase (kontroversiel) pneumoni eller lungeemboli. UTI’er, DVT’er, sårinfektioner og lægemidler m.m. som beskrevet i den fem W-mnemoniske metode giver normalt feber postoperativt dag 3-7 og falder derfor uden for denne artikels anvendelsesområde.

Feber bør i første omgang behandles konservativt i den umiddelbare postoperative periode, og man bør undgå refleksen med at få taget blodkulturer, CXR og en urinanalyse, medmindre der er tegn på en overvældende infektion eller sepsis. De fleste årsager til feber i de første 24 timer efter et kirurgisk indgreb er inflammatoriske årsager, der er sekundære til selve operationen.

Undgå den postoperative faldgrube – kommunikation

Håndteringen af komplikationer, der opstår efter anæstesien, ligger godt inden for hospitalsmedicinerens arbejdsområde. En af de mest almindelige fejl, som en hospitalist kan begå, er imidlertid manglende forståelse af proceduren og valget af anæstesimiddel.

Det er bydende nødvendigt, at kommunikationen finder sted “før” operationen. Man skal blot spørge kirurgen og eller anæstesiologen, hvilken fremgangsmåde de planlægger at anvende. Ofte kan input fra hospitalslægen forbedre resultatet af operationen eller mindske komplikationerne postoperativt.

For eksempel kan en diskussion af sværhedsgraden af en patients OSA uddanne kirurgen/anæstesiologen og dermed påvirke valget af anæstesi. Hver hospitalsmedicinsk gruppe vil have et unikt sæt af omstændigheder vedrørende operationer af præoperativ afklaring og interaktion med anæstesiologer/kirurger. Det er imidlertid bydende nødvendigt, at der findes et fælles mål.

Målet bør være en passende risikostratificering og kommunikation af disse oplysninger til anæstesiologen og/eller kirurgen. En indledende tilgang til denne proces bør begynde med at standardisere processen. Uanset om der er behov for et dagligt kommunikationssystem via tværfaglige teamrunder eller blot en aftalt fremgangsmåde, hvorefter ingen patient må gå videre til operationsstuen, før hospitalslægen og anæstesilægen har kommunikeret, skal der indføres et system. Kommunikationssystemet vil give mulighed for større tilfredshed blandt alle læger og bedre patientresultater.

Surgical Care Improvement Project measures and hospital medicine

Forholdet mellem kirurgen og hospitalslægen er under udvikling. Værdiligningen begynder med datamåling. For bedst muligt at påvise værdien af comanagement bør relationsspecifikke mål eller kvalitetsmålinger diskuteres.

Selv om der ikke findes specifikke nationale standarder for comanagement, er Surgical Care Improvement Project (SCIP) en kerneforanstaltning, som kirurger sidestiller høj værdi med.

Målrettede samarbejdsområder kunne være UTI/Foley-, DVT-profylakse- eller glykæmikontrolforanstaltninger. Selv om ingen af disse målinger direkte vedrører anæstesikomplikationerne, er det vigtigt at erkende det globale syn på forholdet mellem hospitalslæge og kirurg, og hvordan man bedst udnytter dets fordele. Ved at fastlægge på forhånd opstillede mål sammen med kirurgen kan man få et klarere billede af værdien af hospitalistens rolle i denne proces.

VI. Hvad er evidensen?

Apfel, CC, Roewer, N. “Risk assement of postoperative nausea and vomiting”. Int Anesthesiology Clinics. vol. 41. 2003. pp. 13-31.

Fiesher, LA, Beckman, JA. “2007 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and care for the non-cardiac patient”. Journal American College of Cardiology. vol. 50. 2007. pp. 1707-1737.

Michota, F, Frost, S. “Den præoperative evaluering. Brug anamnese og fysisk undersøgelse frem for rutineprøver”. Cleveland Clinc Journal of Medicine. vol. 17. 2004. pp. 63-70.

Jin, F, Chung, F. “Minimering af perioperative uønskede hændelser hos ældre mennesker”. British Journal of Anesthesia. vol. 87. 2001. pp. 608-624.

Liu, LL, Wiener-Kronsih, JP. “Perioperative anæstesispørgsmål hos ældre”. Critical Care Clinics. vol. 19. 2003. pp. 641-656.