American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Airflowobstruktion er essensen af definitionen af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og årsagen til nedsat funktionsevne hos disse patienter. Det er derfor velbegrundet, at lungefunktionstest er nødvendige for at bekræfte en klinisk diagnose af KOL og vurdere dens sværhedsgrad. Lige siden 1947 har FEV1 og dets forhold til vitalkapacitet været de parametre, der er blevet anvendt til disse formål. Selv om dette i princippet er blevet bredt accepteret af det videnskabelige samfund, er der i praksis stadig ikke enighed om, hvilke spirometriske kriterier der definerer enten tilstedeværelsen eller graden af nedsat funktionsevne. Den mest plausible årsag hertil er en sparsom viden om forholdet mellem lungefunktion og patientcentrerede variabler som f.eks. symptomer, helbredstilstand og sygdomsrelaterede hændelser.

I dette scenarie er det ikke overraskende, at forskellige tommelfingerregletærskler for FEV1/FVC er blevet foreslået af ekspertudvalg til at definere luftvejsobstruktion, der spænder fra <0.75 af ATS i 1986 (1) til <0,70 af Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) i 2001 (2) til <0,75-0,80 af Global Initiative for Asthma i 2015 (3). På grund af det normale fald i lungefunktionen med alderen (4) og kønsrelaterede forskelle (5) giver anvendelsen af et alders- og kønsuafhængigt forhold mellem FEV1/FVC overdiagnosticering hos ældre og mandlige personer, men underdiagnosticering hos yngre og kvindelige personer. Af disse grunde anbefalede ATS-European Respiratory Society-udvalget for lungefunktionsundersøgelser at anvende femte percentil af referencepopulationen som den nedre grænse for normalen for spirometriske data (6). En af de begrundelser, der blev givet for brugen af en fast grænseværdi, var, at der ikke fandtes pålidelige forudsigelsesværdier for forskellige befolkningsgrupper, selv om tærskelværdier for FEV1 i procent af den forudsagte værdi er blevet enstemmigt vedtaget til klassificering af sværhedsgrad (2, 6).

Væsentlige fremskridt med normative data er for nylig blevet gjort takket være Global Lung Initiative (GLI), som har udarbejdet multietniske forudsigelsesligninger for spirometri med et aldersinterval udvidet til op til 95 år (7). Ved hjælp af disse ligninger er det blevet foreslået, at diagnose og sværhedsgrad estimeres ud fra z-scores, tærskelværdier, der angiver, hvor meget en given parameter afviger fra den forudsagte værdi baseret på køn, alder, højde og skævhed i fordelingen. En z-score på -1,64 svarer til den femte percentil af normalfordelingen og kan, som i mange biologiske tests, tages som en rimelig tærskel for abnormitet med en forventet sandsynlighed på 5 % for falsk positiv diagnose.

I en nyere undersøgelse brugte Vaz Fragoso og kolleger (8) COPDGene-databasen til at validere FEV1/FVC z-score til at fastslå normal spirometri. De fandt, at den GLI-definerede normale spirometri identificerede det, de definerer som “normal fænotype”, baseret på gennemsnitsværdier og 95 % konfidensinterval i normalområdet for dyspnø, livskvalitet, træningskapacitet, bronkodilatorreversibilitet og computertomografisk bestemt emfysem, gasindfangning og dimensioner af små luftveje. Det vigtigste er, at disse målinger lå inden for normalområdet hos personer med GLI-defineret normal spirometri, men med GOLD-defineret respiratorisk svækkelse. Denne observation giver støtte til den opfordring, der i 2010 blev fremsat af 150 internationale eksperter i lungefunktion og 12 organisationer til at gå fra faste til nedre grænse for normale kriterier (9). Der blev observeret andre betydelige forskelle i scoring af sværhedsgrad ved de to metoder. F.eks. blev 33 % af den GLI-definerede milde KOL-population kategoriseret som moderat efter GOLD-kriterierne, mens næsten 20 % af de personer med alvorlig sygdom i henhold til GLI kun havde moderat sygdom i henhold til GOLD. Denne uoverensstemmelse kan forklares ved skævheder i fordelingen af procentvis forudsagt FEV1 som følge af alder, køn og højde (10).

I dette nummer af tidsskriftet (s. 727-735) tager Vaz Fragoso og kolleger (11) et skridt fremad ved at validere klassificeringen af KOL-sværhedsgrad baseret på GLI-z-scorer med de samme målinger som i deres tidligere undersøgelse (8). Resultaterne er ligetil, da GLI-definerede kategorier af sværhedsgrad var signifikant forbundet med “respiratorisk relaterede fænotyper”, baseret på enten kontinuerlige eller kategoriske variabler. Med andre ord var personer med GLI-defineret alvorlig obstruktion udsat for at have den alvorligste dyspnø, den dårligste livskvalitet og fysiske præstation, det største bronkodilatatorrespons og de største grader af emfysem og gasfældning. Denne og den tidligere undersøgelse fra samme gruppe har den store fortjeneste at bane vejen for en videnskabeligt forsvarlig tilgang til diagnosticering og vurdering af KOL’s sværhedsgrad ved hjælp af simpel spirometri. I klinisk praksis vil en mere hensigtsmæssig definition af luftvejsobstruktion og dens sværhedsgrad bidrage til at forhindre unødig behandling af ældre personer uden KOL (12), hvorved man undgår lægemiddelrelaterede bivirkninger og sparer penge. Desuden kan en spirometrisk klassifikation, der afspejler respiratorisk relaterede fænotyper, muliggøre en passende patientudvælgelse til kliniske forsøg.

Og selv om undersøgelserne af Vaz Fragoso og kolleger (8, 11) bidrager til en bedre anvendelse af spirometri, lader de nogle spørgsmål stå åbne. Forfatterne bemærker, at hos ca. 10 % af forsøgspersonerne var faldet i FEV1 forbundet med et normalt FEV1/FVC, hvilket de kalder “spirometrisk restriktivt mønster”. I betragtning af de øgede odds for dyspnø, dårlig livskvalitet, fysisk præstation og bronkodilatorrespons foreslår de, at komorbide tilstande som f.eks. hjerte-kar-sygdomme, muskelsvaghed, fedme og aldersrelaterede brystanomalier kan bidrage til at maskere det obstruktive mønster. Under alle omstændigheder bekræfter forfatterne anbefalingen om hos disse patienter at få målt lungevolumen og diffusionskapacitet for at skelne dette spirometriske mønster af KOL fra en restriktiv lidelse (6). Desuden bemærker vi, at emfysemfænotypen var den fænotype, der var stærkest forbundet med alvorlig spirometrisk svækkelse. I en nyere undersøgelse (13) var sværhedsgraden udledt af FEV1 større hos patienter med udbredt emfysem end hos patienter med udbredt kronisk bronkitis på trods af lignende respiratorisk impedans, dyspnø, livskvalitet, træningspræstationer og gasudvekslingsdata. Forskellen i FEV1 forsvandt, når den blev målt i en bodybox, hvilket tyder på en overvurdering af sygdommens sværhedsgrad på grund af thorakal gaskompression under tvungen udånding. Et yderligere skridt kunne være validering af z-scores for andre gamle og nye lungefunktionsparametre i forhold til fremherskende fænotyper og tilstedeværelse af komorbiditeter.

Samlet set repræsenterer de to nylige undersøgelser af Vaz Fragoso og medarbejdere (8, 11) et vigtigt fremskridt i diagnosticering og klassifikation af KOL’s sværhedsgrad, som bør tages i betragtning af de udvalg, der har til opgave at udarbejde retningslinjer for håndtering af denne sygdom.