ISMP har for nylig hørt om to 6-årige børns tragiske død som følge af alvorlig postoperativ hyponatriæmi. De fatale hændelser fandt sted på to forskellige hospitaler. I mindst et af disse tilfælde er det klart, at den hurtige indgivelse af almindelig D5W (dextrose 5% i vand) postoperativt resulterede i akut hyponatriæmi som følge af fri vandretention (også kaldet vandforgiftning, som beskrives nedenfor). Postoperative børn er i høj risiko for at udvikle hyponatriæmi, og der er rapporteret mange dødsfald som følge af denne lidelse i litteraturen.1-14 Når serumnatriumkoncentrationen hurtigt falder til under 120 mEq/L i løbet af 24 til 48 timer – som i de to hændelser, der er beskrevet nedenfor – overvældes kroppens kompensationsmekanisme ofte, og der opstår et alvorligt cerebralt ødem, hvilket resulterer i hjernestammeherniation, mekanisk kompression af vitale mellemhjerne strukturer og død.15
Fald 1
I det første tilfælde gennemgik barnet en ambulant tonsillektomi og adenoidektomi. Postoperative ordrer omfattede IV-væsker på “1000 cc D5W – 600 cc q8h”. En erfaren farmaceut beregnede ved et uheld infusionshastigheden forkert og indtastede 200 mL/time i stedet for 75 mL/time på barnets elektroniske medicinadministrationsjournal (eMAR). Han brugte en lommeregner og foretog beregningen to gange, men havde opstillet det matematiske problem forkert. Han tænkte på, hvor mange 600 mL “doser” der ville være behov for, og opstillede beregningen som følger: 600 mL (den mængde, der skulle infunderes over 8 timer) divideret med 3 (det antal “doser” på 600 mL, som han troede ville være nødvendige i 24 timer) og nåede frem til en infusionshastighed på 200 mL/time.
Sygeplejersken, der startede infusionen, opdagede ikke apotekerens fejl. Hun havde hurtigt kigget på kirurgens postoperative ordrer og havde fået en pose D5W til ophængning. Men hun følte sig presset af det hektiske tempo på afdelingen og blev distraheret under verifikationsprocessen, fordi hun skulle finde en infusionspumpe til at administrere den intravenøse opløsning. Sygeplejersken mente, at hendes hukommelse af den skriftlige ordination var tilstrækkelig til at verificere apotekerens indtastning på eMAR’en. Dette var ikke hendes sædvanlige praksis; men ligesom andre sygeplejersker på afdelingen havde hun imidlertid lært at stole på nøjagtigheden af deres farmaceuter, som “aldrig begik fejl”. Da den første pose på 1.000 mL D5W var tom, hængte sygeplejersken en anden pose op for at give infusion med 200 mL/time.
Flere gange i løbet af dagen kastede barnet små mængder mørkt, blodigt sekret op, som det var forventet i forbindelse med operationen. I nærheden af det forventede udskrivningstidspunkt den eftermiddag bad barnets mor en sygeplejerske om at give et antiemetisk middel, inden hun tog sin datter med hjem. Ca. 40 minutter efter at have fået promethazin 12,5 mg i.v. blev barnet sløvt og begyndte at få rystende bevægelser, stive ekstremiteter og sammenknebne øjne. Kirurgen tilskrev dette en dystonisk reaktion fra promethazin, gav en dosis diphenhydrAMIN i.v. og indlagde barnet på en medicinsk-kirurgisk afdeling.
I løbet af de næste par timer blev barnets opkastninger værre, hun blev mere uopmærksom, og den anfaldslignende aktivitet blev meget mere udtalt og hyppig. Sygeplejerskerne ringede flere gange til barnets kirurg for at rapportere om den anfaldslignende aktivitet, hvorunder der blev ordineret yderligere doser af intravenøs diphenhydrAMIN, som efterfølgende blev administreret. Flere sygeplejersker fortalte også kirurgen, at den anfaldslignende aktivitet syntes at være mere end en dystonisk reaktion på promethazin, selv om ingen af sygeplejerskerne nogensinde havde været vidne til en sådan reaktion. Desværre undlod sygeplejerskerne i denne periode at bemærke infusionshastighedsfejlen eller erkende, at en infusion af almindelig D5W alene eller en infusionshastighed på 200 mL/time var usikker for et 6-årigt barn. Efterfølgende blev der hængt en tredje pose på 1 000 mL D5W op, efter at den anden pose var blevet infunderet.
Efter at barnet udviklede en betydelig bradykardi, der nødvendiggjorde tilkaldelse af en kode, kom kirurgen ind på hospitalet, observerede, at barnet havde et grand mal anfald og konsulterede en børnelæge for at hjælpe med at håndtere anfaldene. Den rådgivende børnelæge erkendte til sidst, at barnet havde hyponatriæmi og vandforgiftning på grund af den fejlagtige infusionshastighed på 200 mL/time i de foregående 12 timer og manglen på natriumklorid i infusatet. Barnet havde ikke-reaktive pupiller og udviste en decerebrat kropsholdning. Stat-laboratorieundersøgelser viste en kritisk lav koncentration af natrium på 107 mEq/L. En CT-scanning af hjernen afslørede et hjerneødem, og trods behandling døde barnet efterfølgende.
Fald 2
I det andet tilfælde blev barnet opereret for koartaktation af aorta, en tilstand, der var blevet identificeret hos dette ellers asymptomatiske, raske barn under en skoleundersøgelse. Barnets postoperative forløb syntes at forløbe godt, men senere på postoperativ dag 1 ordinerede hans læge en furosemidinfusion (1 mg/time), fordi barnets urinproduktion var mindre end forventet på trods af flere doser EDECRIN (ethacrynsyre). På postoperativ dag 2 var barnets serumnatriumniveau faldet, så hans læge ordinerede en infusion af natriumklorid. Det er usikkert, om natriumkloridet nogensinde blev administreret, da barnets natriumniveau fortsatte med at falde, og administrationen af den ordinerede infusion aldrig blev dokumenteret på MAR.
Barnet blev mindre lydhør i løbet af morgenen på postoperativ dag 2, og hans forældre udtrykte bekymring over for flere sygeplejersker, da de ikke kunne vække deres søn. Sygeplejerskerne forsikrede forældrene om, at dyb søvn var forventet på grund af den smertestillende medicin – HYDROmorphone – som barnet fik. På trods af forældrenes vedvarende og gentagne bekymringer undlod sygeplejerskerne at erkende, at barnet ikke blot sov dybt, men udviste tegn på alvorlig, livstruende hyponatriæmi.
Da barnet begyndte at opleve anfaldslignende aktivitet tidligt på eftermiddagen, tilskrev sygeplejerskerne bevægelserne til, at barnet var “uroligt” på grund af smerter. Barnet begyndte også at kaste op. Desværre blev lægen ikke holdt informeret om barnets ændrede kognition, fortsatte oliguri, opkastninger og anfaldslignende aktivitet. Da intensivmedicineren besøgte barnet tidligt om aftenen for at foretage en rutinemæssig vurdering, erkendte han hurtigt problemet. På det tidspunkt udviste barnet ingen reflekser eller reaktion på smertefulde stimuli. Trods intubering og respiratorisk støtte og aggressiv behandling af hyponatriæmi og cerebralt ødem døde barnet den følgende dag.
Selv om mange af de medvirkende faktorer og dybtliggende årsager til disse hændelser er forskellige, er to fælles årsager tydelige: 1) manglende viden hos det professionelle personale om årsagerne til og tegnene på hyponatriæmi og 2) det professionelle personales manglende reaktion på de bekymringer, som flere sygeplejersker i tilfælde 1 og forældrene i tilfælde 2 gav udtryk for med hensyn til den hurtigt forværrede tilstand hos disse børn.
Hyponatriæmi og vandforgiftning
Hyponatriæmi er den mest almindelige elektrolytforstyrrelse,15 især blandt hospitalsindlagte patienter. Undersøgelser tyder på, at mere end 4 % af postoperative patienter udvikler klinisk signifikant hyponatriæmi inden for 1 uge efter operationen, ligesom 30 % af de patienter, der behandles på intensivafdelinger (ICU’er).15-18 Generelt er årsagerne til hyponatriæmi varierende og spænder fra visse lægemidler (f.eks, diuretika, heparin, opiater, desmopressin, protonpumpehæmmere) og sygdomstilstande (f.eks. nedsat nyre- og leverfunktion, hypothyreose eller kortisolmangel) til ambulante miljøforhold (f.eks. langvarig motion i et varmt miljø) og selvforskyldte forhold (f.eks. psykogen polydipsi, fodring af spædbørn med vand fra hanen eller for fortyndet modermælkserstatning). Årsagerne til hospitalserhvervet hyponatriæmi, der er mest relevante for de ovenfor beskrevne hændelser, er imidlertid to: administration af almindelig D5W eller hypotonisk saltvand i parenterale opløsninger efter operationen og manglende anerkendelse af børns kompromitterede evne til at opretholde vandbalancen.15
Gennemgang af litteraturen tyder på, at administration af hypotonisk saltvand eller parenterale væsker uden saltvand er fysiologisk uforsvarlig og potentielt farlig for hospitalsindlagte børn.1 En analyse fra 20031 fandt mere end 50 rapporterede tilfælde af neurologisk morbiditet og mortalitet, herunder 26 dødsfald, i løbet af en 10-årig periode som følge af hospitalserhvervet hyponatriæmi hos børn, der fik hypotonisk saltvandssalt til parenteral væske.1-14 Mere end halvdelen af disse tilfælde opstod i postoperative omgivelser hos tidligere raske børn, der gennemgik mindre operationer. Børn er særligt sårbare over for vandforgiftning, fordi de er tilbøjelige til at udvikle et syndrom med uhensigtsmæssigt antidiuretisk hormon (SIADH).1 Almindelige børnetilstande, der kræver IV-væsker, såsom infektioner i lungesystemet og centralnervesystemet, dehydrering og postoperativ tilstand, er forbundet med en ikke-osmotisk – og derfor uhensigtsmæssig – stimulus for produktion af antidiuretisk hormon (ADH).1,14 Den postoperative ikke-osmotiske stimulus for ADH-frigivelse forsvinder typisk på den tredje postoperative dag, men kan vare indtil den femte postoperative dag.1,18 Smerter, kvalme, stress, opiater, inhalationsanæstetika og indgift af hypotonisk saltvand eller opløsninger uden saltvand stimulerer også den overdrevne frigivelse af ADH hos børn.1,14
Børn er også mere sårbare over for virkningerne af cerebral hævelse på grund af hyponatriæmi, fordi de udvikler encefalopati ved mindre betydelige fald i de normale serumnatriumniveauer end voksne og har en dårlig prognose, hvis der ikke iværksættes rettidig behandling. Hos børn er der kun lidt plads til hjerneudvidelse på grund af et højere forhold mellem hjerne- og kraniestørrelse.1,17,19 Børn opnår hjernestørrelse som voksne ved 6-årsalderen, mens fuld kraniestørrelse ikke opnås før 16-årsalderen.
Hyponatriæmisk encefalopati kan være vanskelig at genkende hos børn, da symptomerne kan være variable.2,18 De mest gennemgående symptomer omfatter hovedpine, kvalme, opkastninger, svaghed, mental forvirring og sløvhed. Avancerede symptomer viser tegn på cerebral herniation, herunder kramper, åndedrætsstop, ikke-kardiogent lungeødem, dilaterede pupiller og decorticate eller decerebrate kropsholdning.1
Irreparabel skade kan ske, når lave serumnatriumniveauer korrigeres for hurtigt eller for langsomt. Når kilden til frit vand er blevet elimineret, øges natriumniveauet typisk med 4-6 mEq i løbet af de første 1-2 timer ved hjælp af et isotonisk eller næsten isotonisk natriumkloridinfusat.15 Patienter med kramper, alvorlig forvirring, koma eller tegn på hjernestammeherniation kan have brug for hypertonisk (3 %) saltvand for at korrigere natriumniveauet, men kun nok til at standse symptomernes progression. Der findes formler til bestemmelse af dosis hypertonisk saltvand under substitutionsbehandling.14 Nogle klinikere mener, at behandlingen af hyponatriæmi i alvorlige tilfælde bør være hurtig, da risikoen for at behandle for langsomt – hjerneherniation – anses for at være større end risikoen for at behandle for hurtigt – osmotisk demyeliniseringssyndrom, som er blevet forbundet med læsioner i hjernestammens hvide substans.14 Disse læsioner er mere almindelige hos voksne. (Bemærk: De foregående oplysninger er på ingen måde tilstrækkelige til at vejlede i behandlingen af hyponatriæmi eller foreslået som en evidensbaseret standard for behandling. De blev kun givet for at formidle, at ekspertmeningerne varierer med hensyn til forebyggelse og behandling af hyponatriæmi og for at tilskynde til diskussion i et tværfagligt klinisk team, der har til opgave at udvikle elektrolytterstatningsprotokoller.)
Konklusioner
Der bør etableres standarder for praksis for postoperative IV-opløsninger, der anvendes til hydrering af patienter – især børn. Standarderne bør anerkende, at administration af opløsninger med saltvand i parenterale vedligeholdelsesvæsker er en vigtig profylaktisk foranstaltning, der kan træffes for at forebygge hyponatriæmi hos børn, som er tilbøjelige til at øge ADH-produktionen.15 Om nødvendigt bør kriterierne omfatte, hvornår der skal udtages laboratorieundersøgelser for at bestemme elektrolytniveauer hos patienter, der modtager IV-væsker til hydrering over en længere periode.
Der bør etableres protokoller til at identificere, behandle og overvåge patienter med hyponatriæmi, vandforgiftning og/eller SIADH. Klinisk signifikant hyponatriæmi kan være uspecifik i sin præsentation; derfor skal det professionelle personale medtage dette i differentialdiagnoserne hos patienter, der præsenterer sig med tidlige symptomer eller et ændret bevidsthedsniveau. Alle læger, farmaceuter og sygeplejersker har brug for en grundig forståelse af væske- og elektrolytbalancen og patofysiologien ved hyponatriæmi, vandforgiftning og SIADH for at øge deres mistanke, når der opstår symptomer, og for at blive mere lydhøre over for de bekymringer, der udtrykkes om patientens tilstand.
Alle hospitaler bør også overveje at oprette et hurtigt reaktionsteam (RRT), som giver enhver sundhedspersonale mulighed for at tilkalde et tværfagligt team til en patients seng for en fuldstændig evaluering, når de frygter, at der er noget alvorligt galt med patienten, og har givet udtryk for deres bekymring uden at få et passende svar. RRT giver mulighed for at gribe ind, før en tragedie indtræffer. Når RRT er blevet dannet og fungerer godt, kan man overveje at invitere patienter og familier til at ringe til RRT for at tage fat på uløste bekymringer om deres sikkerhed og helbred; subtile ændringer kan lettere identificeres som unormale af familiemedlemmer end af sundhedspersonale. For mere om RRT’er, se venligst vores nyhedsbrev af 1. juni 2006. ISMP Canada har også offentliggjort en sikkerhedsbulletin om dødsfaldet hos en ung patient, der udviklede hyponatriæmi som reaktion på desmopressin og postoperative hypotoniske intravenøse opløsninger, der oprindeligt blev anvendt til behandling af hypernatriæmi og central diabetes insipidus.
- Moritz ML, Ayus JC. Forebyggelse af hospitalserhvervet hyponatriæmi: en sag for anvendelse af isotonisk saltvand. Pediatrics 2003;111:227-30.
- Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatriæmi og død eller permanent hjerneskade hos raske børn. BMJ 1992;304:1218-22.
- Burrows FA, Shutack JG, Crone RK. Uhensigtsmæssig sekretion af antidiuretisk hormon i en postoperativ pædiatrisk population. Crit Care Med 1983;11:527-31.
- Lieh-Lai MW, Stanitski DF, Sarnaik AP, et al. Syndrom af uhensigtsmæssig sekretion af antidiuretisk hormon hos børn efter rygmarvsfusion. Crit Care Med 1999;27:622-27.
- Chen MK, Schropp KP, Lobe TE. Komplikationer ved kirurgi med minimal adgang hos børn. J Pediatr Surg 1996;31:1161-65.
- Armour A. Dilutional hyponatraemia: a cause of massive fatal intraoperative cerebral edema in a child undergoing renal transplantation. J Clin Pathol 1997;50:444-46.
- Levine JP, Stelnicki E, Weiner HL, et al. Hypo-natriæmi i den postoperative kraniofaciale pædiatriske patientpopulation: en forbindelse til cerebralt saltspildssyndrom og håndtering af denne lidelse. Plastic and Reconstructive Surgery 2001;1501-08.
- Eldredge EA, Rockoff MA, Medlock MD, et al. Postoperativt hjerneødem, der forekommer hos børn med spalteventrikler. Pediatrics 1997;99:625-30.
- Hughes PD, McNicol D, Mutton PM, et al. Postoperativ hyponatæmisk encephalopati: vandforgiftning. Aust N Z J Surg 1998;68:165-68.
- McRae RG, Weissburg AJ, Chang KW. Iatrogen hyponatriæmi: dødsårsag efter tonsillektomi hos børn. Int J Ped Otorhinolaryn 1994;30:227-32.
- Judd BA, Haycock GB, Dalton RN, et al. Antidiuretisk hormon efter kirurgi hos børn. Acta Paediatr Scand 1990;79:461-66.
- Soroker D, Ezri T, Lurie S, et al. Symptomatisk hyponatriæmi som følge af uhensigtsmæssig sekretion af antidiuretisk hormon efter mindre kirurgi. Can J Anaesth 1991;38:225-26.
- Paut O, Remond C, Lagier P, et al. Severe hyponatremic encephalopathy after pediatric surgery: report of seven cases and recommendations for management and prevention. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:467-73.
- Agut Fuster MA, del Campo Biosca J, Rodriguez AF, et al. Post-tonsillectomy hyponatremia: a possible lethal complication. Acta otorrinolaringol Esp 2006;57:247-50.
- Craig S. Hyponatremia. eMedicine Emergency Medicine from WebMD. Sept 4, 2008.
- Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidens og prævalens af hyponatriæmi. Am J Med 2006;119(7 Suppl 1):S30-5.
- Hawkins RC. Alder og køn som risikofaktorer for hyponatriæmi og hypernatriæmi. Clin Chim Acta 2003;337(1-2):169-72.
- Hoorn E, Lindemans J, Zietse R. Hyponatriæmi hos hospitalsindlagte patienter: epidemiologi, ætiologi og symptomatologi. J Am Soc Nephrol 2004;15:561(A).
- Brown RG. Forstyrrelser i vand- og natriumbalancen. Postgrad Med 1993; 93:227-8, 231-4, 239-40.
- Watanabe N, Tani M, Tanaka Y, et al. Alvorlig hyponatriæmi med bevidsthedsforstyrrelse forårsaget af hydroxyurea hos en patient med kronisk myeloid leukæmi. Rinsho Ketsueki 2004;45(3):243-46.
- Yeates KE, Singer M, Ross Morton A. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. Canadian Med Asso J 2004;170:365-69.