En af de primære grunde til, at medicinske udbydere er afhængige af certificerede kodere, er, at kodere ved, hvordan de kan maksimere praksisindtægterne. Det skyldes, at certificerede kodere forstår, hvordan og hvornår de skal bruge modifikatorer – og der er mange – for at angive alt fra lateralitet (f.eks. højre og venstre) til separate og særskilte procedurer. Med sidstnævnte henviser jeg naturligvis til den meget vanskelige – og meget udfordrende – modifikator 59. Fysioterapeuter er ikke certificerede kodere, men når det drejer sig om modifikator 59, er de i det væsentlige nødt til at være det. Der er nemlig få modifikatorer, der skaber så megen forvirring for fysioterapeuter eller skaber så meget ravage i deres betalinger som denne mystiske modifikator. I dette indlæg vil jeg afmystificere modifikator 59 ved at beskrive, hvordan og hvornår fysioterapeuter bør bruge den. Her er, hvad PT’er skal vide:
- Modifikator 59 er overvejende beregnet til kirurgiske procedurer.
- Modifikator 59 bruges sammen med redigeringspar.
- Eksempel på korrekt brug af modifikator 59 i PT
- I 2021 har CMS accepteret at godtgøre flere tidligere NCCI-redigeringspar uden modifikator 59.
- WebPT kan fortælle dig, hvornår du skal tilføje modifikator 59.
- Aktivering af indbyggede NCCI-redigeringer i WebPT
- Modifikator 59 er ikke dit faktureringsfrie kort.
Modifikator 59 er overvejende beregnet til kirurgiske procedurer.
CPT-manualen definerer modifikator 59 som følgende: “Under visse omstændigheder kan lægen have behov for at angive, at en procedure eller ydelse var adskilt eller uafhængig af andre ydelser, der blev udført på samme dag. Modifier 59 anvendes til at identificere procedurer ydelser, der normalt ikke rapporteres sammen, men som er hensigtsmæssige under omstændighederne. Dette kan repræsentere en anden session eller et andet patientmøde, en anden procedure eller operation, et andet sted eller organsystem, et separat snit/ekskision, en separat læsion eller en separat skade (eller et separat område af skade ved omfattende skader), som ikke normalt forekommer eller udføres på samme dag af den samme læge. Hvis en anden allerede etableret modifikator er passende, skal denne dog anvendes i stedet for modifikator 59. Kun hvis der ikke findes nogen mere beskrivende modifikator, og brugen af modifikator 59 bedst forklarer omstændighederne, bør modifikator 59 anvendes.”
Hvis du tænker, at denne definition ikke kun er tæt, men også dårligt tilpasset til udbydere af genoptræningsterapi, så har du ret i begge henseender. Modifikator 59 er primært beregnet til kirurgiske procedurer, og det afspejles i CPT-manualens definition. Lad dig dog ikke vildlede af det; modifikator 59 påvirker absolut fakturering af fysioterapi.
Modifikator 59 bruges sammen med redigeringspar.
Så, hvordan kommer modifikator 59 ind i billedet i terapisammenhæng? Hvis du leverer to helt separate og adskilte ydelser i den samme behandlingsperiode, er det måske tid til modifier 59! National Correct Coding Initiative (NCCI) har identificeret procedurer, som terapeuter ofte udfører sammen, og har givet disse procedurer betegnelsen “edit pairs”. Hvis du fakturerer en CPT-kode, der er knyttet til et af disse par, får du kun betaling for en af koderne. Det er derfor dit ansvar som terapeut at afgøre, om du leverer sammenkædede ydelser eller helt separate ydelser. Dette vil igen afgøre, om modifikator 59 er relevant. Som Brooke Andrus forklarer i dette blogindlæg, “når du tilføjer modifikator 59 til en af CPT-koderne i et redigeringspar, signalerer det til betaleren, at du har leveret begge tjenester i parret separat og uafhængigt af hinanden – hvilket betyder, at du også skal modtage separat betaling for hver procedure.”
Du fik den!
Den download, du anmodede om, vil blive sendt til dig om få minutter.
Eksempel på korrekt brug af modifikator 59 i PT
Lad os se på en af de mere almindelige fysioterapikoder, der faktureres: 97140 (manuelle terapiteknikker som mobilisering/manipulation, manuel lymfedrænage eller manuel trækkraft, på en eller flere regioner, og hver i 15 minutter). For denne kode angiver NCCI, at 95851, 95852, 97018 og 97750 alle er tilknyttede ydelser, når de faktureres i kombination med 97140. Så hvis du fakturerer en af disse koder sammen med 97140, vil du kun få betaling for 97140. Medicare bruger faktisk dette eksempel på deres websted til terapeuter vedrørende hensigtsmæssig brug af modifikator 59.
CMS anfører, at ved fakturering af 97140 og en af de tilhørende parrede koder for samme session eller dato, er modifikator 59 kun hensigtsmæssig, hvis terapeuten udfører de to procedurer i klart forskellige 15-minutters intervaller. Det betyder, at du ikke kan indberette de to koder sammen, hvis du har udført dem i det samme tidsrum på 15 minutter.
Så hvis den behandling, du yder, opfylder denne standard, kan du tilføje modifikator 59 til 97530 for at angive, at du har udført denne ydelse separat og dermed bør modtage betaling for den ud over refusionen for 97140. Du kan dog aldrig fakturere 96523 eller 97124 sammen med 97140, da disse koder repræsenterer procedurer, der udelukker hinanden.
Du fik det!
Den download, du har anmodet om, vil blive sendt til dig om få minutter.
I 2021 har CMS accepteret at godtgøre flere tidligere NCCI-redigeringspar uden modifikator 59.
På opfordring af APTA har CMS accepteret at godtgøre udbydere for følgende almindeligt parrede ydelser uden anvendelse af modifikator 59. Ifølge APTA er denne ændring “forventet at reducere brugen af kodemodifikatorer, som skabte forvirring og udløste afvisninger af krav”, hvilket er en stor gevinst for alle involverede parter. Leverandører kan således udføre følgende ydelser – og modtage godtgørelse – uden at anvende en modificator:
- 97110 med 97164
- 97112 med 97164
- 97113 med 97164
- 97116 med 97164
- 97140 med 97164
- 97150 med 97164
- 97530 med 97116
- 97530 med 97164
- 99281-99285 med 97161-97168
- 97161-97163 med 97140
- 97127 med 97164
- 97140 med 97530
- 97530 med 97113
WebPT kan fortælle dig, hvornår du skal tilføje modifikator 59.
Tå ofte modtager PT’er afviste krav eller utilstrækkelige betalinger på grund af ukorrekt brug af modifier 59. Derfor har vi udviklet en funktion (med det passende navn Built-In NCCI Edits), der kontrollerer dine koder i forhold til Medicare NCCI-reglerne, mens du tilføjer tjenester, der skal faktureres for hvert besøg. Når du har slået denne funktion til, vil den give dig besked om alle NCCI-redigeringspar, der er indtastet for samme dato for ydelsen. Hvis din dokumentation berettiger fakturering af begge koder, kan du bekræfte dette, og WebPT tilføjer straks modifikator 59 til den relevante kode. Ganske smart, ikke?
Aktivering af indbyggede NCCI-redigeringer i WebPT
For at aktivere denne funktion skal du følge nedenstående trin. Bemærk, at du skal gennemføre disse trin for hver forsikringsplan. Vi anbefaler, at du kun anvender dette på kommercielle og offentlige forsikringer (dvs. ingen arbejdsskadeforsikringer, juridiske/lien- og bilansvarsforsikringer).
- Vælg “Vis forsikring”, som findes i venstre side af WebPT Dashboard.
- Klik på “Rediger” på den individuelle forsikring, som du ønsker at aktivere funktionen for.
- Når skærmen til redigering af forsikringer åbnes, skal du markere “Anvend CCI-redigeringer”; vælg derefter “Gem.”
Hvis du endnu ikke er WebPT-medlem, kan du se denne funktionalitet og en række andre fantastiske funktioner i vores gratis, live online-demonstration. Anmod om en her.
Modifikator 59 er ikke dit faktureringsfrie kort.
Du skal anvende modifikator 59 for at angive, når du har leveret en typisk bundtet ydelse helt adskilt fra dens modstykke. Det er det hele. Du skal altså ikke anvende modifikator 59 i et forsøg på at sikre dig mere betaling – og du skal heller ikke bevidst spare på din dokumentation eller bevidst dokumentere vagt eller vildledende. Desuden skal du ikke rutinemæssigt bruge modifikator 59 i forbindelse med reevalueringskoder, fordi det kan give dine betalere et rødt flag.
Der har du det: de fem ting, du som PT skal vide om modifikator 59. Hvis du bladrer gennem kommentarerne til denne artikel, vil du dog se, at der er meget mere, som PT’er ønsker at vide om denne mystificerende modifikator. Så hvis du har spørgsmål, så hold op med at klø dig i hovedet og begynd at skrive! Stil dit spørgsmål som en kommentar nedenfor, så skal jeg nok give dig et svar.