Nízký krevní obraz – častý vedlejší účinek léčby rakoviny

Medicínský přehled C.H. Weaver M.D. Medical editor 8/2020

Krev se skládá ze tří základních typů krevních buněk: červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček. Krvinky se vytvářejí v kostní dřeni a pravidelně se uvolňují do krevního oběhu. Chemoterapie ničí rychle se dělící buňky, což je charakteristické pro nádorové buňky. Buňky kostní dřeně se však také rychle dělí a chemoterapie je často poškozuje. Nejlepším způsobem, jak léčit nízký krevní obraz, je předcházet mu dříve, než se objeví. Toho lze dosáhnout podáváním růstových faktorů krevních buněk. Za určitých okolností může být nezbytná také transfuze krve.

• Co je to nízký krevní obraz?
• Co způsobuje nízký krevní obraz?
• Jaké jsou příznaky nízkého krevního obrazu?
• Proč je důležité sledovat krevní obraz?
• Jak se diagnostikuje nízký krevní obraz?
• Jaká je léčba nízkého krevního obrazu?

Co je to nízký krevní obraz

Krevní obraz je měření počtu krvinek, které má jedinec v oběhu, na základě laboratorního vyhodnocení vzorku krve. Krev se skládá ze tří základních typů krevních buněk: červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček. V těle by měly kolovat miliardy těchto krvinek. Určité okolnosti však mohou způsobit, že máte méně krvinek, než je považováno za normální, což je stav, který se nazývá „nízký krevní obraz“. Laboratorní vyšetření, které se provádí za účelem zjištění počtu krvinek, se nazývá kompletní krevní obraz neboli CBC.

Co způsobuje nízký krevní obraz

Nejčastějším důvodem, proč se u pacientů s rakovinou vyskytuje nízký krevní obraz, je vedlejší účinek chemoterapie. Chemoterapie zahrnuje použití léků ke zničení rakovinných buněk. Chemoterapie působí tak, že ničí buňky, které rychle rostou, což je pro nádorové buňky charakteristické. Chemoterapie bohužel ovlivňuje i normální buňky, které rychle rostou, například buňky v kostní dřeni, které produkují červené krvinky, bílé krvinky a krevní destičky.

Jaké jsou příznaky nízkého krevního obrazu

Vaše příznaky budou záviset na tom, které typy krevních buněk jsou nízké. Běžné příznaky různých typů nízkého počtu krevních buněk jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka 1 Běžné příznaky nízkého počtu krevních buněk

Proč je důležité sledovat krevní obraz

Je důležité sledovat nízký počet krevních buněk, protože tento stav může:

• zvýšit riziko nepříjemných a někdy život ohrožujících nežádoucích účinků, jako je únava, infekce a/nebo krvácení.
• Narušit poskytování Vaší onkologické léčby, což může vést ke změně plánované dávky a času.

Jak se diagnostikuje nízký krevní obraz

K určení, zda je Váš krevní obraz nízký, se používá vyšetření zvané kompletní krevní obraz (CBC). CBC měří hladinu tří základních krevních buněk: červených, bílých a krevních destiček.

V USA se CBC obvykle uvádí v níže uvedeném formátu. Pokud se váš krevní obraz nachází mimo normální rozmezí, které je uvedeno ve sloupci „Referenční interval“, budou jeho hodnoty hlášeny ve sloupci „Příznak“ s písmenem „L“ pro nízký a „H“ pro vysoký. Níže uvedený příklad krevního obrazu ukazuje, že bílé krvinky, červené krvinky a krevní destičky jsou nízké.

Sloupec výsledků: Ve sloupci výsledku jsou uvedeny počty, které spadají do normálního rozmezí.

Sloupec příznaků: Sloupec s příznakem zobrazuje počty, které jsou nižší („L“) nebo vyšší („H“) než normální rozsah.

Sloupec s referenčním intervalem (nebo referenčním rozsahem): Referenční interval zobrazuje normální rozsah pro každé měření pro laboratoř provádějící test. Různé laboratoře mohou používat různé referenční intervaly.

Bílé krvinky: Bílé krvinky pomáhají chránit jedince před infekcemi. Výše uvedená zpráva o krevním obrazu ukazuje, že celkový počet bílých krvinek pacienta je 1,5, což je méně než normální rozmezí 4,0-10,5. Nízký počet bílých krvinek zvyšuje riziko infekce.

Diferenciál: V této části krevního obrazu jsou uvedeny počty 5 hlavních druhů bílých krvinek, a to buď v procentech (prvních 5 počtů), nebo jako absolutní počet buněk (druhých 5 počtů).

Absolutní počet neutrofilů: Neutrofily jsou hlavní bílé krvinky pro boj s bakteriálními nebo plísňovými infekcemi nebo pro jejich prevenci. Ve zprávě o krevním obraze mohou být neutrofily označovány jako polymorfonukleární buňky (polys nebo PMN) nebo neutrofily. Absolutní počet neutrofilů (ANC) je měřítkem celkového počtu neutrofilů přítomných v krvi. Pokud je ANC nižší než 1 000, zvyšuje se riziko infekce. ANC lze vypočítat vynásobením celkového počtu WBC procentem polymorfonukleárních buněk. Například ANC tohoto pacienta je 0,34, což se rovná (WBC) 1,5 x 23 %.

Červené krvinky: Červené krvinky přenášejí kyslík z plic do zbytku těla. Z výše uvedené zprávy o krevním obraze vyplývá, že pacient má počet červených krvinek 3,5, což je méně než normální rozmezí 4,70-6,10, a proto je uvedeno ve sloupci s příznakem.

Hemoglobin (Hb nebo Hgb): Hemoglobin je bílkovina v červené krvince, která přenáší kyslík. Z výše uvedené zprávy o krevním obraze vyplývá, že počet Hb u pacienta je 10,8, což je pod normálním rozmezím 14,0-18,0. Hematokrit (HCT), další způsob měření množství Hb, je také nízký. To znamená, že pacient má mírnou anémii a může začít pozorovat příznaky.

Tyto tři rozsahy se liší v závislosti na věku a pohlaví. U žen budou nižší než zde uvedené. Například referenční interval Hb pro ženu je 12,0-16,0.

Platektomie: Krevní destičky jsou buňky, které tvoří krevní sraženiny zastavující krvácení. Z výše uvedené zprávy o krevním obrazu vyplývá, že počet krevních destiček je u tohoto pacienta normální.

Jaká je léčba nízkého krevního obrazu

Nejlepší léčbou nízkého krevního obrazu je předcházet mu dříve, než se objeví. Toho lze dosáhnout podáváním růstových faktorů krevních buněk. Růstové faktory krevních buněk jsou látky produkované tělem, které stimulují buňky v kostní dřeni k větší produkci červených krvinek, bílých krvinek nebo krevních destiček. Tyto faktory byly rovněž vyrobeny v laboratoři a jsou schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu pacientů s rakovinou s nízkým počtem krvinek.

Nízký počet červených krvinek: Erytropoetin je růstový faktor krevních buněk, který selektivně zvyšuje produkci červených krvinek. Klinické studie prokázaly, že erytropoetin je bezpečný a účinný při zvrácení anémie u pacientů s rakovinou. Bylo prokázáno, že erytropoetin účinně:

• Zvýšit hematokrit
• Snížit potřebu krevních transfuzí
• Zvrátit únavu
• Zlepšit celkový pocit pohody

Erytropoetin je schválen FDA pro léčbu anémie u pacientů s nemyeloidními nádory (nádory, které nezahrnují krvinky), jejichž anémie je důsledkem chemoterapie.

Léčba erytropoetinem způsobuje postupné zvyšování tvorby červených krvinek. Tělo při tvorbě červených krvinek využívá železo. Proto může být k adekvátní podpoře erytropoetinem stimulované erytropoézy zapotřebí doplňkové železo. Prakticky všichni pacienti léčení erytropoetinem budou nakonec potřebovat doplňkovou léčbu železem.

V současné době jsou pro použití u pacientů komerčně dostupné dvě formy erytropoetinu, epoetin alfa (Epogen® nebo Procrit®) a darbepoetin alfa (Aranesp®). Obě se vyrábějí ve stejném zařízení stejným způsobem. Epogen® a Procrit® se používají již mnoho let**. Aranesp® je jedinečná, déle působící forma erytropoetinu a je výhodnější, protože umožňuje pacientům dostávat méně injekcí** než Epogen® nebo Procrit®., Nejčastějšími nežádoucími účinky pozorovanými v klinických studiích s přípravkem Aranesp® byly únava, otoky, nevolnost, zvracení, průjem, horečka a dušnost. Mezi skupinami léčenými přípravkem Aranesp® a skupinami léčenými stávající léčbou anémie, přípravkem Epogen®, nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v nežádoucích účincích.

Nízký počet bílých krvinek: Růstové faktory bílých krvinek schválené FDA pro prevenci neutropenie vyvolané chemoterapií jsou Neupogen® (filgrastim) a Neulasta® (pegfilgrastim). Četné klinické studie prokázaly, že přípravky Neulasta® a Neupogen® snižují závažnost a dobu trvání nízkého počtu bílých krvinek spojeného s mnoha druhy chemoterapie. Bylo prokázáno, že zvýšením počtu bílých krvinek přípravek Neupogen® snižuje riziko horečky a hospitalizace pacienta. Nevýhodou přípravku Neupogen® však je, že se musí podávat denně. Ve dvou klinických studiích se ukázalo, že jediná dávka přípravku Neulasta® je při léčbě neutropenie stejně účinná jako průměrně 11 denních injekcí přípravku Neupogen®., Nejčastějším nežádoucím účinkem, který se u přípravku Neulasta® může vyskytnout, je bolest kostí. Pokud k němu dojde, lze jej obvykle zmírnit neaspirinovým lékem proti bolesti, např. paracetamolem. Je také možné, že dojde k alergické reakci na přípravek Neulasta®.

Nízký počet krevních destiček: Růstový faktor krevních buněk schválený FDA pro prevenci nízkého počtu krevních destiček se nazývá Neumega®. Klinické studie prokázaly, že přípravek Neumega® zabraňuje trombocytopenii a snižuje potřebu transfuzí krevních destiček u pacientů s vysokým rizikem vzniku nízkého počtu krevních destiček. U některých pacientů bylo hlášeno, že přípravek Neumega® způsobuje palpitace, retenci tekutin a průjem, jakož i další nežádoucí účinky.

Transfuze: V některých případech může být nízký počet krvinek tak závažný, že budete muset podstoupit transfuzi krve. Často se transfundují červené krvinky a krevní destičky. Zdrojem transfuzní krve jsou krevní banky nebo vaše vlastní krev, kterou jste si před podstoupením léčby uložili pro budoucí použití. Transfuze mohou být spojeny s komplikacemi, včetně alergických reakcí, které mohou být od mírných až po život ohrožující. Obecně platí, že je lepší nízkému krevnímu obrazu předcházet, než jej léčit, jakmile se objeví.

1. Glaspy JA, Jadeja J, Justice G. Optimizing the management of anemia in patients with cancer: A randomized, active-controlled study investigating the dosing of darbepoetin alfa . Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 38th annual meeting; 18.-21. května 2002. Abstrakt 1446.
2. Kotasek D, Albertson M, Mackey J. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, dávkovací studie darbepoetinu alfa podávaného jednou za 3 (Q3W) nebo 4 (Q4W) týdny u pacientů se solidními nádory . Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 38th annual meeting; 18.-21. května 2002. Abstrakt 1421.
3. Vose J, Crump M, Lazarus H. Randomizovaná, multicentrická, otevřená studie pegfilgrastimu ve srovnání s denním filgrastimem po chemoterapii lymfomu. Journal of Clinical Oncology. 2003;21: 514-519.
4. Green M, Koelbl H, Baselga J. A randomized double-blind multicenter phase III study of fixed-dose single-administration pegfilgrastim versus daily filgrastim in patients receiving myelosuppressive chemotherapy. Annals of Oncology. 2003:14:29-35.