IJCRR

IJCRR – vol 05 issue 19, October, 2013

Pages: 132-142

Datum vydání: 2013, č. 1, s. 1 – 3, str: 19-Oct-2013

Print Article Download XML Download PDF

DISTRIBUCE VAGUSNÍCH NERVŮ DO STOMACHU A JEJICH VARIACE

Autor: Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Late)

Kategorie: D. Sukumar, Mahalakshmamma V., Udaya Kumar P., Gajendra (Late)

Kategorie: Ch:

Abstrakt: Úvod: Zdravotní péče

Abstrakt: Úvod: Je prokázáno, že \“vagotomie\“ v různém stupni je rozhodujícím úlevným chirurgickým výkonem u pacientů s peptickým vředem. Neúspěch vagotomie nebo recidiva symptomů paptického vředu je způsobena rozdíly ve schématu distribuce žaludečních nervů do žaludku. Složitost různého uspořádání žaludečních nervů zásobujících žaludek si v této souvislosti vynucuje důkladné zkoumání. Materiál a metody: Ke studii bylo využito celkem 30 žaludků s dolní částí jícnu a pyloru z anatomického oddělení Narayana Medical College, Nellore, Andhra Pradesh. Každý vzorek byl brzy po odběru označen a poté konzervován v malé nádrži obsahující 10% formalín. Nervové kmeny a jejich větve byly sledovány standardními pitevními metodami. Výsledky a závěry: V této studii 30 vzorků byly u 20 % žaludečních nervů zjištěny odchylky v jejich průběhu, uspořádání a komunikaci, což může vést k sekreci kyseliny navzdory konvenční vagotomii. It could be suggested that high selective vagotomy can a method of choice for treatment of specific cases of paptic ulcer because of the variations found in the distribution of vagi to stomach.

Klíčová slova: Vagotomie může být metodou volby pro léčbu specifických případů bércového vředu:

Celý text:

Vagové kmeny pod úrovní jícnového otvoru bránice

Přední vagový kmen prochází bránicí a vydává játra, žaludeční, pylorické a celiakální větve, které zásobují játra, žlučový aparát, dvanáctník, slinivku břišní a pylorickou předsíň prostřednictvím celiakálního plexu nebo jaterního plexu. Nejmediálnější žaludeční větev, která probíhá paralelně s menším zakřivením, je známá jako nervus latarjet nebo principiální přední nervus menšího zakřivení.

Zadní vagový kmen dává pod bránicí jaterní, žaludeční a celiakální větve. Jaterní větve dosahují jaterního plexu buď samostatně, nebo spojením s jaterní větví předního vagového kmene. Žaludeční a celiakální větve zadního vagového kmene jsou stejné jako přední vagový kmen.

MATERIÁL A METODY

Celkem 30 žaludků s neporušenou dolní částí jícnu a pyloru bylo pro studii odebráno z anatomického oddělení Narayana Medical College, Andhra Pradesh. Všechny odebrané vzorky patřily mrtvolám dospělých jižních Indů neznámého povolání a stravovacích návyků.

Odebrané vzorky byly označeny a následně konzervovány v 10% formalínu. Vzorky nebyly před smrtí podrobeny žádnému operačnímu zákroku. Vagové kmeny byly pečlivě sledovány od dolní části jícnového plexu až po úroveň bránice. V pitvě se pokračovalo, dokud větve vagových kmenů nedosáhly stěny žaludku. Dále byly sledovány žaludeční a pylorické větve, nervy latarjet, přední a zadní vagové kmeny s jejich komunikacemi.

Vagy a jejich větve byly barevně odlišeny a fotografovány od dolního konce jícnové pleteně. Drobná tenká vlákna, která byla přetržena při pitvě, nebyla na fotografiích vidět. Délka vagových kmenů byla měřena od úrovně bránice k dolnímu konci jícnového plexu pomocí běžného měřítka. Byly rovněž pozorovány a měřeny komunikující větve a nervy latarjet.

VÝSLEDKY

V této studii 30 jedinců byl v průměru zjištěn typ A (jednoduchý vzorec) u 59,9 % a typ B (střední vzorec) u 18,3 %. Typ-C a typ-D byly nalezeny u 9,9 %, resp. 21,6 % vzorků. Průměrné délky a procentuální zastoupení AVT a PVT všech typů jsou uvedeny v tabulce č. 1. Délka dolní hranice jícnového plexu měřená od horní hranice bránice je uvedena v tabulce č. 2.

U jednotlivých kmenů byl měřen jejich tvar a poloha, která se měnila vzhledem ke střední čáře na jícnu. Jsou uvedeny v tabulce č. 3, resp. v grafu č. 2.

Komunikační větve mezi předními a zadními vagovými kmeny byly změřeny a popsány jako nízké, střední, vysoké a dlouhé komunikační větve, které jsou uvedeny v tabulce č. 4.

Varianty pozorované ve způsobu větvení předního vagového kmene:

Normálně přední vagový kmen prochází bránicí jako jediný kmen a vydává žaludeční, pylorické a celiakální a jaterní větve.

U 4 jedinců vznikaly horní žaludeční větve na úrovni jícnového hiátu bránice nebo nad ní. U 3 exemplářů nebyly žádné žaludeční větve. Nervus latarjet byl přítomen u 76,6 % vzorků. U 50 % vzorků byla zjištěna jeho komunikace s rekurentní větví hepatogastrického nervu. U 2 exemplářů se dělil na svém počátku asi o 3 až 4 cm společně s pylorickým nervem. Délka nervu se pohybovala od 2,5 cm do 9 cm.

Bylo zjištěno, že koeliakální větve předního bloudivého nervu dosahují koeliakálního plexu nejméně 3 cestami.

1. 1. Vlákna vystupovala do koeliakálního plexu přes jaterní plexus a jaterní tepnu.
   2. Vlákna se připojovala k sympatickým vláknům probíhajícím podél levé žaludeční tepny z pylorických větví.
   3. Vlákna odevzdaná přímo z předních bloudivých nervů do coeliakálního plexu.

Pylorické větve předních bloudivých nervů byly přítomny u 8 vzorků. U 7 exemplářů to bylo z dolních jaterních větví nebo větví nervus latarjet.

Jaterní větve byly pozorovány ve vzdálenosti 1,5 cm až 2,5 cm od menšího zakřivení. Některé větve vznikaly společně s pylorickými větvemi. Několik jaterních větví vznikalo společně s nervem latarjet.

Varianty pozorované ve způsobu větvení zadního vagového kmene:

Varianty PVT byly pozorovány takto:

1. Vycházel nad úrovní jícnového hiátu.
2. Vycházel společně s nervem latarjet.
3. U 2 exemplářů nebylo jasné rozdělení a sestupoval přímo do coeliakálního plexu a z něj vycházely četné jemné žaludeční větve.
4. U jednoho exempláře hlavní kmen sestupoval přímo k coeliakálnímu plexu.
5. U jednoho exempláře byl přední bloudivý nerv tenký a zadní bloudivý nerv zásoboval oba povrchy žaludku.

Jaterní větve byly sledovány do jaterního plexu přes coeliakální plexus a hepatogastrický vaz. U 10 vzorků jaterní větve doprovázely, jaterní větve levou žaludeční tepnu. Žaludeční větve vycházely na úrovni jícnového hiátu bránice nebo v hrudníku. Zadní poševní tepny dávaly také extra přední žaludeční nebo jaterní větve. Coeliakální větve tvořily hlavní část zadního poševního vazu, který tvořil plexus kolem levé žaludeční tepny.

DISKUSE

Pro léčbu peptického vředu bylo zavedeno velké množství chirurgických postupů. Jako metoda volby bylo přijato zavedení úplného rozdělení přívodu bloudivého nervu do žaludku, které provedl Dragstedt1, 2 a jeho spolupracovníci. Grimson3 a Moore4 uváděli, že vagotomie není konečnou odpovědí na léčbu peptického vředu, i když v naprosté většině případů došlo po vagotomii k úlevě od bolesti žaludku.

1. Vzor předního vagového kmene (AVT) a zadního vagového kmene (PVT) nad bránicí.

Anatomický popis bloudivého nervu a jejich větví mezi předním a zadním bloudivým kmenem nad úrovní bránice popsali Mitchell5, Chamberllein6, Ruckley7, Jackson8, E a D’arcy McCrea20

Mitchell5 pozoroval, že nad bránicí není konstantní počet kmenů. Kollman, citovaný E. D’arcy McCrea, pozoroval, že přední kmeny jsou tam, kde zadní kmeny jsou jednotlivé. Chamberllein6 klasifikoval bloudivý nerv na jednoduchý vzorec (60 %), střední vzorec (16 %) a složitý vzorec (24 %). Ruckley7 pozoroval, že přibližně u 66,6 % jedinců se vyskytoval jediný přední kmen. V 91,6 % případů byl PVT jednoduchý. Jackson8 popsal 4 typy AVT a PVT jako typ A, B, C a D a změřil průměrné délky vagových kmenů a také pozoroval, že větší podíl zadních komunikujících větví je dlouhého typu než předních větví.

V současné studii 30 vzorků: Typ A (jednoduchý vzor) byl zjištěn u 59,9 %. Typ-B (intermediární vzor) byl nalezen u 18,3 %. Typ-C byl nalezen u 9,9 % a typ-D u 21,6 %. Průměrná délka AVT typu A byla 5,36 cm a PVT 3,68 cm. Typ B AVT měl 6,23 cm a PVT 3,6 cm. AVT typu C měla 6,7 cm a PVT 4,1 cm. AVT typu D měla 6,6 cm a PVT 4,2 cm. U 80 % AVT a 76,6 % PVT se jednalo o jednotlivé kmeny.

Analýza AVT ukázala, že typ A byl zjištěn u 53,3 %, typ B u 26,6 %, typ C u 6,6 % a typ D u 13,3 % vzorků. Analýza PVT ukázala typ-A u 66,6 %, typ-B u 10 %, typ-C u 13,3 % a typ-D u 10 % vzorků.

AVT se ve srovnání s PVT stávaly jednotlivými dále nad bránicí. Více AVT než PVT se dělí před průchodem membránou. U typu B byl AVT jednoduchý na delší vzdálenost, než se rozdělil, než PVT. Bylo zjištěno, že ani jeden zadní vagový kmen neměřil nad bránicí více než 5 cm.

II. Vzor vícečetných kmenů pod bránicí

Jackson8 pozoroval, že pod bránicí je vícečetný kmen AVT u 15 jedinců (30 %) a vícečetný kmen u PVT u 4 jedinců (8 %) z 50 vzorků. Ruckley7 pozoroval vícečetné kmeny AVT u 3 exemplářů (25 %) z 12 a PVT u 1 exempláře (8,3 %). V této studii byl obraz vícečetných chobotů pod bránicí zjištěn u 12 (40 %) z 30 vzorků u AVT a u 6 (20 %) z 30 vzorků u PVT.

III. Komunikující větve

Podle Mitchella5 nebyl mezi AVT a PVT zjištěn konstantní počet komunikujících větví. Chamberllein6 zjistil, že komunikující větve byly prominentní v 70 %, středně prominentní v 16 % a nejasné ve 14 %. Podle Ruckleyho7 byly AVT a PVT spojeny počtem dlouhých a krátkých komunikujících větví. Podle Jacksona8 byly střední komunikující větve pozorovány více vzadu než vpředu (40 %) a vysoké komunikující větve byly pozorovány více vpředu (33,3 %) než vzadu.

V této studii bylo zjištěno, že komunikující větve ze zadní do přední části pochvy procházely kolem jícnu nebo přes jeho svalová vlákna. Komunikující větve nebyly pozorovány ve všech disekcích. Komunikující větve byly klasifikovány tak, jak je uvedeno ve výsledcích (tabulka č. 4). Střední a dlouhé komunikující větve vycházely spíše ze zadního vagového kmene (30 %, resp. 26,6 %).

IV. Poloha AVT a PVT na jícnu

Distální konec jícnu byl obvykle v pevné poloze. Poloha AVT a PVT nebyla vzhledem k distálnímu konci jícnu stálá.

Mitchell5 pozoroval polohu AVT a PVT na distální části jícnu vzhledem k přednímu, resp. zadnímu aspektu. Bylo zjištěno, že přední bloudivý nerv prochází převážně do zadního aspektu jícnu a zadní bloudivý nerv prochází občas do předního aspektu jícnu. Chamberllein6 zjistil, že poloha AVT na jícnu byla normální u 88 % a abnormální u 12 % jedinců, zatímco poloha PVT byla normální u 82 % a abnormální u 18 % jedinců. Podle Jacksona8 bylo 66 % AVT v normální poloze a 30 % v abnormální poloze. 38 % PVT bylo v normální poloze a 29 % v abnormální poloze. Walters9, 10 ve svých studiích zaznamenal, že PVT nebyl vždy vzadu, proto byl pojmenován jako pravý žaludeční nerv a AVT byl pojmenován jako levý žaludeční nerv. Ve své studii AVT zjistil, že 32 % bylo na pravé straně a 62 % na levé straně. Na zadní straně bylo 44 % PVT směrem k pravé straně a 18 % na levé straně jícnu.

V této studii bylo zjištěno, že distální konec jícnu byl většinou fixován v poloze. AVT byly těsně přiloženy k jícnu a mírně vlevo od distálního jícnu. PVT se nacházely vpravo od střední čáry a od jícnu byly odděleny volnou areolární tkání. AVT byly v normální poloze v 84 % a v abnormální poloze v 16 %. PVT byly v normální poloze u 33,3 % a v abnormální poloze u 66 % (graf č. 1).

Terminální větve AVT a PVT

Mitchell5 popsal, že AVT se pod bránicí dělí na 4 větve žaludeční, pylorickou, jaterní a coeliakální. Nervus latarjet může být větví z pylorické nebo žaludeční větve AVT. E. D’Arcy McCrea20 uvedl, že přítomnost předního žaludečního plexu je variabilní, buď může být přítomen, nebo chybět. Jackson8 sledoval žaludeční větve, jaterní větve, pylorické větve a celiakální větve vycházející na různých úrovních z AVT. PVT dávala žaludeční, jaterní a celiakální větve jako terminální větve. Přední nervus laterjet byl pokračováním AVT nebo pylorických větví a zadní nervus latarjet navazoval na pokračování celiakálních větví nebo PVT směrem dozadu. Jackson8 také ve dvou případech zaznamenal, že přední žaludeční větve neexistují a v těchto případech žaludeční větve PVT zásobují přední plochu žaludku. Ve studii uváděné Waltmanem Waltersem9, 10 se AVT a PVT dělily na své terminální větve 3 cm pod úrovní bránice. Johnstone11, 12 a Carter13 pozorovali, že AVT dávala jaterní větve v oblasti oesophago gastic junction. AVT pokračoval jako přední Latarjetův nerv. PVT dával žaludeční větve a zadní nerv Latarjet byl pokračováním PVT. Podle K. C. Shanthiho14 a kol. se u 11 z 12 kadaverů nervus latarjet větvil a tvořil plexus nad přední plochou žaludku, kromě jednoho, u něhož nebylo pozorováno žádné větvení.

V této studii AVT vydával čtyři větve 3 cm pod bránicí jako jaterní, žaludeční, pylorickou a celiakální větev. Tyto větve byly mnohočetné, jejich počet se pohyboval od 2 do 5 větví. Nejmediálnější z žaludečního kmene byl přední nerv latarjet. Byl paralelní s menším zakřivením a končil v antru a jeho délka se pohybovala od 2,5 do 6 cm od pyloru. Přední latarjetův nerv byl přítomen u 76,6 % vzorků. U tří exemplářů nebyly přítomny žádné žaludeční větve.

Celiakální větve vstupovaly do celiakálního plexu prostřednictvím jaterních větví celiakálního plexu a spolu s jaterní tepnou. Bylo zjištěno, že vlákna z pylorických větví nebo z předního nervus latarjet probíhají podél levé žaludeční tepny do žaludku. Pylorické větve byly často jaterními větvemi nebo předním nervem latarjet.

PVT dávala jaterní, žaludeční a coeliakální větve. Jejich počet se pohyboval mezi 2-3 větvemi. Nejmediálnější větví žaludečního nervu byl zadní nerv latarjet. PVT byl silný a u několika exemplářů se dělil na dvě části a poté dával větve.

V této studii nebyly u 3 exemplářů žádné žaludeční větve. U 4 exemplářů vznikaly horní žaludeční větve na úrovni nebo nad úrovní jícnového hiátu nebo ze zadního nervu latarjet, který byl přítomen u 73,3 % exemplářů. U jednoho exempláře byl AVT velmi tenký a zadní vágus zásoboval také přední plochu žaludku.

Varianty coeliakálního rozdělení PVT byly následující:

1. Vycházel v úrovni jícnového otvoru nebo nad ním.
2. Vystupovalo spolu s nervem latarjet.
3. U jednoho exempláře hlavní kmen sestupoval přímo k celiakálním gangliím nebo plexu.

SUMMARY

Vagotomie je obvyklý postup, který se při léčbě peptického vředu dodržuje již mnoho let. W. J. Merle Scott15 pozoroval, že po vagotomii může v některých případech dojít k recidivě příznaků peptického vředu v důsledku variací v distribuci bloudivého nervu.

V této studii bylo z 30 vzorků zjištěno, že výrazná většina vagových kmenů měla normální průběh. Přibližně více než 20 % však vykazovalo variabilní vzor distribuce.

V této studii se AVT dělil na vyšší úrovni ve srovnání s PVT nad bránicí. Žádný jednotlivý kmen PVT neměřil 4,2 cm nad úrovní bránice, ale kmeny AVT měřily 6 cm.

Více kmenů bylo přítomno u 43,3 % vzorků nad úrovní bránice a u 40 % vzorků pod úrovní bránice. Nad úrovní bránice bylo tedy nalezeno o 3,3 % více vícenásobných kmenů ve srovnání s vícenásobnými kmeny pod úrovní bránice. Více vícenásobných kmenů bylo nalezeno u PVT nad úrovní bránice a více u AVT pod úrovní bránice. Většina vagových kmenů typu A nepředstavuje pro vagotomii žádný technický problém, zatímco u typů B, C a D musí chirurg pečlivě vyhledat všechny větve a lokalizovat primární kmeny a poté provést dělení, které představuje větší technický problém, ale jehož selhání může vést k recidivě symptomů peptického vředu.

Dlouhé a střední komunikující větve mezi AVT a PVT byly nalezeny spíše v počtu vzadu než vpředu. Vysoké komunikující větve byly nalezeny spíše anteriorně.

Distální konec jícnu byl většinou fixován v poloze. AVT jsou těsně přiloženy k jícnu a PVT jsou od jícnu odděleny volnou areolární tkání. Proto je snazší palpovat PVT než AVT. Bylo zjištěno, že běžné umístění vagových kmenů je v oblasti těsně nad bránicí vpravo od přední střední čáry jícnu u AVT a vpravo od zadní střední čáry u PVT. Pokud byl bloudivý nerv nalezen mimo tyto oblasti, byl považován za abnormální polohu. Abnormální poloha AVT byla u 16 % a u PVT u 20 %. Bylo zjištěno, že AVT a PVT byly nalezeny v poměrně omezené oblasti.

Vhodnější je rozdělit AVT nad bránicí, protože je obvykle jeden a je vyšší než PVT. PVT by mohla být rozdělena těsně pod bránicí, protože bylo zjištěno, že se stává jednoduchou až po dosažení bránice.

ZÁVĚR

U vagových kmenů typu C a typu D je obtížné provést úplnou vagotomii. V této studii bylo nalezeno 10 % vagových kmenů typu C a 4,9 % typu D. Amdrup, Jenson a wilkison16 zavedli vysoce selektivní vagotomii(HSV), při níž byla identifikována a resekována aberantní vlákna zásobující žaludek. T F Gorey17 a kol. a Falk GL18 a kol. dospěli k závěru, že HSV je definitivní operací u komplikovaných a chronických duodenálních vředů, která umožňuje zachovat pylorus.

Znalost variant žaludečních větví bloudivého nervu pomůže chirurgům k lepšímu výkonu. Lze tedy konstatovat, že HSV je metodou volby pro léčbu peptického vředu u specifických pacientů, protože v této studii byly zjištěny odchylky v distribuci vagu do žaludku.

Konkurenční zájmy

Autoři prohlašují, že nemáme žádné konkurenční zájmy

Povolení etické komise

Jelikož studie zahrnovala pouze lidské kadavery, nebylo povolení etické komise bráno v úvahu. Autoři převezmou odpovědnost za případná další obvinění týkající se etického prověření, která vyplynou ze studie.

PODĚKOVÁNÍ

Děkuji Dr. Vimale (Late) a svým kolegům za jejich cenné podněty a vyjadřuji vděčnost všem vědcům / autorům / redaktorům / vydavatelům, jejichž články, časopisy jsou recenzovány, citovány a zahrnuty v referencích tohoto rukopisu.

1. Dragstedt L. R. and Associates; Vagotomy for gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 122, 973, 1945.
2. Dragstedt L. R. and Associates; Removal of the vagus innervation of stomach in gastroduodenal ulcer, Ann. Surg., 17, 742, 1945.
3. Grimson K. S. and Associates; The effect of transthoracic vagotomy upon functions of stomach and upon early clinical course of patients with peptic ulcer, South M. J., 39, 460, 1946.
4. Moore F. D. and Chapman; Removal of whole vagus system just below diaphragm for duodenal ulcer, arch surg 1948; 57: 351.
5. Mitchell G. A; Gastric surgery and innervation to stomach, J Anat 1940; 75; 50.
6. Chamberlin, J. A., and Winship, T; Anatomical variations of the vagus neres-their significance in vagus neurectomy, Ann. Surg. 22, 1, 1947.
7. Ruckley C. V; A study of the variations of abdominal vagi, Br. J. Surgery 1964 Aug; 51:569-73.
8. Richard Gentry Jackson, M.D; Anatomy of the vagus nerves in the area of the lower esophagus and the stomachus, Departments of Anatomy and Surgery, University of NicAigan, Ann Arbor, Michigan.
9. Walters, W.H, A. Neibling, W. F. Bradley, J. T. Small and J. W. Wilson; Gastric neurectomy for gastric and duodenal ulceration. Anatomic and clinical study, Ann. Surg., 126, 1, 1947.
10. walters W. H. A, Neibling, W. F. Bradley. anatomické rozložení bloudivého nervu na dolním konci jícnu, Arch surg 1946; 55:400 – 405.
11. Johnston a Goginger; inervace stěny lidského žaludku. Citováno podle K. Kyosola L. Richard, T. waris, O. Penttila. J anat 1980; 131: 482-490.
12. Johnston a Wilkinson; Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of peptic ulcer, Br. J surg 1970; 86: 289.
13. Carter D; Vagotomy in modern surgical practice. Br J Surg, 71: 84.
14. K. C. Shanthi, Sudahaseshayyan; Branching pattern of anterior nerve of latarjet and its clinical significance, Journal of clinical and diagnostic research 2011Vol- 5(5): 980 – 983
15. W.J. Merle Scott a John A. Schilling; a critique on vagatomy. The contemporary use of vagotomy.
16. Amdrup, Jenson, wilkison; Highly selective vagotomy. Operační chirurgie a management. Vyd. 11. Edr wright Bristol 1987; 145.
17. T. F. Gorey, F. Lennon a S. J. Heffernan, Vysoce selektivní vagotomie u duodenálních vředů a jejich komplikací. Dvanáctiletý přehled. Ann Surg. 1984 August; 200(2): 181-184. PMCID: PMC1250442
18. Falk GL, Hollinshead JW, Gillett DJ; Highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcer. Med J Aust. 1990 Jun 4;152(11):574-6
19. Gray’s anatomy, The anatomical basis of clinical practice in : gastro intestinal tract, 39th edn, Elsevier Churchill livigstone; 2005: 1150
20. E. D’arcy McCrea, The abdominal distribution of vagus nerve, J Anat. 1924 October; 59(Pt 1): 18-40.

.