Od Gaylea McDoual, CPM-TN
V roce 2007 jsem byla povolána k porodu jako dula. Přestože jsem měla vzdělání v oblasti ošetřovatelství/ženského zdraví, byla jsem v roli duly poměrně nová. Když jsem k ní přijela, rodila už několik hodin, sténala, houpala boky ze strany na stranu, potila se, říkala, že si myslí, že to nezvládne, a při každé kontrakci byla dost vážná a soustředěná. Ale její kontrakce byly všude možně. Každých 10, 4, 3, 15… a trvaly jen asi 30-45 sekund. Takže, i když jsem byla trochu zmatená z toho vzorce, intenzita mi stále říkala, že bychom asi měli jet do nemocnice, což bylo její plánované místo porodu. Tak jsme vyrazili, plně v očekávání, že už je docela blízko. Když jsme dorazili na místo, byla po dlouhé procházce po chodbě, kdy se každých pár minut zastavovala kvůli, jak se zdálo, dost intenzivním kontrakcím, zaregistrována. Sestřička ji zkontrolovala a všichni jsme byli v šoku, když jsme zjistili, že je jen na 3 cm. Musela jsem zadržovat slzy. Opravdu jsem tak špatně odhadla její emocionální signály? Měla malou toleranci k bolesti? Byla jen vyčerpaná a kontrakce se jí zdály intenzivnější? Proč jí neměnili děložní hrdlo? Přišla doktorka a nikdy nezapomenu na její výraz ve tváři. Byl samolibý, prostý soucitu a velmi věcný. „Tady vidím, že rodíte už 12 hodin. Někteří lidé to prostě přirozeně nezvládnou. Víte, že když vytlačíte dítě bez léků, na konci vás nečeká žádná medaile, že? Vidím, že máte dulu, a to je hezké, ale doporučuji epidurál, spánek a možná trochu Pitocinu, aby se vám kontrakce dostaly do lepšího režimu.“ No, samozřejmě jsem se cítila trapně (za nás obě), naštvaně a zmateně, ale také jsem nemohla nesouhlasit. Neměla jsem ani ponětí, co se děje, ale věděla jsem, že nemůže pokračovat v tom, co dělá, a mít zdravý porod bez traumat. Dostala tedy vše, co jí bylo doporučeno, a nakonec po 24 hodinách rodila císařským řezem. Většinu času jsem seděla v rohu pokoje a symbolicky se trestala za to, že jsem nevěděla, jak jí pomoci.
Přeskočme do roku 2010. Jednoho dne se na mém radaru objevil nový článek od duly ze San Diega Dawn Thompsonové s názvem: „Tkáň zjizveného děložního hrdla: „Velký problém, o kterém nikdo nemluví“. Zaujalo mě to. Kromě toho, že jizvy na děložním čípku jsou vzácným vedlejším účinkem několika ambulantních gynekologických zákroků, jsem nikdy neslyšela, že by to byl problém ve světě porodů. Nikdy jsem o tom ani nepřemýšlela. To, co jsem si přečetla, zcela změnilo můj pohled na děložní čípek a dilataci. Po tomto okamžiku jsem zírala na ženy v Krogeru a přemýšlela, jestli mají jizvu na děložním čípku. Prostě jsem věděla, že se to musí týkat více lidí, než si kdokoli uvědomuje. Asi rok jsem to studovala, kladla otázky poskytovatelům, četla staré učebnice o anatomii děložního čípku a snažila se co nejlépe pochopit všechny způsoby, jak jizva vzniká a jak se dá uvolnit. I když jsem to na papíře docela dobře zvládala, pořád jsem si nebyla jistá, jestli jsem to někdy viděla naživo a jak by to vypadalo při porodu.
Takže opět rychle vpřed do roku 2011. Oslovila mě švagrová mé drahé kamarádky ze střední školy. Chtěla rodit VBAC, ale nebyla si jistá, koho si najmout, kde rodit a co dělat. Všechno jsme jí domluvili s porodními asistentkami z Vandy (tehdy to byla nejlepší možnost, jak v nemocnici v oblasti Nashvillu úspěšně provést VBAC), absolvovala kurz Roots Childbirth (tehdy ještě Alpha) a najala si mě jako dulu. Byly jsme připravené vyrazit! Začátkem roku 2012 začala rodit. Houpala se jako na houpačce. Dělala všechno „správně“. Doma laborovala tak dlouho, jak to jen šlo. Odpočívala na začátku. Normálně jedla a pila, aby si uchovala energii, a nedělala si falešné iluze o tom, jak dlouho to může trvat. Když jsme tam nakonec šli, rodila tvrdě. Věděl jsem, že už musí být blízko. Takže si představte náš šok, když porodní asistentka řekla, že je na 4 cm. Srdce mi spadlo. Ale ozvalo se i něco známého. Vzpomněla jsem si na klientku z roku 2007. Přemýšlela jsem o tom, jak se prezentovala teď. Vzpomněla jsem si na všechny ty věci kolem jizvy na děložním čípku, o kterých jsem se učila, a říkala jsem si, „co kdyby“… A tak, i když jsem byla stále VELMI vystrašená z nemocničního systému (tehdy ještě nebyl moc přátelský k dulám) a opravdu jsem se nechtěla ozvat, jsem velmi opatrně přistoupila k Lindě, porodní asistentce, a zeptala se jí, jestli si myslí, že by jizva mohla být možná. Zvědavě se na mě podívala a pak začala mamince klást řadu otázek o minulých operacích děložního čípku. Podle její anamnézy to tak nevypadalo, dokud jsem nervózně a rychle neřekla: „Ale četla jsem, že někdy při císařském řezu, pokud maminka není příliš roztažená, mechanicky rozšíří děložní hrdlo, aby se rychleji uvolnil průtok krve a sraženiny a oni mohli rychleji uzavřít dělohu, čímž sníží riziko infekce. Mohlo to být provedeno?“ Díky bohu za Lindu, protože věřím, že většina poskytovatelů, se kterými jsem kdy pracovala, by mou teorii okamžitě zavrhla, a dokonce by mě nejspíš pokárala za to, že se ptám dál. Linda se však znovu začala vyptávat na svou předchozí operaci. Pak řekla: „No, nemůže to uškodit, když si to ověříme.“ To se mi líbilo. Zkontrolovala ji tedy konkrétněji kvůli jizvám. To je klíčové, protože kontrola jizevnaté tkáně a pouhé normální posouzení děložního hrdla na dilataci jsou dvě různé techniky. Abyste ji našli, musíte ji opravdu hledat. Podle její kontroly jsem poznala, že děložní čípek je ještě dost vzadu, takže to chvíli trvalo. Když už jsem si myslela, že se určitě chystá vytáhnout ruku a říct nám, že to tak není, řekla: „No podívejte se na to, vzadu je nějaká jizva“. Pak (a to je další velmi důležitý faktor pro to, jestli to půjde uvolnit, nebo ne, zkušený poskytovatel) řekla: „Dojdu pro pár věcí a podívám se, jestli to můžeme změkčit.“ Pak jsem se na to podívala. Vrátila se s něčím, o čem si myslím, že to byl olivový olej a olej z pupalky dvouleté (Lindo, jestli to někdy budeš číst, klidně mě tady oprav), a začala s bolestivým procesem rozbíjení, dokud se to neuvolnilo. Moje klientka poté postupovala velmi rychle a měla úspěšný vaginální porod.
Přemýšlela jsem o své klientce z roku 2007 a později jsem jí zavolala a vysvětlila jí celý příběh a svou teorii. Pokračovala se mnou ve dvou domácích porodech. Při prvním jsme masírovali zjizvenou tkáň. Od roku 2014 jsem úspěšně masírovala jizvu asi 12krát. Dvakrát byla prostě příliš ztvrdlá.
Takže pojďme si promluvit o děložním čípku. A krásné fotky děložního čípku ve všech fázích najdete na projektu Krásný děložní čípek zde.
Anatomicky vzato je to spodní segment dělohy. Spojuje pochvu s hlavní částí dělohy a funguje jako most mezi nimi. Je dlouhá zhruba jeden centimetr a má dva otvory.
Otvor, který se spojuje s pochvou, se nazývá vnější os a otvor, který se spojuje s dělohou, se nazývá vnitřní os. Děložní hrdlo má vnitřní slizniční vrstvu, silnou hladkou svalovou vrstvu, serózní obal tvořený vazivovou tkání (stejnou tkání, která odděluje děložní hrdlo od močového měchýře a konečníku) a pak překrývající pobřišnici. Pokud je kterákoli z těchto vrstev narušena agresivním natahováním nebo traumatizována chirurgickým zákrokem či biopsií, může v důsledku toho vzniknout jizva. Pokud je zjizvená tkáň na vnější vrstvě (povrchu), je poměrně snadno nahmatatelná (často je malá jako zrnka písku nebo kousky rýže) a obvykle pochází z malých biopsií nebo odstranění bradavic. Ty se snadněji masírují a často ani nevyžadují masáž, aby změkly. Pokud je však jizva hluboko usazená mezi těmito vrstvami v hladké svalovině nebo dokonce v hůře přístupné pojivové tkáni, často ji nebudete cítit, dokud se děložní hrdlo nezačne ztenčovat a rozšiřovat při porodu. A cítíte to jinak, jako silnou gumičku (nebo si představte silnou, tvrdou strii uvnitř děložního čípku). To je nejpravděpodobnější a nejčastější scénář. Když je zde jizva, děložní hrdlo se nemůže úplně rozšířit, a pokud není masírováno, pravděpodobným výsledkem je zastavení dilatace nebo dokonce otok děložního hrdla. Proto se často jedná o prezentaci dysfunkčního porodu. Rodička by se velmi vyčerpala (ztenčila), ale její dilatace by se zastavila přibližně na 3-5 cm, protože zjizvená tkáň brání další dilataci.
Povězme si tedy, jak k tomu dochází. Jak jsem již zmínila výše, zjizvená tkáň děložního hrdla může bránit účinnému nebo úplnému rozšíření děložního hrdla. Doslova stojí v cestě. Představte si, že natahujete gumičku. Teď si představte, že by gumička měla v sobě zapuštěnou kravatu na chleba a pak se ji pokusíte natáhnout. Prostě ji nebudete schopni rozevřít tak široce, pokud chlebovou vazbu nepřetrhnete. Ani silná děložní kontrakce obvykle není dost silná na to, aby změkčila jizvu, takže děloha pracuje na plný výkon, ale děložní hrdlo se může roztáhnout jen do určité míry. Bez dalšího vyšetřování tomu říkáme „nepostupující děloha“ a obvykle podáváme intervence, které pomáhají posílit kontrakce (Pitocin), nebo doporučíme operační porod a zaznamenáme ho do tabulky „neemergentní, plánovaný císařský řez z důvodu nepostupující dělohy“. Pokud jste měla císařský řez, podívejte se do svých OP poznámek a zjistěte, zda to bylo napsáno ve vaší kartě. Pokud si však poskytovatel (nebo příliš snaživá dula, mrk, mrk) uvědomí možnost jizvy na děložním hrdle a při ochotě (a šikovnosti) poskytovatele masírovat jizvu, může tato technika mnohdy pomoci zastavenému nebo prodromálnímu porodu posunout se blíže k porodu. Některé jizvy jsou prostě příliš staré nebo ztvrdlé na to, aby změkly.
Známými potenciálními příčinami vzniku jizvy na děložním hrdle jsou zákroky jako např: LEEP, Cone nebo Cryo (všechny techniky prováděné za účelem biopsie, zmrazení nebo seškrábnutí podezřelé tkáně děložního hrdla po abnormálním stěru z děložního čípku) a zákroky, jako je nitroděložní tělísko, D&C ( často prováděné po plánovaném nebo spontánním potratu/potratu) a v některých případech předchozí císařský řez, při kterých se může používat stabilizátor děložního hrdla, tzv. tenakulum, který mechanicky otevírá děložní hrdlo. Ptáte se, proč by při císařském řezu rozšiřovali děložní hrdlo? No, není to rutina, ale rozhodně se to v mnoha situacích děje. Pokud není rodička dostatečně roztažena, děložní hrdlo se po porodu dítěte z dělohy mechanicky rozšíří ve snaze rychleji vypudit sraženiny a krev, aby mohla být děloha sešita a umístěna zpět do dutiny břišní. Pamatujte, že VŽDY, když je děložní hrdlo z jakéhokoli důvodu mechanicky rozšířeno, měla byste předpokládat, že vedlejším účinkem může být jizva na děložním hrdle. Není jisté, že se u ženy po některém z těchto zákroků vytvoří jizva na děložním hrdle (všichni máme různý stupeň tvorby jizvy), ale může se stát, a je třeba si toho být během porodu vědom.
Známky jizvy na děložním hrdle při porodu mohou zahrnovat prodromální porod, zastavení dilatace, vysoký výtok spojený s nízkou dilatací, nízké postavení dítěte a pak vyšší postavení, maminka se zdá být v přechodu, ale má časnou porodní dilataci nebo ohromné nutkání tlačit, ale nízkou dilataci.
- Většinou nelze jizvu diagnostikovat, dokud rodička nerodí
- Často se stává, že kontrolu děložního hrdla v nemocnici provádí zdravotní sestra, a většina z nich neví, jak jizvu zkontrolovat, takže se ujistěte, že konkrétně. zeptat poskytovatele, pokud je na to podezření
- Poskytovatel musí vědět, jak a zda je ochoten masírovat jizvu u rodičky, což je otázka, kterou byste měla položit na začátku při pohovoru s poskytovatelem
- Pokud jste podstoupila některý z výše uvedených zákroků (LEEP, Cone, Cryo, D&C, nitroděložní tělísko, potrat, potrat, císařský řez nebo jiné trauma děložního hrdla) v anamnéze, měla byste předpokládat, že to tak může být, a předem o tom informovat svého partnera nebo dulu, aby se za vás mohli přimluvit, pokud se váš porod zastaví (nemusíte být schopna nebo si na to vzpomenout, jakmile budete rodit).
- Jakmile se jizva promasíruje a uvolní, málokdy se znovu zatvrdí nebo způsobí nějaké problémy v budoucnu
Pro více informací nebo pro zapojení se do diskuse o jizvě na děložním čípku navštivte facebookovou stránku Roots Collaborative Care 🙂
.