Vaskulär access för hemodialys

En vaskulär access är en hemodialyspatients livlina, eftersom den gör livräddande hemodialysbehandlingar möjliga. Hemodialys är en behandling för njursvikt som använder en maskin för att skicka patientens blod genom ett filter, en så kallad dialysator, utanför kroppen. Tillgången är en kirurgiskt skapad ven som används för att avlägsna och återföra blodet under hemodialysen. Blodet går genom en nål, några uns åt gången. Blodet går sedan genom ett rör som för det till dialysatorn. Inne i dialysatorn rinner blodet genom tunna fibrer som filtrerar bort avfall och extra vätska. Maskinen skickar tillbaka det filtrerade blodet till kroppen genom ett annat rör. En vaskulär access låter stora mängder blod flöda kontinuerligt under hemodialysbehandlingar för att filtrera så mycket blod som möjligt per behandling. Ungefär en halv liter blod flödar genom maskinen varje minut. En vaskulär access bör vara på plats veckor eller månader före den första hemodialysbehandlingen.

Två typer av vaskulära accesser som är utformade för långvarig användning är den arteriovenösa (AV) fisteln och AV-transplantatet. En tredje typ av kärltillträde – venkatetern – är avsedd för kortvarig användning.

Vad är en arteriovenös fistel?

En AV-fistel är en förbindelse, gjord av en kärlkirurg, mellan en artär och en ven. Arterier transporterar blod från hjärtat till kroppen, medan vener transporterar blod från kroppen tillbaka till hjärtat. Kärlkirurger är specialiserade på blodkärlskirurgi. Kirurgen placerar vanligtvis en AV-fistel i underarmen eller överarmen. En AV-fistel gör att extra tryck och extra blod strömmar in i venen, vilket gör att den växer sig stor och stark. Den större venen ger en enkel och pålitlig tillgång till blodkärlen. Utan denna typ av tillgång skulle regelbundna hemodialysesessioner inte vara möjliga. Obehandlade vener kan inte stå emot upprepade nålinstick, eftersom de skulle kollapsa på samma sätt som ett sugrör kollapsa under starkt sug.

Hälsovården rekommenderar en AV-fistel framför de andra typerna av åtkomst eftersom den

• Gör ett bra blodflöde för dialys.
• Det håller längre än andra typer av access.
• Det är mindre sannolikt att den blir infekterad eller orsakar blodproppar än andra typer av access.

För att operera en AV-fistel kan kirurgen utföra ett kärlkartläggningstest. Vid kärlkartläggning används dopplerultraljud för att utvärdera de blodkärl som kirurgen kan använda för att göra AV-fisteln. Vid ultraljud används en anordning, en så kallad transducer, som studsar säkra, smärtfria ljudvågor mot organ för att skapa en bild av deras struktur. En specialutbildad tekniker utför ingreppet på en vårdgivares kontor, ett öppenvårdscenter eller ett sjukhus. En radiolog – en läkare som specialiserat sig på medicinska bilder – tolkar bilderna. Patienten behöver ingen bedövning för detta förfarande. Ett Doppler ultraljud visar hur mycket och hur snabbt blodet strömmar genom artärer och vener så att kirurgen kan välja de bästa blodkärlen att använda.

En kirurg utför AV-fistelkirurgi på ett öppenvårdscenter eller ett sjukhus. Ingreppet för vaskulär access kan kräva en övernattning på sjukhuset, men många patienter går hem efteråt. En vårdgivare använder lokalbedövning för att bedöva området där kirurgen skapar AV-fisteln.

En AV-fistel behöver ofta 2 till 3 månader för att utvecklas, eller mogna, innan patienten kan använda den för hemodialys. Om en AV-fistel inte mognar efter operationen måste kirurgen upprepa ingreppet.

I början av ett hemodialystillfälle sätter en vårdgivare eller patienten in två nålar i den vaskulära accessen. Den ena nålen transporterar blodet från kroppen till dialysatorn. Den andra transporterar filtrerat blod tillbaka till kroppen. För att skilja nålarna åt kallas den nål som transporterar blodet bort från kroppen för den arteriella nålen. Den nål som för blodet tillbaka till kroppen kallas venösa nålen. Vissa patienter föredrar att sätta in sina egna nålar i den vaskulära accessen, vilket kräver utbildning för att lära sig hur man förebygger infektioner och skyddar den vaskulära accessen. Oavsett vem som sätter in nålarna ska patienten veta hur man tar hand om området där nålen sätts in för att förhindra infektion.

Om en AV-fistel inte mognar är ett AV-transplantat det andra valet för en långvarig vaskulär åtkomst.

Vad är ett arteriovenöst transplantat?

Ett AV-transplantat är ett slingat plaströr som förbinder en artär med en ven. En kärlkirurg utför AV-transplantatkirurgi, ungefär som AV-fistelkirurgi, på ett öppenvårdscenter eller ett sjukhus. Liksom vid AV-fistelkirurgi kan patienten behöva stanna över natten på sjukhuset, även om många patienter kan gå hem efter ingreppet. En vårdgivare använder lokalbedövning för att söva det område där kirurgen skapar AV-transplantatet.

En patient kan vanligtvis använda ett AV-transplantat 2 till 3 veckor efter operationen. Det är mer sannolikt att ett AV-transplantat än en AV-fistel har problem med infektion och koagulering. Upprepade blodproppar kan blockera blodflödet genom transplantatet. Ett välskött transplantat kan dock hålla i flera år.

Inställ den vaskulära åtkomsten i god tid innan hemodialysen påbörjas

Vad är en venkateter?

En venkateter är ett rör som förs in i en ven i halsen, bröstet eller benet nära ljumsken, vanligtvis endast för kortvarig hemodialys. Slangen delar sig i två delar efter att slangen kommit ut ur kroppen. De två rören har lock som är utformade för att anslutas till den ledning som för blodet till dialysatorn och den ledning som för blodet från dialysatorn tillbaka till kroppen. En person måste stänga klämmorna på varje ledning när han eller hon ansluter och kopplar bort katetern från rören.

Om njursjukdomen har fortskridit snabbt har patienten kanske inte tid att placera en AV-fistel eller ett AV-transplantat innan han eller hon påbörjar hemodialysbehandlingar.

En nefrolog – en läkare som specialiserar sig på njurproblem – eller en interventionell radiolog – en läkare som använder medicinsk bilddiagnostikutrustning för att utföra operationer – utför förfarandet för placering av venkatetern på ett sjukhus eller på ett öppenvårdscenter. Patienten får lokalbedövning och sedering för att hålla sig lugn och avslappnad under ingreppet.

Venösa katetrar är inte idealiska för långvarig användning. Med en venkateter kan patienten utveckla en blodpropp, en infektion eller en ärrad ven, vilket gör att venen blir trång. Om en patient behöver börja med hemodialys omedelbart fungerar dock en venös kateter i flera veckor eller månader tills en kirurg kan utföra en operation för långsiktig åtkomst och AV-fisteln eller AV-transplantatet hinner mogna.

Om fistel- eller transplantatoperationen misslyckas behöver patienten en långsiktig venös kateteråtkomst. När en patient behöver en venkateter i mer än tre veckor kommer kirurgen att ”tunnla” katetern under huden i stället för att föra in den direkt i venen. En tunnelkateter är bekvämare och har färre problem. Även tunnlade katetrar kan dock bli infekterade.

Vilka problem kan en vaskulär access orsaka?

Alla tre typer av vaskulära accesser – AV-fistel, AV-transplantat och venkateter – kan orsaka problem som kräver ytterligare behandling eller operation. De vanligaste problemen är infektion i accessen och lågt blodflöde på grund av blodpropp i accessen.

Infektion och lågt blodflöde förekommer mindre ofta i korrekt formade AV-fistlar än i AV-grafts och venkatetrar. Att ha en AV-fistel garanterar ändå inte att åtkomsten kommer att vara problemfri.

AV-transplantat utvecklar oftare lågt blodflöde, vilket är en indikation på koagulering eller förträngning av åtkomsten. AV-graftet kan då kräva angioplastik, ett ingrepp för att vidga den trånga delen. Ett annat alternativ innebär att AV-graftet opereras för att ersätta den smala delen.

Venösa katetrar är de som mest sannolikt orsakar infektion och koaguleringsproblem. Om dessa problem utvecklas kan medicinering hjälpa till. Antibiotika är läkemedel som bekämpar bakterier som kan orsaka infektioner. Blodförtunnande läkemedel som warfarin hindrar blodet från att koagulera. Om dessa behandlingar misslyckas måste en nefrolog eller en interventionsradiolog byta ut katetern.

Hur tar en patient hand om och skyddar en vaskulär access?

En patient kan ta hand om och skydda en vaskulär access genom att:

• Säkerställa att vårdgivaren kontrollerar accessen för att se om det finns tecken på infektion eller problem med blodflödet före varje hemodialysbehandling, även om patienten själv sätter in nålarna.
• Hålla accessen ren hela tiden.
• Använda accessplatsen endast för dialys.
• Var försiktig med att inte stöta eller skära accessen.
• Kontrollera spänningen i accessen varje dag. Spänningen är den rytmiska vibrationen som en person kan känna över den vaskulära accessen.
• Var uppmärksam på och rapportera tecken på infektion, inklusive rodnad, ömhet eller pus.
• Inte låta någon sätta en blodtrycksmanschett på accessarmen.
• Inte bära smycken eller tajta kläder över accessstället.
• Inte sova med accessarmen under huvudet eller kroppen.
• Inte lyfta tunga föremål eller utöva tryck på accessarmen.

Äta, kost och näring

Forskare har inte funnit att ätande, kost och näring spelar någon roll när det gäller att orsaka eller förebygga problem med en vaskulär access.

Mer information om hur man äter bra under hemodialys finns i NIDDK:s hälsovårdsämne, Eat Right to Feel Right on Hemodialysis.

Punkter att komma ihåg

• En vaskulär access är en kirurgiskt skapad ven som används för att avlägsna och återföra blod under hemodialys.
• En arteriovenös fistel (AV-fistel) är en förbindelse, gjord av en kärlkirurg, av en artär till en ven.
• Hälsovården rekommenderar en AV-fistel framför de andra typerna av access eftersom den
  • Gör ett bra blodflöde för dialys.
  • Det håller längre än andra typer av access.
  • Det är mindre sannolikt att den blir infekterad eller orsakar blodproppar än andra typer av access.
• En AV-graft är ett slingat plaströr som förbinder en artär med en ven.
• En venkateter är ett rör som förs in i en ven i halsen, bröstet eller benet nära ljumsken, vanligtvis endast för kortvarig användning.
• Venkatetrar är inte idealiska för långvarig hemodialys. Med en venkateter kan en patient utveckla en blodpropp, en infektion eller en ärrad ven, vilket gör att venen blir smal.
• Alla tre typer av kärltillträde kan orsaka problem som kräver ytterligare behandling eller operation. De vanligaste problemen är infektion i accessen och lågt blodflöde på grund av blodpropp i accessen.

Detta innehåll tillhandahålls som en tjänst av National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), en del av National Institutes of Health. NIDDK översätter och sprider forskningsresultat genom sina clearinghus och utbildningsprogram för att öka kunskapen och förståelsen om hälsa och sjukdom bland patienter, hälso- och sjukvårdspersonal och allmänheten. Innehåll som produceras av NIDDK granskas noggrant av NIDDK-forskare och andra experter.

NIDDK vill tacka:
Michael Allon, M.D., University of Alabama at Birmingham