ISMP fick nyligen höra om två sexåriga barns tragiska död till följd av allvarlig postoperativ hyponatremi. De dödliga händelserna inträffade på två olika sjukhus. I åtminstone ett av dessa fall står det klart att den snabba administreringen av vanlig D5W (dextros 5 % i vatten) postoperativt resulterade i akut hyponatremi till följd av fri vattenretention (även kallad vattenintoxikation, som beskrivs nedan). Postoperativa barn löper stor risk att utveckla hyponatremi, och många dödsfall till följd av denna sjukdom har rapporterats i litteraturen1-14 . När serumnatriumkoncentrationen snabbt sjunker under 120 mEq/L under 24 till 48 timmar – som i de två händelser som beskrivs nedan – överväldigas ofta kroppens kompensationsmekanism och ett allvarligt hjärnödem uppstår, vilket leder till hjärnstamsbråck, mekanisk kompression av vitala strukturer i mellersta hjärnan och dödsfall.15
Fall 1
I det första fallet genomgick barnet en öppenvårdsbehandling för tonsillektomi och adenoidektomi. Postoperativa ordinationer omfattade IV-vätskor på ”1000 cc D5W – 600 cc q8h”. En erfaren farmaceut beräknade av misstag infusionshastigheten felaktigt och skrev in 200 mL/timme i stället för 75 mL/timme i barnets elektroniska läkemedelsadministrationsjournal (eMAR). Han använde en miniräknare och utförde beräkningen två gånger men hade ställt upp det matematiska problemet felaktigt. Han tänkte i termer av hur många ”doser” på 600 ml som skulle behövas och ställde upp beräkningen på följande sätt: 600 ml (den volym som skulle infunderas under 8 timmar) dividerat med 3 (det antal ”doser” på 600 ml som han trodde skulle behövas under 24 timmar) och kom fram till en infusionshastighet på 200 ml/timme.
Sjuksköterskan som startade infusionen upptäckte inte farmaceutens fel. Hon hade snabbt tittat på kirurgens postoperativa ordinationer och hade skaffat en påse D5W att hänga upp. Men hon kände sig pressad av enhetens hektiska tempo och blev distraherad under verifieringsprocessen eftersom hon var tvungen att hitta en infusionspump för att administrera infusionslösningen. Sjuksköterskan ansåg att hennes minne av den skriftliga ordinationen var tillräckligt för att verifiera apotekarens inmatning i eMAR. Detta var inte hennes vanliga praxis, men i likhet med andra sjuksköterskor på enheten hade hon lärt sig att lita på att deras farmaceuter var noggranna och att de ”aldrig gjorde misstag”. När den första påsen med 1 000 ml D5W var tom hängde sjuksköterskan upp en andra påse för att infundera med 200 ml/timme.
Vissa gånger under dagen kräktes barnet små mängder mörkt, blodigt sekret, vilket förväntades av operationen. Nära den förväntade tidpunkten för utskrivning på eftermiddagen bad barnets mor en sjuksköterska att administrera ett antiemetiskt läkemedel innan hon tog hem sin dotter. Ungefär 40 minuter efter att ha fått promethazin 12,5 mg intravenöst blev barnet slö och började få ryckiga rörelser, stela extremiteter och rynkade ögon. Kirurgen tillskrev detta en dystonisk reaktion från prometazin, administrerade en dos intravenöst diphenhydramin och lade in barnet på en medicinsk-kirurgisk avdelning.
Under de följande timmarna förvärrades barnets kräkningar, hon blev mer oemottaglig och den anfallsliknande aktiviteten blev mycket mer uttalad och frekvent. Sjuksköterskorna ringde flera gånger till barnets kirurg för att rapportera den krampliknande aktiviteten, varvid ytterligare doser av intravenöst difenhydramin ordinerades och därefter administrerades. Flera sjuksköterskor berättade också för kirurgen att den anfallsliknande aktiviteten verkade vara mer än en dystonisk reaktion på promethazin, även om ingen av sjuksköterskorna någonsin hade bevittnat en sådan reaktion. Under denna tid kunde sjuksköterskorna tyvärr inte lägga märke till felet med infusionshastigheten eller inse att en infusion av enbart vanlig D5W eller en infusionshastighet på 200 ml/timme var osäker för ett sexårigt barn. Därefter hängdes en tredje påse D5W på 1 000 ml upp efter att den andra påsen hade infunderats.
När barnet utvecklade en betydande bradykardi som gjorde det nödvändigt att ringa en kod, kom kirurgen in på sjukhuset, observerade att barnet fick ett grand mal-krampanfall och konsulterade en barnläkare för att hjälpa till att hantera kramperna. Den konsulterande barnläkaren insåg slutligen att barnet hade hyponatremi och vattenförgiftning på grund av den felaktiga infusionshastigheten på 200 ml/timme under de föregående 12 timmarna och bristen på natriumklorid i infusionen. Barnet hade icke-reaktiva pupiller och uppvisade en decerbrerad hållning. Laboratorieundersökningar visade en kritiskt låg natriumkoncentration på 107 mEq/L. En datortomografi av hjärnan visade på hjärnödem och trots behandling avled barnet därefter.
Fall 2
I det andra fallet genomgick barnet en operation för koarctatio aorta, ett tillstånd som hade identifierats hos detta i övrigt symtomfria, friska barn under en hälsokontroll i skolan. Barnets postoperativa förlopp verkade gå bra, men senare på postoperativ dag 1 ordinerade hans läkare en furosemidinfusion (1 mg/timme) eftersom barnets urinproduktion var mindre än förväntat trots flera doser EDECRIN (etakrinsyra). På dag 2 efter operationen hade barnets serumnatriumnivå sjunkit, så läkaren ordinerade en infusion av natriumklorid. Det är osäkert om natriumkloriden någonsin administrerades, eftersom barnets natriumnivå fortsatte att sjunka och administreringen av den föreskrivna infusionen aldrig dokumenterades på MAR.
Barnet blev mindre mottagligt under förmiddagen på postoperativ dag 2, och hans föräldrar uttryckte oro för flera sjuksköterskor när de inte kunde väcka sin son. Sjuksköterskorna försäkrade föräldrarna om att djup sömn var förväntad på grund av den smärtstillande medicin – HYDROmorfon – som barnet fick. Trots föräldrarnas ständiga och upprepade oro kunde sjuksköterskorna inte inse att barnet inte bara sov djupt utan uppvisade tecken på allvarlig, livshotande hyponatremi.
När barnet började få anfallsliknande aktiviteter tidigt på eftermiddagen, tillskrev sjuksköterskorna rörelserna till att barnet var ”oroligt” på grund av smärta. Barnet började också kräkas. Tyvärr hölls läkaren inte informerad om barnets förändrade kognition, fortsatta oliguri, kräkningar och anfallsliknande aktivitet. När intensivvårdsansvarig för intensivvård besökte barnet tidigt på kvällen för en rutinbedömning kände han snabbt igen problemet. Vid det laget uppvisade barnet inga reflexer eller svar på smärtsamma stimuli. Trots intubation och ventilationsstöd och aggressiv behandling av hyponatremi och hjärnödem avled barnet dagen därpå.
Och även om många av de bidragande faktorerna och de djupt liggande grundorsakerna till dessa händelser skiljer sig åt är två gemensamma orsaker uppenbara: 1) bristande kunskap hos den professionella personalen om orsakerna till och tecknen på hyponatremi och 2) den professionella personalens misslyckande med att reagera på de farhågor som uttryckts av flera sjuksköterskor i fall 1 och av föräldrarna i fall 2 när det gällde det snabbt försämrade tillståndet hos dessa barn.
Hyponatremi och vattenförgiftning
Hyponatremi är den vanligaste elektrolytrubbningen,15 särskilt bland sjukhusvårdade patienter. Studier tyder på att mer än 4 % av postoperativa patienter utvecklar kliniskt signifikant hyponatremi inom en vecka efter operationen, liksom 30 % av de patienter som behandlas på intensivvårdsavdelningar (ICU).15-18 Generellt sett är orsakerna till hyponatremi varierande, allt från vissa mediciner (t.ex, diuretika, heparin, opiater, desmopressin, protonpumpshämmare) och sjukdomstillstånd (t.ex. nedsatt njur- och leverfunktion, hypotyreos eller kortisolbrist) till miljöförhållanden i öppenvården (t.ex. långvarig träning i en varm miljö) och självpåtagna förhållanden (t.ex. psykogen polydipsi, utfodring av spädbarn med kranvatten eller för utspädd mjölkersättning). De orsaker till sjukhusförvärvad hyponatremi som är mest relevanta för de händelser som beskrivs ovan är dock två: administrering av vanlig D5W eller hypoton saltlösning parenteralt efter operation och underlåtenhet att erkänna barnens nedsatta förmåga att bibehålla vattenbalansen.15
En genomgång av litteraturen tyder på att administrering av hypoton saltlösning eller parenterala vätskor utan saltlösning är fysiologiskt olämpligt och potentiellt farligt för sjukhusvårdade barn.1 I en analys från 20031 fann man mer än 50 rapporterade fall av neurologisk morbiditet och mortalitet, inklusive 26 dödsfall, under en tioårsperiod till följd av sjukhusförvärvad hyponatremi hos barn som fick hypoton saltlösning som parenteral vätska.1-14 Mer än hälften av dessa fall inträffade i den postoperativa miljön hos tidigare friska barn som genomgick mindre operationer. Barn är särskilt sårbara för vattenförgiftning eftersom de är benägna att utveckla ett syndrom med olämpligt antidiuretiskt hormon (SIADH).1 Vanliga barndomstillstånd som kräver intravenösa vätskor, t.ex. infektioner i lungorna och det centrala nervsystemet, uttorkning och postoperativt tillstånd, är förknippade med en icke-osmotisk – och därför olämplig – stimulus för produktion av antidiuretiskt hormon (ADH).1,14 Den postoperativa icke-osmotiska stimulansen för ADH-frisättning försvinner vanligtvis vid den tredje postoperativa dagen men kan pågå fram till den femte postoperativa dagen.1,18 Smärta, illamående, stress, opiater, inhalationsbedövningsmedel och administrering av hypotonisk koksaltlösning eller lösningar utan koksaltlösning stimulerar också den överdrivna frisättningen av ADH hos barn.1,14
Barn är också mer sårbara för effekterna av cerebral svullnad på grund av hyponatremi, eftersom de utvecklar encefalopati vid mindre signifikanta minskningar av de normala natriumnivåerna i serum än vuxna och har en dålig prognos om behandling inte sätts in i rätt tid. Hos barn finns det lite utrymme för hjärnans expansion på grund av ett högre förhållande mellan hjärnans och skallens storlek.1,17,19 Barn uppnår vuxen hjärnstorlek vid 6 års ålder, medan full skallstorlek inte uppnås förrän vid 16 års ålder.
Hyponatremisk encefalopati kan vara svår att känna igen hos barn, eftersom symtomen kan variera.2,18 De mest konsekventa symtomen är huvudvärk, illamående, kräkningar, svaghet, mental förvirring och letargi. Avancerade symtom visar tecken på cerebral herniation, inklusive kramper, andningsstillestånd, icke-kardiogent lungödem, dilaterade pupiller och decorticate eller decerebrate hållning.1
Irreparabla skador kan inträffa när låga serumnatriumnivåer korrigeras för snabbt eller för långsamt. När källan till fritt vatten har eliminerats höjs natriumnivån vanligtvis med 4-6 mEq under de första 1-2 timmarna med hjälp av ett isotoniskt eller nästan isotoniskt natriumkloridinfusat.15 Patienter med kramper, allvarlig förvirring, koma eller tecken på hjärnstamsherniation kan behöva hypertonisk (3 %) koksaltlösning för att korrigera natriumnivåerna, men bara tillräckligt för att hejda symtomutvecklingen. Det finns formler för att bestämma dosen hypertonisk koksaltlösning under ersättningsbehandling.14 Vissa kliniker anser att behandlingen av hyponatremi i allvarliga fall bör vara snabb eftersom risken för att behandla för långsamt – hjärnbråck – anses vara större än risken för att behandla för snabbt – osmotiskt demyeliniseringssyndrom, som har förknippats med lesioner i den vita substansen i hjärnstammen.14 Dessa lesioner är vanligare hos vuxna. (Observera: Den föregående informationen är inte på något sätt tillräcklig för att vägleda behandlingen av hyponatremi eller föreslås som en evidensbaserad vårdstandard. Den tillhandahölls endast för att förmedla att expertutlåtanden varierar när det gäller förebyggande och behandling av hyponatremi och för att uppmuntra till diskussion i ett tvärvetenskapligt kliniskt team som har till uppgift att utveckla protokoll för elektrolytersättning.)
Slutsatser
Standarder för praxis bör upprättas för postoperativa IV-lösningar som används för att vätskesätta patienter – i synnerhet barn. Standarderna bör erkänna att administrering av lösningar med saltlösning i parenterala underhållsvätskor är en viktig profylaktisk åtgärd som kan vidtas för att förhindra hyponatremi hos barn, som är benägna att öka ADH-produktionen.15 Om det är lämpligt bör kriterierna inkludera när laboratorieundersökningar behöver göras för att bestämma elektrolytnivåer hos patienter som får intravenösa vätskor för hydrering under en längre tidsperiod.
Protokoll bör upprättas för att identifiera, behandla och övervaka patienter med hyponatremi, vattenförgiftning och/eller SIADH. Kliniskt signifikant hyponatremi kan vara ospecifik i sin presentation; därför måste professionell personal inkludera detta i differentialdiagnoserna hos patienter som presenterar tidiga symtom eller en förändrad medvetandenivå. Alla läkare, apotekare och sjuksköterskor behöver en grundlig förståelse för vätske- och elektrolytbalans och patofysiologin för hyponatremi, vattenintoxikation och SIADH för att kunna öka sin misstanke när symtom uppträder och för att bli mer lyhörda för uttalad oro över patientens tillstånd.
Alla sjukhus bör också överväga att inrätta ett snabbinsatsteam (RRT) som gör det möjligt för vilken vårdpersonal som helst att tillkalla ett tvärvetenskapligt team till patientens säng för en fullständig utvärdering när de befarar att något är allvarligt fel med patienten och har uttryckt sin oro utan att få ett adekvat svar. RRT ger en möjlighet att ingripa innan en tragedi inträffar. När RRT har bildats och fungerar väl kan man överväga att bjuda in patienter och familjer att ringa till RRT för att ta upp olösta frågor om deras säkerhet och hälsa; subtila förändringar kan lättare identifieras som onormala av familjemedlemmar än av vårdpersonal. Mer information om RRT finns i vårt nyhetsbrev från den 1 juni 2006. ISMP Canada publicerade också en säkerhetsbulletin om dödsfallet hos en ung patient som utvecklade hyponatremi som svar på desmopressin och postoperativa hypotona dropplösningar som användes för att initialt behandla hypernatremi och central diabetes insipidus.
- Moritz ML, Ayus JC. Förebyggande av sjukhusförvärvad hyponatremi: ett argument för att använda isotonisk koksaltlösning. Pediatrics 2003;111:227-30.
- Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatemi och död eller permanent hjärnskada hos friska barn. BMJ 1992;304:1218-22.
- Burrows FA, Shutack JG, Crone RK. Olämplig sekretion av antidiuretiskt hormon i en postoperativ pediatrisk population. Crit Care Med 1983;11:527-31.
- Lieh-Lai MW, Stanitski DF, Sarnaik AP, et al. Syndrom av olämplig sekretion av antidiuretiskt hormon hos barn efter ryggmärgsfusion. Crit Care Med 1999;27:622-27.
- Chen MK, Schropp KP, Lobe TE. Komplikationer vid kirurgi med minimal access hos barn. J Pediatr Surg 1996;31:1161-65.
- Armour A. Dilutional hyponatraemia: a cause of massive fatal intraoperative cerebral edema in a child undergoing renal transplantation. J Clin Pathol 1997;50:444-46.
- Levine JP, Stelnicki E, Weiner HL, et al. Hypo-natremi i den postoperativa kraniofaciala pediatriska patientpopulationen: en koppling till cerebralt saltförlustsyndrom och hantering av sjukdomen. Plastic and Reconstructive Surgery 2001;1501-08.
- Eldredge EA, Rockoff MA, Medlock MD, et al. Postoperativt hjärnödem hos barn med slitsade ventriklar. Pediatrics 1997;99:625-30.
- Hughes PD, McNicol D, Mutton PM, et al. Postoperativ hyponatraemisk encefalopati: vattenförgiftning. Aust N Z J Surg 1998;68:165-68.
- McRae RG, Weissburg AJ, Chang KW. Iatrogen hyponatremi: dödsorsak efter tonsillektomi hos barn. Int J Ped Otorhinolaryn 1994;30:227-32.
- Judd BA, Haycock GB, Dalton RN, et al. Antidiuretiskt hormon efter kirurgi hos barn. Acta Paediatr Scand 1990;79:461-66.
- Soroker D, Ezri T, Lurie S, et al. Symtomatisk hyponatemi på grund av olämplig sekretion av antidiuretiskt hormon efter mindre kirurgi. Can J Anaesth 1991;38:225-26.
- Paut O, Remond C, Lagier P, et al. Severe hyponatremic encephalopathy after pediatric surgery: report of seven cases and recommendations for management and prevention. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:467-73.
- Agut Fuster MA, del Campo Biosca J, Rodriguez AF, et al. Hyponatremi efter tonsillektomi: en möjlig dödlig komplikation. Acta otorrinolaringol Esp 2006;57:247-50.
- Craig S. Hyponatremia. eMedicine Emergency Medicine from WebMD. Sept 4, 2008.
- Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidens och prevalens av hyponatremi. Am J Med 2006;119(7 Suppl 1):S30-5.
- Hawkins RC. Ålder och kön som riskfaktorer för hyponatremi och hypernatremi. Clin Chim Acta 2003;337(1-2):169-72.
- Hoorn E, Lindemans J, Zietse R. Hyponatremi hos patienter på sjukhus: epidemiologi, etiologi och symtomatologi. J Am Soc Nephrol 2004;15:561(A).
- Brown RG. Störningar i vatten- och natriumbalansen. Postgrad Med 1993; 93:227-8, 231-4, 239-40.
- Watanabe N, Tani M, Tanaka Y, et al. Svår hyponatremi med medvetandestörning orsakad av hydroxyurea hos en patient med kronisk myeloisk leukemi. Rinsho Ketsueki 2004;45(3):243-46.
- Yeates KE, Singer M, Ross Morton A. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. Canadian Med Asso J 2004;170:365-69.