Vad orsakade dessa blåaktiga knölar?

En 16-årig man fördes till dermatologkliniken av sin far för utvärdering av flera små blåaktiga ”knölar” som han först märkte minst sex månader tidigare på sin vänstra handled (figur 1). Sedan dess hade han utvecklat liknande lesioner på vänster häl och höger kalv (figurerna 2 och 3). Några av lesionerna verkar ha vuxit, och de på handleden var ibland ömma, särskilt vid aktivitet eller motion. Han förnekade att han nyligen hade utsatts för något trauma på dessa områden, även om han rapporterade att han hade petat på huden med pennor flera år innan han presenterades. Han förnekade dock att han petade på huden i de områden där dessa lesioner fanns. Patienten hade en historia av Aspergers syndrom och oppositionell trotsighet och tog inga mediciner. Han förnekade att han någonsin tagit minocyklin. Vid den fysiska undersökningen noterades ett kluster av 2- till 4-mm stora, icke-svaga, icke blekande, blå/lila fläckar på den vänstra handleden, som verkade distinkta från de underliggande blodkärlen. Två 3 mm stora liknande lesioner fanns på den högra vaden och en 4 mm stor lesion fanns på den laterala vänstra hälen. Patienten förnekade alla gastrointestinala symtom. Inga andra familjemedlemmar hade liknande lesioner. En stansbiopsi utfördes på en av lesionerna på höger kalv.

Vad är din diagnos?

Vänd dig till sidan 2 för svar och mer detaljer.

{{pagebreak}}

Diagnos: Glomulovenösa missbildningar

Glomulovenösa missbildningar (GVM), tidigare kända som glomangiom, anses vara en variant av glomustumör. De är sällsynta och utgör cirka 10 % av alla glomustumörer.1-7 GVMs kan kliniskt efterlikna venösa missbildningar, men är histologiskt distinkta. De består av aggregat av blodkärl som kantas av glomusceller. De kan vara familjära eller sporadiska. Familjära fall visar autosomalt dominant arv och orsakas av en mutation i glomulingenen, som finns på kromosom 1p21-p22. Flera andra mutationer har beskrivits.4

Klinisk presentation
Medan solitära glomustumörer är lokaliserade på händer och fötter tenderar GVM att uppträda på lemmar och bål (figur 1-4). De har också påträffats på extrakutana platser, bland annat i mag-tarmkanalen (GI), mesenteriet, benet, mediastinum, lungorna, luftstrupen, livmoderhalsen och vaginan.8-10 GVM kan vidare klassificeras som disseminerade eller lokaliserade och kan antingen uppträda som knölar eller plack. Plack är blåaktiga till röda i färgen, utan en central depression3; medan den lilla subkutana nodulära formen kan vara blåaktig i färgen eller icke-pigmenterad.1 Läsionerna är vanligen mindre än 1 cm.3 De flesta lesioner är icke-sårande, även om vissa större lesioner kan vara känsliga för temperatur och tryck.4 Medan solitära glomustumörer oftast ses hos vuxna, uppträder GVMs vanligen i barndomen eller ungdomsåren.1-7 Det finns en liten manlig dominans.3 I cirka 60 % av fallen finns det en positiv familjehistoria med liknande lesioner.3

Etiologi
GVM tenderar att uppträda i icke-akral hud där glomuskroppar normalt inte finns. Det föreslås att de har sitt ursprung i modifierade glatta muskelceller i glomuskropparna.6 De tros uppstå från en medfödd defekt i glomulingenen på kromosom 1p21-p22.4 Nedärvningen är autosomalt dominant med ofullständig penetrering och varierande expressivitet.7 I en översikt av Parsons och medarbetare3 konstaterades att 60 % av glomangiomfallen var familjära. GVM anses vara missbildningar på grund av deras tidiga presentation.10 Potentiella utlösande faktorer är trauma och ökade östrogentillstånd, t.ex. graviditet.3 Sällsynta fall av malign omvandling och metastasering av GVM och äkta glomustumörer har rapporterats.10

Diagnos
Den typiska histologiska presentationen innefattar oregelbundet formade, dilaterade vaskulära utrymmen som är omgärdade av ett tunt skikt av glomusceller i dermis och subkutana lager.6,7 Kärlen kan vara hyaliniserade och tromboserade, och glomuscellerna verkar små, kuberformade och rosa med rundade kärnor.3 Immunohistokemisk färgning kan vara positiv för glattmuskelmarkörer, inklusive alfa glattmuskelaktin, h-caldesmon, HHF35 (pan-actin) och calponin.4 En immunfärgning av glattmuskelmyosin tunga kedjan användes för att framhäva cellerna i vårt fall. Histologisk distinktion bör göras från de närbesläktade entiteterna. Glomustumörer är mer solida jämfört med GVM och har mindre framträdande vaskulatur. Glomangiomyom är en närbesläktad entitet med framträdande vaskulära glatta muskelbuntar blandade med glomusceller. Venösa missbildningar har inga framträdande glomusceller. Diagnosen av GVM kan underlättas av röntgen, ultraljud och/eller magnetisk resonanstomografi (MRT). MRT är den känsligaste avbildningsmodaliteten för att upptäcka extrakutana lesioner och tumörbördans omfattning.7 På MRT visar GVMs subtil arteriell förstärkning, tidig venös shuntning och progressiv fyllning av dilaterade venösa utrymmen.11

Differentiell diagnos
Differentiella diagnoser av GVMs innefattar andra blåpigmenterade lesioner, smärtfyllda eller ömma tumörer och vaskulära tumörer eller missbildningar (tabell). Blue rubber bleb nevus syndrome är en familjär multivenös missbildningssjukdom som uppvisar blåaktiga lesioner på huden, tunntarmen och tjocktarmen. Dessa knölar är komprimerbara och icke ömma, kan blöda lätt och kan uppvisa gastrointestinala blödningar.6,7 Maffuccis syndrom är en sällsynt genetisk sjukdom som uppvisar multipla enchondromer, ytliga och djupa hemangiom och, i sällsynta fall, hemangioendoteliom på fingrar och tår.6 Hemangiom är godartade proliferationer av endotelceller som uppträder under de första levnadsveckorna och som vanligen regredierar vid 8 till 10 års ålder. GVM kan också misstas för spiradenom eller godartade tumörer i svettkörtlarna, angiolipom, leiomyom eller hemangiopericytom. Venösa missbildningar kan uteslutas med hjälp av färgduplex ultraljud.

Artikeln fortsätter på sidan 3

{{{pagebreak}}}

Bearbetning
I en asymtomatisk patient är observation och lugnande ett gångbart alternativ. Kirurgisk excision är den bästa behandlingen för isolerade symptomatiska GVM, men inte alltid praktiskt genomförbart i fall med flera GVM, och återfall är fortfarande möjligt trots fullständig excision.1 Skleroterapi med 23,4 % natriumkloridlösning kan användas som en enda behandlingsmetod eller för att krympa lesioner som förberedelse för kirurgisk excision.12 Laserterapi för GVM ökar i popularitet, med flera fallstudier som visar på framgång. Argon- eller koldioxidlaserbehandling är att föredra för behandling av ytliga GVMs, men riktar sig inte mot djupare lesioner på ett effektivt sätt.3,13 Laser med pulsad färgämneslaser kan minska smärta och tjocklek på lesionerna, och i en fallstudie användes den tillsammans med Nd:YAG-laser för att effektivt behandla stora utbredda GVMs hos ett 6 månader gammalt spädbarn.13,14

Vår patient
Histologin på en lesion från höger kalv visade extatiska kärlkanaler omgivna av en innersta beklädnad av endotelceller och en omgivande kant av något större ovala celler i nära anslutning, vilket överensstämmer med glomusceller. Spridda CD34+ dermalceller fanns runt det extatiska utrymmet, och de kondenserade små cellerna i den cystiska lesionens vägg var starkt positiva för glattmuskelmyosin (figurerna 5-8). Detta överensstämde med en GVM. Flera liknande lesioner fanns på andra ställen vid den kliniska undersökningen.
Patienten och hans far försäkrades om att tillståndet var godartat, och han remitterades för behandling med pulsad färgämneslaser eftersom flera av lesionerna orsakade honom obehag.

Slutsats
GVM:er är sällsynta och representerar cirka 10 % av alla glomustumörer. Tillståndet uppträder vanligen i barndomen eller ungdomsåren. Histopatologin hos GVMs kännetecknas av oregelbundet formade, dilaterade kärlrum omgivna av ett tunt lager glomusceller i dermis och subkutana lager. Olika behandlingsalternativ finns tillgängliga för symptomatiska GVMs, inklusive pulsad färgämneslaser.

Dr Rusk är en PGY-1-läkare vid The Christ Hospital i Cincinnati, OH.
Mrs Rettig är en biträdande läkare som praktiserar dermatologi vid University of Toledo Medical Center i Toledo, OH.
Dr Arudra är en dermatopatologi-stipendiat vid MD Anderson Cancer Center, i Houston, TX.
Dr Thomas är en certifierad dermatopatolog vid Mercy St Vincent Medical Center i Toledo, OH.
Dr Gottwald är en certifierad dermatolog och avdelningschef vid University of Toledo Medical Center i Toledo, OH.

Oppenbarhetsinformation: Författarna rapporterar inga relevanta ekonomiska relationer.

1. Anakwenze OA, Parker WL, Schiefer TK, Inwards CY, Spinner RJ, Amadio PC. Kliniska egenskaper hos multipla glomustumörer. Dermatol Surg. 2008;34(7):884-890.
2. Perry AW, Sosin M, Weissler JM, Chiaffarano JM, Barnard NJ. Multipla glomustumörer som presenterar sig som en estetisk avvikelse. Aesthetic Plast Surg. 2015;39(2):236-239.
3. Parsons ME, Russo G, Fucich L, Millikan LE, Kim R. Multiple glomus tumors. Int J Dermatol. 1997;36(12):894-900.
4. Solovan C, Chiticariu E, Beinsan D, Zurac S, Baderca F. Multiple disseminated glomuvenous malformations: do we know enough? Rom J Morphol Embryol. 2012;53(4):1077-1080.
5. Friere M, Rubin B, Lietman S, Sundaram M. Solitär glomustumör som återkommer som multipla glomustumörer. Skeletal Radiol. 2012;41(10):1333-1337.
6. Jabir S, Frew Q, Petkar M, Dziewulski P. Multiple glomovenus malformations presenting in a child: follow-up over a period of 8 years. BMJ Case Rep. 2013:2013. doi:10.1136/bcr-2013-200114.

7. Iliescu OA, Benea V, Georgescu SR, Rusu A, Manolache L. Multiple glomus tumors. J Dermatol Case Rep. 2008;2(2):24-27.
8. Barr HS, Galiando J. Pulmonary glomangiomata and hamartoma in tuberous sclerosis. Arch Pathol. 1964;78:287-291.
9. Ruding R, Harmsen AE. Glomustumör i magsäcken: hemangioglomocytom. Am Surg. 1962;155:221-229.