Fyndet av en tillfällig njurskada kan leda till ångest och osäkerhet hos patienten och klinikern, vilket ger upphov till oro om betydelsen och den omedelbara och framtida hanteringen.
Post-mortem-studier tyder på att minst 50 % av alla människor har minst en avvikelse i njurarna1, så det är därför inte förvånande att avvikelser i njurbildningen är vanligt förekommande. Inom primärvården är abdominellt ultraljud det vanligaste sättet att avbilda njurarna och detta är fokus för denna artikel.
Presentation
Njurarna kan avbildas under vilken abdominell ultraljudsundersökning som helst. Patienter kan ha presenterat sig med symtom som ofta inte har något samband med njurarna. Smärta i övre högra kvadranten, onormala leverfunktionstester eller ospecifik smärta i ländryggen är vanliga skäl för att begära ultraljud i buken. Oavsiktliga avvikelser kan också upptäckas vid undersökningar som är inriktade på njurkanalen, t.ex. vid utredning av en ny diagnos av kronisk njursjukdom. Alternativt kan en skanning ha gjorts av helt orelaterade skäl, t.ex. obstetriskt ultraljud.
Vilka avvikelser kan hittas?
De vanligaste abnormiteterna i njurkanalen som upptäcks på ultraljud är:
- Njurcystor.
- Solid njurmassa.
- Diskrepans i njurstorlek.
- Solitär njure.
- Avvikelse i njurens kontur eller oregelbundenhet i kortikaltjocklek.
- Njursten eller annan misstänkt förkalkning.
- Hydronefros.
- Duplex njure.
Ignorera
Njurcystor är vanliga och förekommer bilateralt hos 9 % av personer över 70 år.2 Ultraljud är en tillförlitlig metod för att visualisera de flesta njurcystor. Enkla cystor har ett karakteristiskt utseende och är godartade. Den rapporterande klinikern lägger till ytterligare kommentarer om det råder tvivel om cystans art. I allmänhet ändrar inte ett enda tunt septum eller ett litet område med förkalkning i cystväggen antagandet att cystan är godartad och ingen uppföljning krävs. Ytterligare bilddiagnostik kommer att krävas för mer komplexa cystor, men detta bör framgå tydligt av ultraljudsrapporten. Multipla cystor är vanligare med stigande ålder men kan orsaka diagnostisk förvirring i samband med en rad multi-cystiska njursjukdomar. Den vanligaste av dessa är autosomalt dominant polycystisk njursjukdom. Patientens ålder och familjehistoria måste beaktas för att undvika att missa denna diagnos (tabell 1).
Angiomyolipom (AML) är godartade tumörer som kan identifieras med ultraljud. De flesta innehåller fettelement. Även om feta AML kan ha ett typiskt utseende är ultraljudet mindre tillförlitligt än andra avbildningsmodaliteter och bekräftelse med CT eller MRT kan rekommenderas. Ett praktiskt tillvägagångssätt är att utföra ytterligare avbildning om lesionen inte har ett typiskt ultraljudsutseende eller är 1 cm eller större i storlek. En rekommendation kommer ofta att göras i radiologens rapport. Om diagnosen AML har bekräftats är solitära små lesioner (<1 cm) inte kliniskt betydelsefulla,3 förutsatt att det inte finns någon familjehistoria eller kliniska drag av tuberös skleros.4
Större AML kan kräva uppföljning, eftersom lesioner som är större än 4 cm har en ökad risk för spontan blödning och kräver ingrepp.
Duplexa urinledare förekommer hos 1 % av befolkningen,5 även om många av dem inte kan visualiseras med ultraljud. Majoriteten är asymtomatiska och har ingen klinisk betydelse. I avsaknad av dilatation av en del av kollektorsystemet eller symtom, t.ex. återkommande urinvägsinfektioner, kräver de vanligen ingen ytterligare utredning.
Irregularitet i njurens kontur kan vara relaterad till fetal lobulering, vilket är en normal variant. Ärrbildning med oregelbunden gallring av njurbarken tyder dock på betydande patologi. Hos yngre patienter är detta oftast förknippat med refluxnefropati och därav följande kronisk pyelonefrit. Hos äldre patienter bör fokal njurinfarkt övervägas, särskilt i närvaro av förmaksflimmer.
| Ålder 15-29 | 30-59 | ≥60 | |
|---|---|---|---|
|
Känd APKD1-gen |
≥2 cystor i totalt |
≥2 cystor i varje njure |
≥4 cystor i varje njure |
|
Ålder 15-39 |
≥60 |
||
|
Unkänd genotyp |
≥3 cystor totalt |
≥2 cystor i varje njure |
≥4 cystor i varje njure |
Tabell 1
Monitor
Normala njurar har en längd på 10-14 cm. En skillnad i längd på ≥2 cm på ultraljud anses vara onormal.6 En mindre avvikelse kan betraktas som inom gränserna för normal variation. Orsaker till en betydande skillnad i njurstorlek kan vara medfödd njurdysplasi, kronisk pyelonefrit sekundärt till reflux och ascendensinfektion i barndomen, njurinfarkt eller ensidig stenos eller ocklusion av njurartären. Kompensatorisk hypertrofi hos den kontralaterala njuren innebär att avvikelsen i den mindre njuren uppstod tidigt i livet, oftast på grund av unilateral njurdysplasi. Om personen är symtomfri, normotensiv, har normal njurfunktion (eGFR), ett negativt blodprov i urinen och en normal kvot mellan albumin och kreatinin (ACR), är det lämpligt att övervaka primärvården med årliga kontroller av blodtryck, eGFR och ACR i urinen. Om diagnosen är osäker eller om det finns tecken på njursjukdom kan det vara lämpligare att hänvisa till sekundärvården.
Solitär njure (unilateral renal agenesis) har en incidens på cirka en på 1 000.7 Konsekvenserna för övervakning är desamma som för dysplasi.
Det tillfälliga fyndet av njursten i periferin av kollektorsystemet bör leda till en undersökning av riskfaktorer för stenbildning, inklusive familjehistoria, kostfaktorer, vätskeintag och en metabolisk stenscreening. Modifierbara riskfaktorer bör tas upp.
Njursten i njurbäckenet (inklusive hjorthornskalk) eller uretern bör leda till en remiss till en urolog för mer aktiv intervention.
Referera
Komplexa cystor kan vara maligna och kräver remiss för vidare utredning. Detta bör framgå av en ultraljudsrapport.
Majoriteten av icke-feta solida njurlesioner är njurcellscancer. Ett tillfälligt fynd på en skanning som utförts av andra skäl är nu det vanligaste sättet för njurcancer att visa sig.
Alla sådana lesioner bör remitteras för vidare bedömning med hjälp av en cancerremissväg, såvida det inte finns goda skäl att tro att ett konservativt tillvägagångssätt skulle vara mer lämpligt. Detta kan vara fallet i närvaro av omfattande komorbiditet eller en kort förväntad livslängd.
Fyndet av en ensidig eller bilateral hydronefros ger upphov till möjligheten av obstruktion av njurkanalen någonstans mellan den pelvi-ureteriska korsningen och urinröret. Hydronefrosis överdiagnostiseras dock ofta vid ultraljud av två principiella skäl. För det första är man inte medveten om den lilla grad av bäckencykeldistans som är normal hos en välhydrerad patient, och man missbedömer ofta en normal anatomisk variant, nämligen det extrarenala bäckenet. För det andra missbedöms godartade cystor i parapelvialen som dilaterade kalcier. En erfaren sonograf eller en second opinion kan vanligtvis skilja mellan dessa situationer, men ibland krävs ytterligare utredning för att bekräfta att det inte finns någon betydande patologi.
En äkta hydronefros leder till två viktiga frågor. För det första, är njurfunktionen normal? Bilateral obstruktion eller unilateral obstruktion av en enda fungerande njure leder till allvarlig njursvikt och kräver akut bedömning. För det andra, vad är orsaken till obstruktionen? Obstruktion av urinblåsans utflöde till följd av godartad prostatahyperplasi är den vanligaste orsaken till obstruktiv uropati, men maligniteter som är inneboende i urinvägarna (cancer i prostata, urinblåsa, urinledare eller njurbäcken) eller extrinsiska i urinvägarna (cancer i livmoderhalsen, rektum, retroperitonealt lymfom och retroperitoneala metastaser) är också faktorer som måste undersökas och uteslutas snabbt.
Primär retroperitoneal fibros är en sällsynt men behandlingsbar orsak till njursvikt på grund av bilateral ureterobstruktion. De flesta patienter med hydronefrosis behöver därför en brådskande remiss till sekundärvården.
Dr Colin Jones är konsultläkare i njurmedicin och Dr Niall Warnock är konsultradiolog vid York Teaching Hospital NHS Foundation Trust
- Mazziotti S, Cicero G, D’Angelo T et al. Imaging and Management of Incidental Renal Lesions. Biomed Res Int 2017 doi: 10.1155/2017/1854027
- Ravine D, Gibson R, Donlan J et al. An Ultrasound Renal Cyst Prevalence Survey: Specificity Data for Inherited Renal Cystic Diseases: Specificity Data for Inherited Renal Cystic Diseases. American Journal of Kidney Disease 1993;22:803-7
- Itani M, Pandya A, Bude R. Sonografiskt identifierade ekogena njurmassor på upp till 1 cm är så sällan maligna att de säkert kan ignoreras. Journal of Ultrasound Medicine 2016;35:323-8
- Tuberous sclerosis nhs.uk/conditions/tuberous-sclerosis/symptoms/
- Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Duplex kidney: Not just a drooping lily. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
- Al Kabbani A, Knipe H. Radiopaedia: Njurar. radiopaedia.org/articles/kidneys?lang=gb
- Shapiro E, Goldfarb D, Ritchey M. The congenital and acquired solitary kidney. Reviews in Urology 2003;5:2-8
- Belibi F, Edelstein C. Unified Ultrasonographic Diagnostic Criteria for Polycystic Kidney Disease. Journal of American Society of Nephrology 2009;20:1:6-8