Vad du kan göra för din fibromyalgipatient

Share

By Carmen E. Gota, MD

Fibromyalgi kan tyckas vara en oklar diagnos, med en rad olika symtom och smärta som är svår att motstå medicinering. Men fibromyalgi är ett definierat syndrom av neuronal dysreglering. Det kan diagnostiseras utifrån anamnesen och den fysiska undersökningen och hanteras inom primärvården.

Fall 1: Många symptom

En 43-årig kvinna presenterar sig för sin primärvårdsläkare med flera klagomål: Hon har smärta i alla leder och i rygg och höfter, svullnad i händer och fötter, morgonstelhet, bröstsmärta och andnöd (inte nödvändigtvis relaterat till ansträngning), trötthet, generaliserad svaghet, huvudvärk, minnes- och koncentrationssvårigheter, muntorrhet och torra ögon, känner sig svag och svimfärdig i solen, köldtolerans med lila missfärgningar av extremiteterna, ett självbeskrivet ”fjäril”-utslag i ansiktet och ett hår som blir tunnare och faller ut i klumpar.

Om många av hennes symtom skulle kunna återspegla en inflammatorisk process eller en autoimmun sjukdom, 1 beställer hennes primärvårdsläkare flera tester. Hennes C-reaktiva proteinnivå, Westergrens sedimentationshastighet, fullständig blodkroppsräkning och omfattande metabolisk panel är normala. Urinanalysen visar spår av leukocytesteras. Indirekt immunofluorescensanalys på humana larynxtumörceller (HEp-2) är positiv för antinukleära antikroppar (ANA), med en titer på 1:320 (referensintervall ≤ 1:40) och ett nukleärt tätt finspräckligt mönster.

Med tanke på det positiva ANA-testet informeras patienten om att hon kan ha systemisk lupus erythematosus (SLE) och kommer att hänvisas till en reumatolog. Dagarna innan hon ska träffa reumatologen blir hon extremt orolig. Hon söker tvångsmässigt efter SLE på nätet och blir övertygad om att SLE är den korrekta diagnosen.

Rheumatologisk utvärdering

Rheumatologen bedömer patientens smärta och rapporterar följande:

Lokalisering och varaktighet: Handar, handleder, armbågar, axlar, övre och nedre delen av ryggen, sidorna av höfterna, knäna och fötterna; har pågått i 10 år, men har förvärrats under de senaste 3 månaderna.

Karaktär: Patienten beskriver sin smärta som ”som en ishacka som körs genom mina leder”, ”ibland outhärdlig” och ”som att bli påkörd av en lastbil”. Hon rapporterar också att hon har domnade, stickande, brännande smärtor i övre delen av nacken och ryggen.

Variation med tid, aktivitet och väder: Värre på natten, vilket gör att hon vaknar och vänder sig hela natten; bättre vid ansträngning, men efter aktivitet eller träning är hon utmattad resten av dagen och ibland i upp till en vecka; värre vid väderförändringar, särskilt vid kallt eller fuktigt väder.

Associerade symtom: Ibland upplevs svullnad av händer och fötter, särskilt vid uppvaknande på morgonen, och 2 till 3 timmars stelhet på morgonen som ibland varar hela dagen.

Fysisk undersökning. Hennes fynd är inkonsekventa med hennes symtom.

Patienten uppvisar ett begränsat rörelseomfång. När hon ombeds att böja sig framåt, rotera nacken eller böja och sträcka nacken och ryggen gör hon det endast i liten utsträckning. Det passiva rörelseomfånget är dock normalt i alla leder.

När hennes leder undersöks förväntar hon sig smärta och drar tillbaka händerna. Men när hon är distraherad visar undersökningen inga tecken på svullna leder eller synovit. Hon har ömhet i 12 av 18 känsliga punkter. Hennes perifera puls är god, styrkan är normal och reflexerna är snabba. Hennes ansiktsutslag liknar mer rosacea än SLE:s fjärilsutslag. Det finns inga tecken på fläckvis håravfall. Hjärt- och lungundersökningar är normala. Hon verkar ha en bra salivpool utan glossitis.

Historia avslöjar långvariga psykologiska problem

Patienten rapporterar en historia av panikattacker och en tidigare diagnos av ångest. Hon testas med Generalized Anxiety Disorder 7-item scale ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) och får 17 poäng av 21, vilket tyder på svår ångest.

Diskussion: Karaktärisering av smärta

En förståelse för kategorier av smärtsyndrom kan hjälpa oss att förstå fibromyalgi. Smärta kan kategoriseras i 3 typer som ibland överlappar 2:

Nociceptiv eller perifer smärta är relaterad till skada på vävnad genom trauma eller inflammation. Syndrom inkluderar osteoartrit, reumatoid artrit och SLE.

Neuropatisk smärta är förknippad med skador på perifera eller centrala nerver. Exempel är neuropati från herpes, diabetes eller spinal stenos.

Central smärta har ingen identifierbar nerv- eller vävnadsskada och tros bero på ihållande neuronal dysreglering, överaktiva uppåtgående smärtbanor och en brist på nedåtgående hämmande smärtbanor. Det finns tecken på biokemiska förändringar i musklerna, eventuellt relaterade till kronisk ischemi och ett överaktivt sympatiskt nervsystem. Dysreglering av det sympatokadrenala systemet och hypotalamus-hypofysaxeln har också involverats. Det är också möjligt att det finns en genetisk predisposition. Exempel på centraliserade smärtsyndrom är fibromyalgi, irritabel tarm, bäckensmärtsyndrom, neurogen blåsa och interstitiell cystit.

Kluder till ett centraliserat smärtsyndrom

För patienter med misstänkt fibromyalgi kan det vara en utmaning att särskilja perifer smärta från centraliserad smärta ( tabell 1 ). SLE orsakar till exempel inte inflammation i ryggraden, så nack- eller ryggsmärta är inte typiskt. Även om både nociceptiva och centraliserade smärtsyndrom förbättras vid ansträngning är det bara patienter med centraliserad smärta som vanligtvis är utmattade och sängbundna i flera dagar efter aktivitet. Patienter med centraliserad smärta tenderar att beskriva sin smärta på ett mycket mer dramatiskt språk än patienter med inflammatorisk smärta. Centraliserad smärta tenderar att vara intermittent; inflammatorisk smärta tenderar att vara konstant. Patienter med centraliserad smärta har ofta haft smärta i många år utan diagnos, men detta är sällsynt för patienter med ett inflammatoriskt tillstånd.

En patient med fibromyalgi har vanligtvis en normal fysisk undersökning, även om allodyni (att uppleva smärta från normalt icke-smärtsam stimulering), hyperalgesi (ökad smärtuppfattning) och livliga reflexer kan förekomma. Fibromyalgi kan innebära missfärgning av fingertopparna till följd av ett överaktivt sympatiskt nervsystem. Laboratorieresultat är vanligtvis normala vid fibromyalgi.

Patienter med antingen nociceptiv eller centraliserad smärta rapporterar stelhet, men orsaken skiljer sig sannolikt åt. Vi tänker vanligtvis på att stelhet uppstår från svullna leder orsakade av inflammation, men stelhet kan också orsakas av onormalt spända muskler, vilket förekommer vid fibromyalgi.

Fibromyalgi är en klinisk diagnos

Diagnostisering av fibromyalgi kräver inte flera laboratorie- och bilddiagnostiska tester. Nyckelindikatorerna härleds från patientens historia och fysiska undersökning.

Diagnostiska kriterier för fibromyalgi som publicerats av American College of Rheumatology har utvecklats under årens lopp. Kriterierna från 2011, i form av ett självrapporterat patientformulär, har 2 komponenter 3:

• The Widespread Pain Index mäter omfattningen av smärta i 19 områden.
• The Symptom Severity Scale bedömer 3 nyckelsymtom som är förknippade med fibromyalgi, det vill säga trötthet, kognitiva problem och icke-återhämtande sömn (skala från 0-3 för varje symptom).

Det finns också frågor om symtom på irritabel tarm, depression och huvudvärk.

Fibromyalgi diagnostiseras om patienten rapporterar minst 7 smärtsamma områden och har en symptom Severity Score på minst 5. En patient kan också uppfylla kriterierna 2011 3 och 2016 4 om han eller hon har 4 smärtsamma områden och smärtan upplevs i 4 av 5 områden och poängsumman på Symptom Severity Scale är 9 eller högre. 4Detta frågeformulär är inte bara ett snabbt diagnostiskt verktyg för fibromyalgi, det hjälper också till att identifiera och fokusera på specifika problem – till exempel att ha svår smärta i några få lokaliserade områden eller att ha huvudvärk som ett dominerande problem.

Dessa kriterier är användbara för en mängd olika patienter, t.ex. kan en patient med höftledsartrit få en hög poäng på frågeformuläret, vilket indikerar att en komponent av centraliserad smärta också är närvarande. Dessutom tenderar personer som har genomgått ortopedisk kirurgi och som får höga poäng att kräva mer narkotika för att uppnå målen om smärtförbättring.

Kriterierna från 2016, 4 de senaste, vidhåller att smärtan måste vara generaliserad, det vill säga närvarande i minst 4 av 5 kroppsdelar. De betonar också att fibromyalgi är en giltig diagnos oberoende av andra tillstånd.

Fall 1 Fortsättning: Patienten avvisar diagnosen

Vår patient uppfyller definitionen av fibromyalgi enligt varje version av de kliniska kriterierna från American College of Rheumatology. Hon har också generaliserat ångestsyndrom och ett positivt ANA-test. Hon rekommenderas att delta i ett utbildningsprogram om fibromyalgi, påbörja ett aerobiskt träningsprogram och överväga att ta ett antidepressivt läkemedel med anxiolytiska effekter.

Patienten avvisar dock diagnosen fibromyalgi. Hon anser att diagnosen SLE har förbisetts och att hennes symtomstyrka har underskattats.

Som svar beställer reumatologen ytterligare tester för att utvärdera om det rör sig om en autoimmun sjukdom: extraherbar nukleär antigenpanel, komplement C3 och C4, dubbelsträngade DNA-antikroppar och proteinelektrofores. Resultaten ligger alla inom det normala intervallet. Patienten är fortfarande orolig för att hon har SLE eller en annan autoimmun sjukdom på grund av sitt onormala ANA-testresultat och är fortfarande missnöjd med sin utvärdering. Hon uppger att hon kommer att klaga till klinikens ombudsman.

Betydelse av ANA-testning

Patienter med positiva testresultat går allt oftare ut på nätet för att få information. Betydelsen av ANA-testning kan vara förvirrande, och det är viktigt att förstå och kunna förklara onormala resultat för oroliga patienter. Nedan följer svar på några vanliga frågor om ANA-testning:

Är ANA-positivitet specifik för SLE eller en annan autoimmun sjukdom?

Nej. ANA testas vanligtvis genom indirekt immunofluorescensanalys på HEp-2-celler. Testet kan identifiera cirka 150 antigener som antikroppar riktar sig mot, men endast en liten andel är associerade med en autoimmun sjukdom, och de övriga har inget känt kliniskt samband. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ANA-test finns också tillgängligt men anses vara mindre känsligt.

Abeles och Abeles 5 gjorde en retrospektiv bedömning av 232 patienter mellan 2007 och 2009 som hänvisades till reumatologer för utvärdering på grund av ett förhöjt ANA-testresultat. Ingen ANA-associerad reumatisk sjukdom hittades hos patienter som hade ett resultat på mindre än 1:160, och mer än 90 % av remisserna för ett positivt ANA-test hade inga tecken på ANA-associerad sjukdom. Det positiva prediktiva värdet var 9 % för alla bindvävssjukdomar och endast 2 % för SLE. Den vanligaste orsaken till att testet beställdes var utbredd smärta (23 %). Författarna drog slutsatsen att ANA-test ofta beställs olämpligt för patienter med låg pretest sannolikhet för en ANA-associerad reumatisk sjukdom.

Screening med ANA-test genererar många falskt positiva resultat och onödig oro för patienterna. Prevalensen av SLE i den allmänna befolkningen är cirka 0,1 %, och andra autoimmuna sjukdomar uppgår till cirka 5-7 %. Genom indirekt immunofluorescensanalys med ett gränsvärde på 1:80 (standard vid Cleveland Clinic) testar cirka 15 % av den allmänna befolkningen positivt. Med ELISA, med ett gränsvärde på 20 ELISA-enheter, testar 25 % av de friska kontrollerna positivt.

Det är sant att ANA-positivitet kan föregå uppkomsten av SLE. 6,7Arbuckle et al 8 utvärderade serumprover från US Department of Defense Serum Repository som erhållits från 130 personer innan de fick en SLE-diagnos. 115 (88 %) hade minst en SLE-relaterad autoantikropp före diagnosen (upp till 9,4 år tidigare). Hos dem som testar positivt för ANA är dock andelen som slutligen utvecklar en autoimmun sjukdom liten. 5

Är titern av ANA signifikant och av diagnostiskt värde?

Sannolikheten för autoimmun sjukdom ökar med ökande titer. Men höga titrar kan ses hos friska personer. Mariz et al 9 undersökte ANA-testresultat från 918 friska kontroller och 153 patienter med en autoimmun reumatisk sjukdom. Av dessa var ANA positivt hos 13 % av de friska personerna och 90 % av patienterna med en autoimmun sjukdom. Höga titrar var vanligare hos patienter med en autoimmun sjukdom, men förekom även hos friska kontroller.

Gör immunofluorescensmönstret diagnostisk information?

Vår patient har ett nukleärt tätt finspräckligt mönster, vilket ytterligare minskar sannolikheten för att hon har en autoimmun sjukdom.

Fall 2: Dåligt kontrollerad,långvarig fibromyalgi

En 43-årig kvinna som haft fibromyalgi i 15 år hänvisas till en ny primärvårdsgivare. Hon rapporterar svår smärta överallt, smärta i ländryggen, trötthet, icke uppfriskande sömn, kronisk migrän, förstoppning omväxlande med diarré, halsbränna, intermittent domningar och stickningar i händer och fötter samt depression. För närvarande bedömer hon sin smärta på en visuell analog skala som 9 av 10 och sin trötthet som 8 av 10.

Under de senaste 6 månaderna har hon gjort 25 besök hos specialister på 8 avdelningar: ryggrad, smärtbehandling, anestesi, neurologi, huvudvärksklinik, gastroenterologi, sömnmedicin och sjukgymnastik.

Hennes dagliga mediciner är duloxetin 120 mg, bupropion 300 mg, pregabalin 450 mg, cyklobenzaprin 30 mg, tramadol 200 mg, zolpidem 10 mg, nortriptylin 50 mg, paracetamol 3 000 mg och oxycodon 30 mg. Hon har också provat gabapentin och milnacipran utan framgång. Hon rapporterade att hon tidigare tagit olika selektiva serotoninåterupptagshämmare och tricykliska antidepressiva men kan inte minnas varför de slutade.

Hur ska denna komplexa patient hanteras?

Biopsykosocial hantering

Hanteringen av smärtan vid fibromyalgi kräver en annan modell än den som används för perifer smärta från skada, där smärtkällan kan identifieras och behandlas med injektioner eller oral behandling.

Neuronal dysreglering kan för närvarande inte mätas kliniskt eller behandlas med läkemedel. Men lyckligtvis kan många faktorer som är förknippade med fibromyalgi behandlas: stressiga livshändelser, sömnstörningar, fysisk nedbrytning, humörstörningar och maladaptiva smärtreaktioner, inklusive ”katastrofartade” beteenden (att hantera smärta på ett mycket dramatiskt och tvångsmässigt sätt). Att ändra dessa faktorer kan vara mycket mer produktivt än att fokusera på att behandla smärta.

Målet för vårdgivare är att ändra fokus från att minska smärta till en biopsykosocial modell för smärtkontroll som syftar till att öka funktionen. 10

Stämningsmodifiering

Inte bara stämningsstörningar är vanliga hos patienter med fibromyalgi, utan prevalensen av komplexa psykiatriska tillstånd är också förhöjd. Upp till 80 % av patienterna med fibromyalgi uppfyller kriterierna för axel I-störningar (kliniskt psykologiska) och upp till cirka 30 % av patienterna uppfyller kriterierna för axel II-störningar (personlighetsstörningar). Ungefär 22 % av patienterna har en befintlig svår depression, och ungefär 58 % utvecklar den under sin livstid. I en studie av 678 patienter med fibromyalgi hade 21 % bipolär sjukdom. 11-15

Svårighetsgraden av fibromyalgi ökar linjärt med svårighetsgraden av depression. 16 Patienter med fibromyalgi och en ”depressiv affektbalansstil” har sämre resultat inom alla Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) centrala symtomområden och rapporterar mer smärta, trötthet, sömnlöshet, ångest, depression och funktion. 17,18

Fibromyalgi i kombination med humörstörningar kan också vara kostsamt. I en studie var de genomsnittliga årliga arbetsgivaravgifterna (direkta och indirekta kostnader) per patient 5 200 dollar för patienter med enbart fibromyalgi, 8 100 dollar för patienter med enbart depression och 11 900 dollar för patienter med både fibromyalgi och depression. 19

Det är viktigt att få en psykiatrisk historia när man utvärderar en patient med fibromyalgisymtom. Patienterna bör tillfrågas om de har en historia av depression, ångest, posttraumatiskt stressyndrom eller andra tillstånd. Patient Health Questionnaire – Depression 9 och Generalized Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) (båda tillgängliga på www.mdcalc.com) kan vara användbara för att utvärdera humörstörningar.

Patienter med måttlig depression och fibromyalgi som ännu inte har behandlats bör ordineras duloxetin på grund av dess potentiella fördelar för båda tillstånden.

Patienter som redan har behandlats med flera läkemedel i höga doser utan att ha haft någon nytta av det, som vår patient, bör hänvisas till en psykiater. Det finns ingen ytterligare fördel med att remittera denna patient till en reumatolog eller ryggklinik.

Hantering av sömnproblem

Sömnproblem är inte lätta att hantera men kan ofta hjälpas. Epidemiologiska studier visar att dålig sömnkvalitet leder till kronisk utbredd smärta hos annars friska människor. 20-22 Dessutom leder experimentell sömnbrist till trötthet, kognitiva svårigheter och sänkt smärttröskel. 23I våra patienter med fibromyalgi har vi observerat ett omvänt förhållande mellan antalet sovtimmar och depressionens svårighetsgrad.

Sömnmängd och sömnkvalitet kan bedömas genom att fråga patienterna om de har svårt att sova, hur många timmar de sover och om de har diagnostiserats med en sömnstörning.

Om många patienter med fibromyalgi är överviktiga eller feta, bör de också utvärderas för sömnapné, narkolepsi och restless leg syndrome. 24,25

Läkemedel som visat sig förbättra sömnen är pregabalin eller gabapentin (tas vid sänggåendet), lågdos amitriptylin, trazodon, cyklobenzaprin, melatonin och nabilon. 26-29

Patienterna bör få råd om sömnhygien. 30 Motion kan också hjälpa till att sova.

Targeting maladaptive pain responses

Patienter som katastrofarbetar tenderar att ha högre antal tender points, ett hyperalgetiskt svar, mer depression och ångest och mer självrapporterad funktionsnedsättning. De är också mindre benägna att återgå till arbetet. 31 De svarar vanligtvis dåligt på mediciner och är goda kandidater för kognitiv beteendeterapi.

En hög poäng på en självrapporterad Pain Catastrophizing Scale 32kan hjälpa till att avgöra om ett multidisciplinärt tillvägagångssätt är tillrådligt, även om inget tröskelvärde definierar en onormal poäng.

Utbildning av patienterna om neurobiologin som ligger till grund för deras smärta kan vara terapeutisk. 33-37 Kognitiv beteendeterapi kan hjälpa patienterna att inse sina felaktiga tankeprocesser och förhållandet mellan smärta och stress och lära sig bättre copingmekanismer. 38,39 Patienter som uppnår de största förbättringarna i fråga om smärtkatastrofering tenderar att ha störst nytta av kognitiv beteendeterapi. 40

Träning förbättrar symptomen

Träning förbättrar fibromyalgi på många fronter och förknippas med en mängd positiva effekter i hjärnan och de perifera musklerna. Träning förbättrar resultaten i Fibromyalgia Impact Questionnaire, ökar den fysiska funktionen och konditionen och minskar antalet tender points, depression och katastrofer. 41-52 Det finns ingen konsensus om vilken typ av träning som är bäst, men både stärkande och aeroba övningar verkar vara viktiga.

Jag säger till patienterna att fibromyalgi är ett träningsdeprivationssyndrom. Många är rädda för att träna eftersom de förknippar det med smärta och utmattning efteråt. Patienterna bör uppmuntras att börja med något med mycket låg effekt, t.ex. försiktig motion i en varmvattenbassäng. Det bör betonas att motion är en livslång behandling.

Läkemedelsbehandling

Den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration har godkänt 3 läkemedel för behandling av fibromyalgi: 2 serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare (duloxetin och milnacipran) och 1 gabapentinoid (pregabalin). Vår patient i fall 2 tar två av dem utan uppenbar nytta och har tidigare inte haft någon framgång med den tredje. Detta är inte förvånande. En sammanfattning av publicerad behandlingsforskning om dessa läkemedel visade att endast 50-60 % av de testade patienterna rapporterade en smärtlindring på mer än 30 %. 53 Studierna visade också ett placebosvar på 30-40 %. Beroende på studien är antalet som behövs för att behandla för att se en fördel av dessa läkemedel 8 till 14. 53

Evaluering av fibromyalgiens svårighetsgrad

Fokusering på viktiga egenskaper i patientens historia kan hjälpa till att utvärdera fibromyalgi och bestämma en behandlingsstrategi ( tabell 3 ). Fibromyalgia Impact Questionnaire är också ett användbart utvärderingsverktyg.

Det är viktigt att bedöma svårighetsgraden av fibromyalgi eftersom patienter med svår fibromyalgi inte är bra kandidater för vidare remiss till andra specialister. De behöver istället kroniska rehabiliteringstjänster, där de kan lära sig att bättre fungera med ett kroniskt smärtsyndrom.

I allmänhet har patienter med följande kännetecken tillstånd med hög svårighetsgrad:

Symtom: Hög belastning och intensitet

Funktion: Funktionsförmåga: Handikappad, arbetslös, störning av aktiviteter i det dagliga livet

Medvetenhet: Svår depression, bipolär sjukdom, axel II-störning, posttraumatiskt stressyndrom

Medicinering: Svår depression, bipolär sjukdom, axel II-störning, posttraumatiskt stressyndrom

Medicinering: Polyfarmaci, opioidläkemedel, flera misslyckade interventioner

Maladaptiva attityder: Hög katastrofisering, vägran att acceptera diagnos

Fibromyalgia Impact Questionnaire-poäng: 60 eller mer.

Fibromyalgin hos vår patient i fall 2 skulle kategoriseras som allvarlig.

Multifacetterad hantering

Patienter med fibromyalgi är en heterogen grupp, och syndromet lämpar sig inte för en enda hanteringsstrategi. 54 Flera riktlinjer har publicerats för hantering av fibromyalgi. 55-57 Thieme et al 58 granskade befintliga riktlinjer och styrkan i deras rekommendationer. Riktlinjerna förespråkar enhälligt motion, och de flesta förespråkar också kognitiv beteendeterapi. De flesta förordar behandling med amitriptylin och duloxetin; rekommendationerna för andra antidepressiva läkemedel varierar. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, opioidläkemedel och bensodiazepiner rekommenderas inte.

Vi erbjuder en månatlig 1-dagars klinik för patienter och familjemedlemmar för att ge utbildning om fibromyalgi, diskutera betydelsen av motion, ge råd om maladaptiva reaktioner och demonstrera mindfulness-tekniker. Vi fokuserar på funktion snarare än smärta. Interaktiva online-baserade interventioner med hjälp av kognitiva beteendetekniker, till exempelFibroGuide: A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia , som utvecklats vid University of Michigan, har visat sig vara till hjälp. 59

Rekommendationer

För de flesta patienter ska man inte fokusera på smärtlindring, eftersom det är ineffektivt. Rikta dig i stället mot reversibla faktorer, t.ex. humör, sömn, träningsstatus, stressfaktorer och missanpassade attityder till smärta. Möjliga behandlingskombinationer inkluderar:

• En serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (t.ex. duloxetin)
• En lågdos tricyklisk antidepressiv medicin vid sänggåendet (t.ex. amitriptylin)
• En gabapentinoid (pregabalin eller gabapentin).

Om ett läkemedel inom en klass inte fungerar, sluta med det och prova ett annat i stället för att lägga till.

Behandla mild till måttlig fibromyalgi med multidisciplinära insatser, med eller utan centralt verkande läkemedel. Behandla svår fibromyalgi med mer intensiva psykiatriska eller psykologiska insatser, multidisciplinär vård och mediciner riktade mot komorbiditeter. Ge alla patienter utbildning och råd om motion.

Håller laboratorietester och bildundersökningar till ett minimum: en komplett blodkroppsräkning med differential, omfattande metabolisk panel, sköldkörtelstimulerande hormon, C-reaktivt protein och Westergrens sedimentationshastighet. Testa inte för ANA om inte patienten har objektiva egenskaper som tyder på SLE.

Dr Gota är anställd vid avdelningen för reumatologiska och immunologiska sjukdomar.

Denna artikel publicerades ursprungligen i Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 May;85(5):367-376

1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64(8):2677-2686. doi:10.1002/art.34473
2. Stanos S, Brodsky M, Argoff C, et al. Rethinking chronic pain in primary care setting. Postgraduate Med 2016; 128(5):502-513. doi:10.1080/00325481.2016.1188319
3. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M, et al. Fibromyalgiekriterier och svårighetsskalor för kliniska och epidemiologiska studier: en modifiering av ACR:s Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011; 38(6):1113-1122. doi:10.3899/jrheum.100594
4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(3):319-329. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.08.012
5. Abeles AM, Abeles M. The clinical utility of a positive antinuclear antibody test result. Am J Med 2013; 126(4):342-348. doi:10.1016/j.amjmed.2012.09.014
6. Li QZ, Karp DR, Quan J, et al. Riskfaktorer för ANA-positivitet hos friska personer. Arthritis Res Ther 2011; 13(2):R38. doi:10.1186/ar3271
7. Slight-Webb S, Lu R, Ritterhouse LL, et al. Autoantikroppspositiva friska personer uppvisar unika immunprofiler som kan reglera autoimmunitet. Arthritis Rheumatol 2016; 68(1):2492-2502. doi:10.1002/art.39706
8. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Utveckling av autoantikroppar före det kliniska insjuknandet av systemisk lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349(16):1526-1533. doi:10.1056/NEJMoa021933
9. Mariz HA, Sato EI, Barbosa SH, Rodrigues SH, Dellavance A, Andrade LE. Mönstret i testet för antinukleära antikroppar-HEp 2 är en kritisk parameter för att särskilja antinukleära antikroppar-positiva friska individer och patienter med autoimmuna sjukdomar. Arthritis Rheum 2011; 63(1):191-200. doi:10.1002/art.30084
10. Häuser W, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Behandla för att nå målet vid fibromyalgi: att öppna dialogen. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(4):462-466. doi:10.1002/acr.22970
11. Forseth KO, Husby G, Gran JT, Fórre O. Prognostic factors for the development of fibromyalgia in women with self-reported musculoskeletal pain. En prospektiv studie. J Rheumatol 1999; 26(11):2458-2567. pmid:10555910
12. Thieme K, Turk DC, Flor H. Comorbid depression and anxiety in fibromyalgia syndrome: relationship to somatic and psychosocial variables. Psychosom Med 2004; 66(6):837-844. doi:10.1097/01.psy.0000146329.63158.40
13. Fuller-Thomson E, Mimigon-Young J, Brennenstuhl S. Individuals with fibromyalgia and depression: findings from a nationally representative Canadian survey. Rheumatol Int 2012; 32(4):853-862. doi:10.1007/s00296-010-1713-x
14. Kudlow PA, Rosenblat JD, Weissman CR, et al. Prevalence of fibromyalgia and co-morbid bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2015; 188:134-142. doi:10.1016/j.jad.2015.08.030
15. Corruble E, Guelfi JD. Smärtbesvär hos deprimerade patienter i slutenvård. Psychopathology 2000; 33(6):307-309. doi:10.1159/000029163
16. Gota CE, Kaouk S, Wilke WS. Effekten av depressiva och bipolära symtom på socioekonomisk status, centrala symtom, funktion och svårighetsgrad vid fibromyalgi. Int J Rheum Dis 2017; 20(3):326-339. doi:10.1111/1756-185X.12603
17. Toussaint LL, Vincent A, McAlister SJ, Oh TH, Hassett AL. En jämförelse av fibromyalgisymtom hos patienter med friska kontra depressiva, låga och reaktiva affektbalansstilar. Scand J Pain 2014; 5(3):161-166. doi:10.1016/j.sjpain.2014.05.001
18. Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, et al. OMERACT-baserade undergrupper av fibromyalgisymtom: en explorativ klusteranalys. Arthritis Res Ther 2014; 16(5):463. doi:10.1186/s13075-014-0463-7
19. Robinson RL, Birnbaum HG, Morley MA, Sisitsky T, Greenberg PE, Wolfe F. Depression and fibromyalgia: treatment and cost when diagnosed separately or concurrently. J Rheumatol 2004; 31(8):1621-1629. pmid:5290744
20. Choy EH. Sömnens roll vid smärta och fibromyalgi. Nature Rev Rheumatol 2015; 11(9):513-520. doi:10.1038/nrrheum.2015.56
21. Mork PJ, Nilsen TI. Sömnproblem och risk för fibromyalgi: longitudinella data från en vuxen kvinnlig befolkning i Norge. Arthritis Rheum 2012; 64(1):281-284. doi:10.1002/art.33346
22. McBeth J, Lacey RJ, Wilkie R. Predictors of new-onset widespread pain in older adults: results from a population-based prospective cohort study in the UK. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3):757-767. doi:10.1002/art.38284
23. Ablin JN, Clauw DJ, Lyden AK, et al. Effekter av sömnbegränsning och träningsdeprivation på somatiska symtom och humör hos friska vuxna. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6 suppl 79):S53-S59. pmid:24373363
24. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE; Oxybate SXB-26 Fibromyalgia Syndrome Study Group. Natriumoxibat lindrar smärta och förbättrar funktion vid fibromyalgisyndrom: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, klinisk multicenterstudie. Arthritis Rheum 2009; 60(1):299-309. doi:10.1002/art.24142
25. Spaeth M, Bennett RM, Benson BA, Wang YG, Lai C, Choy EH. Natriumoxibatbehandling ger multidimensionell förbättring vid fibromyalgi: resultat av en internationell fas 3-studie. Ann Rheum Dis 2012; 71(6):935-942. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200418
26. Roth T, Bhadra-Brown P, Pitman VW, Resnick EM. Pregabalin förbättrar fibromyalgrelaterad sömnstörning. Clin J Pain 2016; 32(4):308-312. doi:10.1097/AJP.0000000000000262
27. Moldofsky H, Harris HW, Archambault WT, Kwong T, Lederman S. Effekter av mycket låg dos cyklobenzaprin vid sänggående på symtom och sömnfysiologi hos patienter med fibromyalgisyndrom: en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie. J Rheumatol 2011; 38(12):2653-2663. doi:10.3899/jrheum.110194
28. Feracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Metaanalys: melatonin för behandling av primära sömnstörningar. PLoS One 2013; 8(5):e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773
29. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010; 110(2):604-610. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c76f70
30. Martínez M, Miró E, Sánchez AI, et al. Kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet och sömnhygien vid fibromyalgi: en randomiserad kontrollerad studie. J Behav Med 2014; 37(4):683-697. doi:10.1007/s10865-013-9520-y
31. Edwards RP, Cahalan C, Mensin G, Smith M, Haythornwaite JA. Smärta, katastrofer och depression vid reumatiska sjukdomar. Nature Rev Rheumatol 2011; 7(4):216-224. doi:10.1038/nrrheum.2011.2
32. Sullivan MJL. Skalan för smärtkatastrofering. Användarmanual. McGill University, Montreal, Quebec, 2009. http://sullivan-painresearch.mcgill.ca/pdf/pcs/PCSManual_English.pdf. Tillgänglig 10 april 2018.
33. Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract 2016; 32(5):385-395. doi:10.1080/09593985.2016.1194652
34. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomiserad, kontrollerad klinisk prövning av utbildning och fysisk träning för kvinnor med fibromyalgi. J Rheumatol 1994; 21(4):714-720. pmid:8035399
35. King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. The effects of exercise and education, individual or combined, in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29(12):2620-2627. pmid:12465163
36. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, et al. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med 2007; 167(20):2192-2200. doi:10.1001/archinte.167.20.2192
37. White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. Does the label ”fibromyalgia” alter health care status, function, and health service utilization? En prospektiv jämförelse inom en grupp i en samhällskohort av vuxna med kronisk utbredd smärta. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-265. doi:10.1002/art.10400
38. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9:CD009796. doi:10.1002/14651858.CD009796.pub2
39. Lazridou A, Kim J, Cahalan CM, et al. Effekter av kognitiv beteendeterapi på hjärnans konnektivitet som stödjer katastrofer i fibromyalgi. Clin J Pain 2017; 33(3):215-221. doi:10.1097/AJP.0000000000000000422
40. Campbell CM, McCauley L, Bounds SC, et al. Changes in pain catastrophizing predict later changes in fibromyalgia clinical and experimental pain report: cross-lagged panel analyses of dispositional and situational catastrophizing. Arthritis Res Ther 2012; 14(5):R231. doi:10.1186/ar4073
41. Vierck CJ. Ett mekanismbaserat tillvägagångssätt för förebyggande av och behandling av fibromyalgi. Pain Res Treat 2012; 2012:951354. doi:10.1155/2012/951354
42. Gerdle B, Ernberg M, Mannerkorpi K, et al. Ökade interstitiella koncentrationer av glutamat och pyruvat i vastus lateralis hos kvinnor med fibromyalgisyndrom normaliseras efter träningsintervention-a case-control study. PLoS One 2016; 11(10):e0162010. doi:10.1371/journal.pone.0162010
43. Jones J, Rutledge DN, Jones KD, Matallana L, Rooks DS. Självskattade fysiska funktionsnivåer hos kvinnor med fibromyalgi: en nationell undersökning. Womens Health Issues 2008; 18(5):406-412. doi:10.1016/j.whi.2008.04.005
44. Kelley GA, Kelley KS, Jones DL. Effekt och effektivitet av träning på tender points hos vuxna med fibromyalgi: en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Arthritis 2011; 2011:125485. doi:10.1155/2011/125485
45. Valim V, Natour J, Ziao Y, et al. Effekter av fysisk träning på serumnivåer av serotonin och dess metabolit vid fibromyalgi: en randomiserad pilotstudie. Rev Bras Reumatol 2013; 53(6):538-541. doi:10.1016/j.rbr.2013.02.001
46. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD011336. doi:10.1002/14651858.CD011336
47. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD010884. doi:10.1002/14651858.CD010884
48. Soriano-Maldonado A, Ruiz JR, Aparicio VA, et al. Association of physical fitness with pain in women with fibromyalgia: the al-Ándalus Project. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(11):1561-1570. doi:10.1002/acr.22610
49. Häuser W, Klose P, Langhorst J, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Res Ther 2010; 12(3):R79. doi:10.1186/ar3002
50. Häuser W, Perrot S, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Att avslöja fibromyalgi – steg mot en individualiserad behandling. J Pain 2018; 19(2):125-134. doi:10.1016/j.jpain.2017.08.009
51. Flodin P, Martinsen S, Mannerkorpi K, et al. Normalisering av avvikande funktionell konnektivitet i viloläge hos fibromyalgipatienter efter tre månaders fysisk träningsterapi. Neuroimage Clin 2015; 9:134-139. doi:10.1016/j.nicl.2015.08.004
52. Dinoff A, Herrmann N, Swardfager W, et al. Effekten av motionsträning på vilokoncentrationer av perifer hjärnavledd neurotrofisk faktor (BDNF): en metaanalys. PLOS One 2016. 11(9):e0163037. doi:10.1371/journal.pone.0163037
53. Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. Hantering av fibromyalgisyndrom år 2016. Pain Manag 2016; 6(4):383-400. doi:10.2217/pmt-2016-0006
54. Masi AT, Vincent A. A historical and clinical perspective endorsing person-centered management of fibromyalgia syndrome. Curr Rheumatol Rev 2015; 11(2):86-95. pmid:26088217
55. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al; National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel. 2012 Canadian guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome: executive summary (2012 års kanadensiska riktlinjer för diagnos och behandling av fibromyalgisyndrom). Pain Res Manag 2013: 18(3):119-126. pmid:23748251
56. Ablin J, Fitzcharles MA, Buskila D, Shir Y, Sommer C, Häuser W. Treatment of fibromyalgia syndrome: recommendations of recent evidence-based interdisciplinary guidelines with special emphasis on complementary and alternative therapies. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:485272. doi:10.1155/2013/485272
57. MacFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2)318-328. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724
58. Thieme K, Mathys M, Turk DC. Evidensbaserade riktlinjer för behandling av fibromyalgipatienter: är de konsekventa och om inte, varför inte? Har effektiva psykologiska behandlingar förbisetts? J Pain 2017; 18(7):747-756. doi:10.1016/j.jpain.2016.12.006
59. Williams DA, Kuper D, Segar M, Mohan N, Sheth M, Clauw DJ. Internetförbättrad hantering av fibromyalgi: en randomiserad kontrollerad studie. Pain 2010; 151(3):694-702. doi:10.1016/j.pain.2010.08.034

Share

centraliserat smärtsyndrom fibromyalgi hantering av fybromyalgi

.