LAS VEGAS – Experterna är splittrade om hur aggressivt cervikal intraepitelial neoplasi grad 2 bör behandlas, och om huruvida observation är ett godtagbart alternativ, särskilt i lågriskpopulationer.
Cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) har betraktats som ett preinvasivt tillstånd, där progressivt högre grader har förknippats med en ökad risk för cancer. Eftersom de flesta CIN 1-lesioner regredierar utan behandling har det föreslagits att CIN 2 också kan ha begränsad potential att utvecklas till en mer invasiv sjukdom.
”Målet med behandling av CIN är att förebygga cancer genom att eliminera lesioner med verklig malign potential”, sade dr Mark Spitzer vid ett möte med American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. ”Och vi vill också undvika onödig behandling av lesioner med liten eller ingen premalign potential.”
Data är blandade, sade Dr Spitzer från New York University, New York. Vissa studier visar att CIN 2 är en intermediär enhet som ligger mellan CIN 1 och CIN 3 och har en viss premalign potential även om den inte är lika stor som för CIN 3. Andra studier visar att den ligger mycket närmare CIN 1 eller godartad sjukdom, så den har inte någon verklig premalign potential.
Detta väcker frågan: ”Är diagnosen CIN 2 en tillförlitlig eller reproducerbar diagnos?”. Dr Spitzer sade.
Han påpekade att ett fåtal studier har bedömt den frågan, och i en av dem drogs slutsatsen att variationen mellan observatörerna är rättvis till god för diagnosen av godartade tillstånd, CIN 3 eller invasiv cancer, men dålig för diagnosen av CIN 1 eller CIN 2. Det finns också en sämre korrelation mellan kolposkopisk och histologisk diagnos med CIN 2, jämfört med CIN 1 och CIN 3.
”Problemet med CIN 2 är att vi inte riktigt vet vad det är”, säger Dr Spitzer. Alla system för att gradera en intraepitelial lesion, där det finns ett lesionellt kontinuum, är i huvudsak konstgjorda. Ett klassificeringssystem som baseras på ljusmikroskopi är föremål för inter- och intraobservatörsvariationer i rapporteringen, och att behandla alla patienter med CIN 2 kommer helt klart att resultera i överbehandling av många av dem.
Det finns också en fråga om ålder, när man fattar beslut om att behandla livmoderhalslesioner. CIN 2 hos ungdomar är annorlunda än hos vuxna, förklarade han. Vissa preliminära resultat visade att efter ett år var beteendet för CIN 2 hos ungdomar detsamma som för CIN 1.
”Om du är under 20 år är risken för invasiv cancer noll”, sade dr Spitzer. ”Om du ingår i kohorten under 25 år är den fortfarande verkligen mycket låg. Så att inte behandla CIN 2 hos yngre patienter är verkligen mycket vettigt.”
Dr Edward John Mayeaux Jr, docent i familjemedicin och obstetrik och gynekologi vid Louisiana State University i Shreveport, höll dock inte med om antagandet att CIN 2 inte är en riktig enhet. ”Detta har debatterats tidigare”, sade han, ”och uppgifterna visar att det skiljer sig från CIN 1 när det gäller utveckling och regressionspotential. Den har en biologisk aktivitet som skiljer sig från både CIN 1 och CIN 3.
”Hos ungdomar är det ofta övergående och risken för cancer är liten, och våra riktlinjer säger redan att observation i ett år är acceptabelt för ungdomar med CIN 2”, sade dr Mayeux.
Dr. Mayeaux påpekade också att i USA hanteras CIN 2 och 3 på liknande sätt, främst på grund av att risken för progression är högre än för CIN 1 och att den tillförlitliga histologiska differentieringen i CIN 2 och 3 endast är måttlig.
Totalt har CIN 3 cirka 12 % progression till cancer, men CIN 2 har cirka 5 % progression till cancer. Dessa uppskattningar varierar avsevärt, och för närvarande rekommenderar de flesta författare, riktlinjer och yrkesorganisationer behandling av både CIN 2 och 3.
”Vi behöver ett bättre sätt att avgöra vem som kommer att utvecklas, och det håller jag med om”, säger dr Mayeaux. ”Skillnaden i vår synvinkel är att jag inte tror att vi är där ännu. Och innan vi är där vet vi inte vad förändringarna kommer att betyda för patienternas resultat. Vi måste fortfarande behandla det tills vi når dit.”
Med tanke på de nuvarande variationerna i utrustning och praxis, och den större potentialen för CIN 2 att utvecklas jämfört med CIN 1, rekommenderar dr Mayeaux inga förändringar i de nuvarande behandlingsprotokollen.
I sitt genmäle påpekade dr Spitzer att även om det inte råder någon tvekan om att CIN 2 har en viss premalign potential, så kan överbehandling med det elektrokirurgiska excisionsproceduren med slinga också få konsekvenser.