Patofysiologi
Atriella arytmier komplicerar ofta hjärtsvikt och förmaksförstoring. I en experimentell modell visade Stambler och medarbetare att hjärtsvikt inducerad av snabb ventrikelstimulering ger ett substrat som predisponerar för fokala ATs.4,5 Uthålliga ATs kunde induceras hos >90 % av djuren efter i genomsnitt 3 veckors hjärtsvikt men hos <10 % vid baslinjen i avsaknad av hjärtsvikt. Sättet att inducera AT, svaren på pacingmanövrer och Ca2+-antagonister samt förekomsten av fördröjda efterdepolarisationer tyder på utlöst aktivitet, till följd av intracellulär Ca2+-överbelastning, som den troliga takykardiamekanismen. Påfallande lik den anatomiska fördelningen av fokala ATs hos människor, visade kartläggnings- och ablationsstudier i denna hjärtsviktsmodell att ATs hade ett fokalt ursprung, med platser för den tidigaste aktiveringen främst belägna längs crista terminalis (CT) och inom eller nära lungvenerna (PVs). Snabb vänster AT som degenererade till förmaksflimmer lokaliserades och ablades inne i PV i denna modell.
Det autonoma nervsystemet spelar sannolikt en avgörande roll för att initiera eller utlösa vissa AT. Rapporter om AT som utlöses av förändringar i hållning, uppstötning och sväljning, samt avslutande av takykardi genom Valsalva-manöver, edrophonium eller β-adrenerga blockerare, stödjer en trolig roll för det autonoma nervsystemet hos vissa patienter. Ett nära samband mellan autonoma nervsystemets aktivitet och paroxysmala förmaksarytmier i djurmodeller har dokumenterats. Hos hundar med pacinginducerad hjärtsvikt utlöses spontana paroxysmala förmaksarytmier av samtidiga sympathovagala urladdningar.6 På samma sätt har man i en hundmodell med intermittent snabb pacing av vänster förmak visat att autonoma nervurladdningar är en oföränderlig utlösare av paroxysmala förmaksarytmier.6 Alla spontana AT- och förmaksflimmerepisoder föregicks (<5 s) av överlägsen vänsterganglionerad plexinervaktivitet.
En interaktion mellan andning och supraventrikulära arytmier har beskrivits i sällsynta fall som visar på utbrott av ektopiska förmakslag som uppstår efter inspirationens början och upphör under utandning. I en rapport beskrivs i detalj andningscykelberoende ATs7: bland 71 icke-reentrerande fokala ATs hos 60 patienter sågs 9 andningscykelberoende ATs (13 %) hos 7 patienter (12 %). Arytmierna var oavbrutna, hade oregelbundna TCLs och uppstod synkront med andningscyklerna. Dessa AT:er konvergerar kring den högra övre PV (RSPV) och den övre vena cava (SVC) där det främre högra ganglionerade plexuset är beläget. De är känsliga för adrenerg stimulering, undertrycks av adenosin och tros vara utlösta aktivitetsmedierade.7
Fokala AT kan ha automatik, utlöst aktivitet eller microreentry som orsaksmekanism. Exakt karakterisering av AT-mekanismen kan vara en svår övning, men att förstå principerna kan hjälpa till med vissa terapeutiska beslut.
Abnormal automatik på grund av ökat joninflöde under fas 4-depolarisering är den orsakande mekanismen för fokala AT. Kliniskt är detta förknippat med en gradvis ”uppvärmningsperiod” där takykardihastigheten ökar, vilket underlättas av adrenerga överskott – antingen endogena eller exogena, undertryckande med vagala manövrer, betablockerare och kalciumkanalblockerare.8 I det elektrofysiologiska laboratoriet kännetecknas de av (1) initiering endast genom isoproterenolinfusion, (2) oförmåga för programmerad elektrisk stimulering att initiera eller avsluta AT, (3) övergående undertryckning med överdriven stimulering, men efterföljande återupptagande med en gradvis ökning av förmaksfrekvensen, (4) terminering med propranolol och (5) ett ”uppvärmnings”- och/eller ”avkylnings”-fenomen.
AT på grund av utlöst aktivitet kännetecknas av en eller flera av följande: (1) initiering av takykardi sker med snabb förmaks-stimulering eller förmaks-extrastimuli, vanligtvis beroende av att man når ett visst intervall av förmaks-stimuleringscykellängder; (2) överdriven undertryckning eller terminering; (3) fördröjda efterdepolarisationer som kan registreras från en monofasisk aktionspotentialkateter vid takykardiens ursprungsort, men som inte kan registreras från områden som är avlägsna från takykardiens ursprung, (4) isoproterenol krävs vanligen inte för att inducera takykardi, och (5) dipyridamol, propranolol, verapamil, edrophonium, Valsalva-manövrar och karotis sinustryck avslutar takykardi.
AT som tillskrivs microreentry kännetecknas av följande: (1) AT initierades och avslutades på ett reproducerbart sätt genom förmakstimulering och extrastimuli, (2) fördröjda efterdepolariseringar hittades inte på monofasiska aktionspotential-kateterinspelningar, (3) stimulering under takykardi uppfyllde kriterierna för manifest och dold entrainment, och (4) intervallet mellan det initierande för tidiga slaget och det första slaget av takykardi var omvänt relaterat.
Adenosins effekter på AT har studerats ingående av flera grupper,9,10 och dessa studier beskrivs i detalj i den tidigare upplagan av denna lärobok. Chiale och medarbetare beskrev beteendet och de farmakologiska svaren hos en grupp hastighetsrelaterade, repetitiva enhetliga, fokala AT som var mycket känsliga för intravenöst lidokain.11,12 Dessa arytmier tycks vara sällsynta, uppvisar ett varierande svar på intravenöst adenosin och verapamil och induceras inte konsekvent och avslutas inte heller av programmerad förtida förmakstimulering, vilket tyder på en icke-reentrant mekanism. Dessa författare spekulerade i att fördröjda efterdepolariseringar kan spela en roll i dessa ATs.
Studier som försöker kategorisera mekanismerna för fokala ATs baserat på deras svar på stimulering och farmakologiska manövrar i det kliniska elektrofysiologilaboratoriet är svåra att utföra och tolka, eftersom de flesta har inkluderat små, heterogena populationer och patienter med en mängd olika ATs och har gett diskordanta resultat. Dessutom finns det en motvilja mot att administrera farmakologiska medel, vilket kan försvåra induktion och ablation av takykardi. Med tanke på bristen på definitiva kriterier för att identifiera mekanismerna för fokal AT i det elektrofysiologiska laboratoriet förblir dessa studier till stor del deskriptiva och utförs sällan idag. Farmakologiska interventioner kan således inte vara ett tillförlitligt sätt att identifiera AT-mekanismen och har i stort sett fallit bort.
Det komplicerar ytterligare en lämplig mekanistisk klassificering av fokala AT, eftersom programmerad stimulering kan initiera och avsluta AT som orsakas av utlöst aktivitet och microreentry. Användning av nyare, multipolära katetrar med tätt placerade elektroder har möjliggjort inspelningar med mycket hög densitet i en liten region av intresse. I kombination med tredimensionell (3D) elektroanatomisk kartläggning kastar dessa kateterkartläggningsmetoder nytt ljus över den roll som microreentry respektive icke-reentrantmekanismer spelar vid fokala ATs. Även om det kan vara av akademiskt intresse är den kliniska betydelsen av att identifiera de olika mekanismerna för fokal AT oklar. Det kan vara mindre viktigt att särskilja fokal, icke-reentrant takykardi från microreentry, eftersom båda takykardierna kan avlägsnas genom fokal ablation när takykardiens ursprung har identifierats. Att känna till mekanismen för fokal AT kan därför inte förutsäga framgångsrik ablation eller avsaknad av återfall efter ablation.