Introduktion
Gallblåsaneoplasier är sällsynta i vår kliniska miljö och är förknippade med hög dödlighet och dålig prognos, främst på grund av att de diagnostiseras och behandlas i ett avancerat stadium.1,2 Neoplasman drabbar oftast gallblåsans fundus och kropp och tillsammans med dess ospecifika, sena kliniska presentation som är jämförbar med andra vanligare sjukdomar – såsom gallkolik eller kolecystit – resulterar detta ofta i en fördröjd diagnos.3 Det finns få behandlingsmöjligheter: strålbehandling och kemoterapi är i stort sett ineffektiva4; radikal kirurgi med lymfadenektomi är för närvarande den enda behandling som ger möjligheter till långvarig överlevnad i utvalda fall.1,2,5
Abdominellt ultraljud är ofta det första bildgivande testet som används för att undersöka gallblåsan. Tidig upptäckt av ultraljudstecken som traditionellt förknippas med gallblåsaneoplasm skulle göra det möjligt för kirurgen att bidra till att förbättra prognosen för sjukdomen. Syftet med denna artikel är att granska de ultraljudsfynd som förknippas med tidiga och avancerade stadier av gallblåsecancer, samt att identifiera de element i ultraljudsavbildningen som kunde ha lett till en diagnos av misstänkt sjukdom.
Material och metoder
En deskriptiv och retrospektiv studie genomfördes genom att granska den kliniska historiken hos patienter som vid utskrivningen hade fått diagnosen gallblåsecancer med ultraljuds- och histologibekräftelse, och som behandlades på sjukhuset General University Reina Sofía i Murcia mellan 2000 och 2011. Urvalet gjordes från dokumentationstjänstens databas och omfattade patienter som hade fått en kod för gallblåsecancer (C23) enligt den internationella sjukdomsklassificeringen (ICD) -10. Studieprotokollet godkändes av centrets forskningskommitté.
Då endast patienter med histologisk bekräftelse ingick i studien, inkluderades inte de med tydlig ultraljudsdiagnos av extravesikulär tumörspridning (t.ex. levermetastaser eller lymfadenopatier) och falskt positiva ultraljudsundersökningar med misstanke om neoplasm. I detta avseende kan studien anses vara begränsad.
Kliniska parametrar (ålder, kön, riskfaktorer, symtom och tecken på sjukdomen och klinisk diagnos), tillsammans med de bildgivande undersökningar som utförts visas i tabell 1. Vi använde oss av TNM-klassificeringen (Tumour Node Metastasis) från American Joint Committee on Cancer (AJCC)6 för primär tumörstagning. Prognosen baserades på kirurgi som skulle variera beroende på djupet av tumörens infiltration av gallblåsans vägg (T). De viktigaste kliniska och ultraljudsfynden beskrevs och korrelerades med histologin och sjukdomsstadiet i varje enskilt fall.
Kliniska data, skanningsfynd, pT, post-kolecystektomi och tumörtyp.
| Fall | Kön | Ålder | Riskfaktorer | Symtom | Ultraljudsdiagnos. | Ultraljudsundersökning | pTNM | Histologi | |
| 1 | M | 74 | Cholelithiasis, morbid fetma | Svår buksmärta | Choledokolithiasis | Diffus förtjockning av väggen | T2 | Väldifferentierat adenokarcinom | |
| 2 | V | 73 | Rökning | Generell känsla av obehag | Akut perforerad kolecystit | Svårt att fastställa diffus väggförtjockning | T1a | Måttligt differentierat adenokarcinom | |
| 3 | V | 80 | Cholelithiasis | Svår buksmärta | Akut kolecystit aguda | Intraluminal massa | Tis | Mikroinvasiv papillär tillväxt adenokarcinom | |
| 4 | V | 96 | Cholelithiasis | Rätt-sidan | Akut kolecystit | Diffus väggförtjockning | T2 | Fattigt differentierat adenokarcinom | |
| 5 | M | 79 | Cholelithiasis | Abdominal smärta | Cholelithiasis, misstanke om cancer i gallblåsan | Massa över gallblåsan | T3 | T2 Dåligt differentierat lymfoepiteliom-liknande adenokarcinom | |
| 6 | M | 82 | Cholelithiasis | Abdominal smärta | Akut perforerad kolecystit | Diffus vägg förtjockning | Tis | Tis In situ cancer | |
| 7 | M | 85 | Cholelithiasis | Bäcksmärta | Cholelithiasis, pneumobilia och förstorad gallgång | Intraluminal massa och fokal väggförtjockning | Tis | Väldifferentierad mikroinfiltrerande cancer | |
| 8 | V | 82 | Cholelithiasis | Bäcksmärta, gulsot | Utvidgade intra- och extrahepatiska gallgångar. Misstanke om gallblåsecancer | Diffus väggförtjockning med yttre masstillväxt | T3 | Infiltrerande papiliär adenokarcinom | |
| 9 | M | 66 | Cholelithiasis | Bäckenvärk | Stor ascites, misstanke om cancer i gallblåsan | Väggförtjockning med ostrukturerad massa som blockerar gallblåsan | T4 | Metastaser i lymfkörteln av vesikulärt ursprung | |
| 10 | M | M | 61 | Cholelithiasis, fetma | Ingen | Cholelithiasis och anamnes på akut pankreatit | Atrofa gallblåsan | T2 | Måttligt differentierat adenokarcinom |
| 11 | V | 75 | Cholelithiasis | Bärmvärk | Akut kolecystit | Diffus väggförtjockning | T2 | T2 Svagt differentierat adenokarcinom | |
| 12 | M | 77 | Cholelithiasis, obesidad | Bäcksmärta | Akut kolecystit | Diffus väggförtjockning | T2 | T2 Måttligt differentierat adenokarcinom | |
| 13 | M | 75 | Cholelithiasis | Inte | Kholelithiasis med misstanke om gallblåsecancer | Intraluminell lobulerad massa med fokal väggförtjockning | Tis | Tis Måttligt differentierat adenokarcinom | |
| 14 | V | 72 | Rökvanor | Bärmvärk | Akut kolecystit | Intraluminal polyp med fokal väggförtjockning | T2 | T2 Anaplasiskt karcinom | |
| 15 | M | 79 | Cholelithiasis | Ospecifikt obehag | Skleroatrofisk gallblåsa | Atrofisk gallblåsa | T3 | T3 Måttligt Differentierat adenokarcinom |
Resultat
Av de 15 fall som ingick i studien, var 9 kvinnor och 6 män. Alla patienter var kaukasiska och hade en medelålder på 77 år (intervall 61-96). De presenterade sig med associerade riskfaktorer: kolelithiasis i 13 fall, rökning i 2 fall och fetma i 3 fall.
När det gäller den kliniska anamnesen var den vanligaste orsaken till konsultationen buksmärta som förekom i 11 fall, även om 2 patienter inte hade några besvär. Kliniska symtom var: feber (4 fall), viktminskning (4 fall), gulsot (3 fall) och buksvullnad (ett fall). Ultraljudsbilder stödde diagnosen akut kolecystit preoperativt i sju fall, 4 fall av misstänkt gallblåsecancer före operationen och ytterligare 4 diagnostiserades med enkla fall av kolelithiasis.
Med avseende på histologin var den vanligaste tumören i vår studie adenokarcinom, som registrerades i 12 fall, ett fall av anaplastiskt karcinom (Fig. 1) och ett fall av ett lymfoepitheliomliknande karcinom. I ett fall hänvisar den patologiska rapporten endast till metastaser i gallblåsan.
Anaplastiskt biliärt gallblåsecancer. (A) Epitelial neoplastisk tillväxt, med intensiv nukleär pleomorfism och låg tendens att vara närvarande i körtlar, H-E, 250×. (B) Stadium T2. Ultraljudsundersökning av polypoidal intraluminal massa med fokal väggförtjockning.
Med avseende på de observerade ultraljudsegenskaperna var det vanligaste mönstret fokal eller diffus väggförtjockning (>4mm), som förekom i 8 fall (Fig. 2). I ett fall var mönstret en massa som ersatte gallblåsan (fig. 3), och i ytterligare 4 fall fanns det en intraluminal massa, även om det i 3 fall också fanns en fokal väggförtjockning (fig. 4A). I 2 fall av gallblåsecancer fanns inget av dessa mönster; ultraljudsundersökningarna visade en atrofisk och sammandragen gallblåsa (fig. 4B).
Måttligt differentierat karcinom (T2). (A) Öppen gallblåsa invaderad av flera facetterade stenar på en nekrotisk bädd. Avbildning av gallblåsans sektion i bakgrunden. En neoplasm som infiltrerar muskelskiktet kan observeras. (B) Diffus och oregelbunden förtjockning av gallblåsans vägg med ojämnt eko och innehåll av akustiska skuggor.
In situ (Tis) cancer. Echogen intraluminal massa med diffus väggförtjockning.
(A) Svagt differentierat karcinom (T2). Stor väggförtjockning, med ojämnt eko massa som ändrar position när patienten rör sig och ger akustiska skuggor som är kompatibla med lithiasis och barium i gallvägarna eller detritus. (B) Måttligt differentierat karcinom (T2). Atrofisk och kontraherad gallblåsa, med ekogent material på insidan och akustisk skugga som är kompatibel med lithiasis.
(0,14MB).
Enligt TNM-klassificering T för gallblåsecancer registrerades i vår studie 4 patienter med en primär gallblåsecancer in situ (Tis)-kategori. 3 av dem uppvisade en intraluminell tillväxtmassa i ultraljudsbilden och en av dem en diffus väggförtjockning. Ett T1a-fall registrerades som uppvisade en diffus och oregelbunden förtjockning av gallblåsans vägg. Av de 6 T2-primärtumörfallen uppvisade 4 en diffus väggförtjockning, ett en fokal förtjockning med en intraluminell tumörtillväxt med polypoidal massa, och i ett annat fall var gallblåsan atrofisk och kontraherad. Av de tre fallen med primär T3-tumör uppvisade ett fall ett massmönster som ersatte gallblåsan, ett annat en diffus väggförtjockning med en beroende massa, med tillväxt mot organets utsida, och det tredje fallet uppvisade en skleroatrofisk gallblåsa med lithiasis inuti den och dilatation av den intrahepatiska gallgången. Ultraljudet och datortomografin i vårt enda fall av en T4-primärtumör visade en de-strukturerad gallblåsa med förlust av morfologi och exkrementell väggmassa mot gallblåsans utsida.
Fallen med preoperativ misstanke baserat på ultraljudsfynd var en Tis, 2 T3 och en T4.
Det bekräftades att i 7 fall var det enda preoperativa testet en ultraljudsundersökning. CT-bukskanning med intravenöst kontrastmedel utfördes på 2 patienter på grund av misstanke om perforering av gallblåsan. CT-undersökningar utfördes också före operationen på 4 patienter med preoperativ misstanke om cancer, i ett fall med kolelithiasis och anamnes på akut pankreatit och i ett annat fall med koledokolithiasis.
En preoperativ abdominal CT-undersökning gjorde det möjligt att komplettera stadieindelningen. I fallen med misstänkt komplicerad kolecystit hittades följande: primär T1a-tumör (stadium i) och cancer in situ (stadium i). I ett annat fall hade en datortomografi utförts tidigare på grund av koledokolithiasis och en primär T3-tumör (stadium iii) hittades, och i fallet med kolelithiasis med anamnes på pankreatit hittades en T2-tumör (stadium ii). I fallen med preoperativ misstanke om gallblåsecancer hittade CT-stadieundersökningen en cancer in situ (stadium 0), 2 T3 (stadium iii) och en T4 (stadium iv).
När patologen rapporterade om Tis- eller T1a-tumör i det kirurgiska provet efter kolecystektomi, lades ingen behandling till. Resektionen utvidgades till gallblåsans bädd hos patienterna med incidentell T2-cancer (3 cm kilresektion av området intill tumören med intraoperativ histologisk undersökning) med lymfadenektomi av leverpedikeln under samma operation eller vid reoperation.
Kolocystektomi och lymfadenektomi utfördes på patienten med misstänkt Tis från preoperativ ultraljudsundersökning. Ett av fallen med misstänkt avancerad T3-cancer uppvisade dilatation av gallgången med gulsot. En explorativ laparotomi utfördes som bekräftade att neoplasman inte var resektabel och patienten genomgick därför en biliär bypass.
Diskussion
Gallblåsecancer utgör cirka 2-4 % av maligna tumörer. Det är den vanligaste maligna neoplasmen i gallsystemet och den femte i matsmältningssystemet. Ur epidemiologisk synvinkel verkar den vara dominerande hos kvinnor och drabbar vanligen vuxna i sextio och sjuttioårsåldern. Förekomsten är högre i de latinamerikanska länderna och mer sällsynt i norra Europa. I Spanien är incidensen medelhög.5,7-9
Både vår studie och den konsulterade litteraturen1-5,7-9 visade att den viktigaste associerade riskfaktorn är kolelithiasis (86 %), som orsakar kronisk irritation och inflammation i gallblåsans vägg. Detta kan leda till en dysplasi och senare uppkomst av cancer. Eftersom denna sjukdom är mycket utbredd bidrar inte enbart förekomsten av kolelithiasis till att fastställa en tidig tumördiagnos.5,7
Det kliniska uttrycket är ospecifikt och förväxlas eller associeras ofta med akut godartad inflammation (akut kolecystit),7-9 vilket förekom i 47 % av fallen i vår studie. Av de 4 fallen med preoperativ misstanke om cancer var det dessutom endast 2 patienter som uppvisade buksmärta och de övriga fallen hade inga associerade symtom. Trots att majoriteten av dessa neoplasmer är asymtomatiska i tidiga stadier har flera episoder av kronisk kolecystit, obstruktiv gulsot, extern gallfistel och hemobili registrerats i litteraturen.9
När det gäller de morfologiska egenskaperna är tumörer mycket varierande i tillväxttyp och därför i sitt utseende på ultraljudsbilder. Den vanligaste beskrivna presentationsformen är som en massa som ersätter gallblåsan (40-65 %), visualiserad som en massa med heterogena ekon med oregelbundna kanter, med områden med nekros eller förkalkning på insidan.10 Ekogetiska brännpunkter och akustisk skugga i samband med tumören kan vara relaterade till samexistensen av lithiasis. Direkt spridning till området kring levern och gallträdet är vanligt, och det kan vara omöjligt att fastställa en ultraljudsgräns mellan massan och leverparenkymet.11 Differentialdiagnosen bör inkludera metastaser, levercancer och kolangiokarcinom.12,13 I denna serie presenterade det enda fallet med ett massmönster direkt spridning till levern som ett stadium T3.
Det näst vanligaste mönstret är diffus eller fokal väggförtjockning (20-30 %), vilket är den svåraste presentationsformen att diagnostisera, eftersom det är mycket ospecifikt och uppträder vid många sjukdomar i gallblåsan (akut kolecystit och adenomiomatos) och extravesikulära sjukdomar (hepatit, cirros, pankreatit och hjärtsvikt).10 Det finns dock viss information som tyder på malignitet och som bör registreras: väggförtjockning över 12 mm som är oregelbunden, markerad väggasymmetri, förlust av gränssnittet mellan gallblåsans vägg och levern, väggförkalkningar, adenopatier och gallgångsobstruktioner10,11 . I vår studie förekom detta mönster både i tidiga stadier och i T2- och T3-tumörer.
Ett mindre vanligt mönster är en intraluminal massa över 2 cm, som i 15-25 % av fallen uppträder som homogena knölar eller polyper som är väldefinierade, utan bakre skugga och fästa vid gallblåsans vägg. När de är mindre än 10 mm kan de inte särskiljas från kolesterolpolyper eller adenom och de representerar vanligen neoplasmer i ett tidigt stadium.9 I vår studie var 2 fall in situ cancer och ytterligare 2 fall var stadium T2, vilket bekräftar att detta mönster, som återspeglas i litteraturen,10,11,14 vanligen är förknippat med neoplasmer som är begränsade till gallblåsans vägg.
Ultraljudsbilden av in situ gallblåsecancer och T1a, dvs. tidiga stadier, presenterades i vår studie som ett mönster av väggförtjockning. Detta utgör en diagnostisk utmaning, eftersom de vanligaste inflammatoriska patologierna i gallblåsan uppvisar ett liknande ultraljudsmönster. Tre fall av carcinoma in situ presenterade ett mönster av en intraluminalt växande massa; detta mönster är vanligtvis förknippat med tidiga stadier och motiverar en differentialdiagnos med mycket vanliga godartade patologier.
I vår studie var det vanligaste mönstret en förtjockning av gallblåsans vägg (57 %), medan det i litteraturen handlar om en massa som ersätter gallblåsan (65 %). Detta kan bero på att vi endast registrerade en diagnos i sent skede, som oftare förknippas med det senare mönstret. Enligt vår uppfattning ersätter förtjockningsmönstret massmönstret som det vanligaste diagnostiska bilddiagnostikmönstret vid gallblåsecancer eftersom ultraljud i allmänhet används som första bilddiagnostiska test hos patienter med ett ospecifikt buktillstånd, vilket gör det möjligt att diagnostisera sjukdomen i tidigare stadier. Flera författare har föreslagit att tecken på kolelithiasis och förtjockning av gallblåsans vägg vid ultraljudsundersökning bör vara tillräckligt för att indikera operation, även i avsaknad av andra symtom.15
Diagnostik i tidiga stadier är svår eftersom de vanligaste avbildningsmetoderna (ultraljud och datortomografi) är okänsliga och ospecifika.3 Enligt vår erfarenhet nåddes diagnosen med hjälp av ultraljud endast vid fyra tillfällen, och när misstanken om neoplasm bekräftades var tre av dem redan för långt framskriden. I avancerade stadier kan ultraljudsscanning ge en diagnostisk precision på mer än 80 % när både gallblåsan och gallgångarna har äventyrats, samt ge mycket användbar information om tumörstorlek och sjukdomens spridning. I kombination med färgdopplerultraljudet kan man upptäcka portalinvasion i upp till 83-86 % av fallen. Det är således ett mycket effektivt verktyg för att identifiera icke resektibla patienter där tumören har invaderat dessa strukturer.5,9
När de preoperativa bilderna visar på ett lokalt avancerat stadium kan man trots detta genom att ta radiologiskt styrda biopsier med hjälp av bedömning av fin nålpunktion-aspiration (PAAF) förhindra onödig laparotomi, vilket De la Cruz et al.13 har visat i en retrospektiv studie. PAAF kommer endast att vara indicerat för att bekräfta en histologisk diagnos av gallblåsmassor som anses vara oskadliga, för att förhindra risken för att en operabel cancer sprids via punktionsvägen.9
I utvalda fall med misstänkt diagnos från en ultraljudsundersökning kan olika tekniker användas för att förbättra den preoperativa diagnosen och för att planera den korrekta kirurgiska strategin. CT-skanning ger kompletterande information om tumörspridning och är det diagnostiska verktyget i första hand för sjukdomsstagning och bedömning av resektabilitet när en ultraljudsundersökning har visat misstänkt cancer. Testet för kolangiopankreatografi med magnetisk resonans är den icke-invasiva avbildningsteknik som ger mest information om gallgångarnas involvering.14,16 Positronemissionstomografi (PET)-fluorodeoxyglukos kan också användas för att fastställa om lesionen är godartad eller malign och för primär stadieindelning. Om cancer bekräftas kan spiral-CT-skanning föra diagnosen ett steg längre och fastställa lokal spridning. Hybrid PET-CT-system ger strukturell och funktionell information samtidigt och kan ge en mer specifik tidig och korrekt klassificering, men de är inte tillgängliga på alla sjukhus.4
Andra tekniker, t.ex. kontrastförstärkt ultraljud, kan också komplettera studien, vilket gör det möjligt att skilja väggförtjockning (genom förstärkning) från gallblåseslam, och ge en tydlig bild av gränsen mellan levern och gallblåsans vägg.16 Endoskopisk ultraljud gör det möjligt att ställa diagnosen gallblåsecancer med en tillförlitlighet på över 85 % och särskilt om den kombineras med PAAF.14,17
Slutsatser
På grund av dess ospecificitet och jämförbarhet med andra godartade sjukdomar diagnostiseras gallblåsecancer i ett avancerat skede. Ultraljudsdiagnosen är begränsad; endast lokaliserad och oregelbunden väggförtjockning, tillsammans med gallblåslitiasis tycks vara av betydelse i tidiga stadier, medan bilden av en massa som upptar gallblåsan är förknippad med mer avancerade stadier av sjukdomen.
Då ultraljudsundersökning är det första diagnostiska förfarandet och det mest effektiva för att bedöma sjukdom i gallblåsan, är det viktigt att betrakta fynden från denna undersökning som en vägledning mot en trolig neoplastisk sjukdom av vesikulärt ursprung.
Interessentkonflikter
Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.