Akut kritisk lemischemi (ACLI) uppträder ofta med mer distal arteriell ocklusion på grund av plackruptur (”benattack”) jämfört med en tromboembolisk process, vanligen från en kardiell källa (t.ex. förmaksflimmer). Specialister på kärlintervention försöker skilja mellan ACLI med inflöde och ACLI med utflöde när de planerar en behandlingsstrategi. I allmänhet involverar inflödande ACLI vanligtvis de aortoiliakala kärlen och den gemensamma femoralartären (CFA), medan utflödande ACLI involverar den ytliga femoralartären (SFA) och mer distala kärl, inklusive tibiakärlen och den plantariska slingan.
Inflödessjukdom som leder till ACLI kan uppträda som en akut ocklusion av en iliakal artär från en embolisk källa hos en patient som är ”naiv” när det gäller perifer artärsjukdom (PAD). Hos patienter med känd PAD och tidigare inflödessjukdom beror det dock ofta på akut försämring av en kollateral väg. Till exempel kan ocklusion av artär profunda hos en patient med befintlig SFA-ocklusion och allvarlig utflödesobstruktion leda till ACLI. Om man kan rekanalisera den mer proximala ocklusionen, även om det bara förbättrar det distala kollaterala flödet, kan man uppnå lindring av ACLI.
FALLREDOVISNING
En 59-årig kvinna med en tidigare sjukdomshistoria av diabetes mellitus, hypertoni, tobaksbruk och omfattande PAD överflyttades till vår anläggning med akut insjuknande i höger nedre extremitet, parathesier och minskat rörelseomfång under cirka 12 timmar. Patienten rapporterade om försämrad claudicering under de senaste dagarna och hade en akut förändring av symtomen som fick henne att söka vård på sin lokala akutmottagning.
Kärlundersökning av den högra nedre extremiteten avslöjade en svagt palperbar femoralpuls, med frånvarande puls och dopplersignal i artärerna poplitea, dorsalis pedis och bakre tibia. Benet från mitten av låret och nedåt var kallt vid beröring, med nedsatt känsel och rörelseförmåga. Det konstaterades att hon hade ACLI av kategori IIb. Patienten var inte känd av vår institution och hade enligt anamnesen omfattande, svår PAD med flera ingrepp – både kirurgiska och endovaskulära.
Ofta är lyxen att förstå patientens tidigare medicinska och kirurgiska historia just en lyx på tertiärvårdscentraler som tar emot patienter från externa inrättningar. Detta tomrum kan bli tydligt när det gäller ACLI hos en patient med PAD i anamnesen. När man bär den allmänna diagnosen PAD täcker detta ett brett spektrum av sjukdomstillstånd, inklusive relativt enkel SFA-sjukdom till komplexa revaskulariseringar som innefattar både kirurgiska och endovaskulära tekniker på flera segment av kärlträdet.
Baserat på patientens anamnes och tidigare snitt som noterades vid undersökningen (flera bilaterala ljumskärr) misstänkte vi att hon tidigare hade haft en endovaskulär stentplacering på höger gemensam och extern iliac-artär med efterföljande ocklusion, vilket resulterade i en vänster-till-högre femorala-femorala bypass. Patienten rapporterade också tidigare endovaskulär stentplacering i den bilaterala SFA, med ocklusion och efterföljande femoral-till-över-knäet-popliteala artärbypass, senast en höger femoral-popliteal bypass tre månader före presentationen.
Accessplanering (eller avsaknad av sådan)
En lyckad endovaskulär intervention börjar i slutändan med lyckad arteriell access. Tillträde under alla ingrepp kan vara en utmaning, som blir ännu större under ACLI när trombolysbehandling kan användas, vilket kan leda till ökade blödningskomplikationer från den vaskulära åtkomstplatsen. Detta tillsammans med ofullständig kunskap om patientens underliggande anatomi skapar ytterligare utmaningar, särskilt om det behövs flera åtkomstställen för att slutföra ingreppet, vilket var fallet i den här situationen. I idealfallet kan användningen av icke-invasiv testning (t.ex. arteriellt duplex ultraljud eller avbildning med datortomografi eller magnetresonansangiografi) bättre definiera patientens anatomi, särskilt med avseende på bypassgraftets placering och genomsläpplighet.
Med tanke på hur akut presentationen var valde vi att gå direkt till akut angiografi med ultraljudsstyrd åtkomst till vänster CFA med hjälp av ett 4-F Micropuncture introduktionssystem (Cook Medical) och en 5-F Pinnacle Destination-slang (Terumo Interventional Systems) som fördes in i artären. De initiala avrinningsbilderna visas i figurerna 1, 2 och 3.
Interventionellt förfarande
Det antogs att CLI:n var ett resultat av ocklusion av den femorala-femorala bypasset med redan existerande högra nativa SFA- och femorala-popliteala bypass-ocklusioner. Interventionsplanen omfattade användning av direkt tillgång till den femorala-femorala bypasset med två separata slidor på motsatta sidor (proximal vänstersidig del och distal högersidig del) under ultraljudsstyrning. Vi planerade att använda mekanisk trombektomi i hela det femoral-femorala transplantatet och eventuellt i båda anastomoserna. Detta skulle visa sig vara omöjligt med tillgång på endast en sida av transplantatet.
Patienten fick 6 000 enheter intraarteriellt heparin för en målaktiverad koagulationstid på > 250 sekunder; hon hade redan fått sin hemmados av aspirin och klopidogrel innan hon kom till kateteriseringsavdelningen. Den proximala vänstersidiga delen av transplantatet fick tillgång till först. Vi övervägde om den initiala åtkomstsleden i den vänstra CFA kunde dras tillbaka från sitt ursprungliga läge och sedan ledas in i transplantatets ursprung, men detta försökte man inte. Man trodde att det inte fanns tillräckligt med köp i CFA för att åstadkomma detta, och vi ville inte förlora den arteriella tillgången. Dessutom planerades ballongangioplastik och stentplacering i den vänstra gemensamma artären iliacus för att optimera inflödet, för vilket den ursprungliga åtkomstsleden skulle behövas. Under ultraljudsstyrning fördes en 6-F Pinnacle-slang (Terumo Interventional Systems) in i den vänstra sidan av det femoral-femorala transplantatet. Figur 4 visar den första bilden, med omfattande trombos i transplantatet och anastomosstället samt höggradig stenos i arteria profunda (det enda kärl som försörjer den nedre extremiteten).
Med hjälp av en 0,035-tums styv vinklad Glidewire (Terumo Interventional Systems) kunde vi dra in en tråd i arteria profunda och byta ut den mot en 4 mm SpiderFX-embolisk skyddsanordning (Covidien) med hjälp av en 0,035-tums styv vinklad Glidewire (Terumo Interventional Systems).035-tums CXI vinklad stödkateter (Cook Medical) i ett försök att begränsa distal embolisering under mekanisk trombektomi, eftersom detta var det enda kärlet som försörjer den högra nedre extremiteten.
Den reolytiska mekaniska trombektomikatetern AngioJet med PowerPulse-spray (Boston Scientific Corporation) fördes sedan in i bypassgraftet. En inledande trombektomikörning utfördes och tenecteplase (TNK) (10 mg/500 ml) pulserades in i det tromboserade transplantatet och den anastomotiska platsen i CFA, med en uppehållstid på 15 minuter. Fem mg TNK användes. Bilderna 5 och 6 visar AngioJet och angiogrammet efter den första körningen. Notera stenosen i profundan och trombus (fyllnadsdefekt) i SpiderFX embolikanordningen.
Med vetskap om att det skulle finnas en betydande mängd trombus proximalt om åtkomststället på vänster sida av transplantatet (vilket bekräftades på angiografin), uppnåddes åtkomst via ultraljudsstyrning i den högra sidan av transplantatet, och ytterligare en 6-F Pinnacle-slang placerades framgångsrikt. Figur 7 visar alla tre åtkomstställena.
Samma teknik användes för att dra trådar till transplantatet från vänster till höger; vi valde dock att placera den distala tråden i cefalad riktning (i den yttre artären iliacus) i motsats till caudal på grund av slidens position i den vänstra CFA och den allmänna bristen på trådköp.
Den vinklade Glidewire byttes ut mot en styv 0,014 tum X 300 cm Grandslam-tråd (Abbott Vascular) över CXI-katetern och mekanisk trombektomi med PowerPulse trombolysinfusion med TNK utfördes enligt tidigare beskrivning. Figur 8 bekräftar att majoriteten av trombusen avlägsnades, även om det fortfarande fanns en del kvar. En 5-mm-ballong blåstes upp till nominellt tryck för att hjälpa till att macerera proppen, och mekanisk trombektomi utfördes på nytt, vilket eliminerade den kvarvarande trombusen (figur 9). Uppmärksamheten riktades sedan mot stenosen i höger profunda artär, och en 5 X 20 mm AngioSculpt-ballong (Spectranetics Corporation) blåstes upp till nominellt tryck i 3 minuter med ett utmärkt angiografiskt resultat (figurerna 10 och 11).
På den här punkten under ingreppet började patienten rapportera om förbättrad känsel och rörelsemöjlighet, med minskad smärta i höger nedre extremitet som sträckte sig ut i foten. Vi hade nu återställt flödet till den femoral-femorala bypassen samt till artär profunda, som är det enda inflödet till höger nedre extremitet, vilket lindrade CLI och i slutändan resulterade i en förbättring av symtomen. Patienten hade inte längre någon akut ischemi i benet och uppnådde därmed vårt önskade kliniska resultat. Slutligen fokuserade vi på inflödesstenosen i vänster artär iliacus, som behandlades med en 8 X 27 mm ballongutvidgningsbar stent, och slutliga angiografiska bilder togs (figurerna 12 och 13). De två åtkomstställena i bypassgraften stängdes med hjälp av stängningsanordningen Mynx 6/7-F (Cardinal Health) utan några blödningskomplikationer. Patienten hade en dopplersignal till höger dorsalis pedis och bakre tibiaartären i slutet av ingreppet och skrevs ut hem 48 timmar senare. Patienten sågs en månad senare som öppen patient och ambulerade fri från vilosmärta utan symtom.
KONKLUSION
Behandling av inflödande ACLI med endovaskulära tekniker är komplex, vilket ofta kräver unika planer och metoder. Ett inledande hinder kan vara att bestämma lämplig placering av åtkomstplatsen, vilket kan vara särskilt utmanande hos patienter med komplexa preexisterande PAD och bypassgrafting. Den behandlande kärlinterventionisten måste ha ett öppet sinne för unika åtkomstplatser och tänka ”utanför artären” när bypassgrafts är inblandade i ACLI.
John A. Phillips, MD, är en interventionell kardiolog vid OhioHealth Heart & Vascular Physicians i Columbus, Ohio. Han har avslöjat att han är betald konsult och ingår i talarbyrån för Cook Medical och Boston Scientific. Dr Phillips kan nås på [email protected].
.