President George H. W. Bushs presidentskap tog slut i januari 1993. Bland resultaten av hans första mandatperiod fanns inte någon omfattande reform av hälso- och sjukvården, men vad hade hänt om han hade blivit omvald? Hans nyligen inträffade död gav de av oss som arbetade för honom möjlighet att fundera över denna fråga.
President Bush formulerade den hälsopolitiska debatten som kostnadsbegränsning i första hand och tillgång i andra hand. Han förklarade denna ståndpunkt i sitt tal om tillståndet i unionen 1992 och hävdade att ”de amerikanska sjukvårdskostnaderna har exploderat” och att ”vi helt enkelt inte har råd med detta”. Han fortsatte med att presentera sitt förslag för att utöka tillgången, vilket var centrerat kring en ny skattelättnad för att hjälpa amerikaner med låga inkomster att köpa en sjukförsäkring.
Detta offentliga uttalande speglade den hälsopolitiska debatten inom hans administration. Hans invigningstal, där han sa ”Vi har mer vilja än plånbok”, förebådade den debatten. Alla som funderade på de stora frågorna inom hälsopolitiken visste att svaren var vansinnigt dyra. Alla förslag om att hjälpa fler amerikaner att skaffa sig en sjukförsäkring skulle vara en förlust. Den ena sidan skulle säkert angripa det som ”otillräckligt”. Och det fanns ingen annan sida. De som stöder finanspolitisk återhållsamhet kommer fram till sin ståndpunkt av nödvändighet, inte av entusiasm. I politiken står man inte alltid inför den dagordning man själv väljer.
En president kan flytta fram ämnen till den nationella dagordningen. Men presidenter kan också hamna inför ämnen som inte kommer vid en tidpunkt som de själva har valt. Och så var det med hälsovården och Bush-administrationen.
Snart efter 1992 års State of the Union-tal publicerade Bush-administrationen ett 94-sidigt dokument med titeln ”The President’s Comprehensive Health Reform Program”. Presidentens budgetchef, Richard G. Darman, insåg att varje ny hälsovårdsplan förväntades vara ”omfattande”. För att uppfylla definitionen var en plan tvungen att säga något väsentligt (en odefinierad standard) om tillgång. I stället för att ifrågasätta denna etikett strävade Darman efter att bredda begreppet ”heltäckande”. Han sade att administrationen måste erbjuda en plan som inte kunde avfärdas för att den inte var ”heltäckande”, men som skulle främja idén att en begränsning av de stigande sjukvårdskostnaderna måste gå hand i hand med ökad tillgång.
Bush-administrationens heltäckande plan började med principer. Först skulle man rikta in sig på dem som behövde mest hjälp. Det innebar en platt skattelättnad för amerikaner med låga inkomster som inte omfattas av Medicaid. Kreditbeloppet skulle minska för personer över fattigdomsgränsen, och de med medelinkomsttagare skulle få ett avdrag. Därefter kom kostnadsbegränsande åtgärder. Dessa omfattade insatser för att främja samordnade vårdinsatser, upphäva statliga förmånslagar, påverka rättssystemets inställning till medicinska felbehandlingar och reformera betalningen inom offentliga program. Programmet tilldelade också resurser för förebyggande program och datoriserade journalsystem – initiativ som betonade hur förbättrad hälsa kunde begränsa kostnaderna.
Användningen av en skattelättnad som en politisk hävstång för att utöka tillgången var ett uttalande om både politik och politik. Detta tillvägagångssätt bekräftade administrationens åtagande att använda statliga resurser för att hjälpa människor att köpa sjukförsäkringar på den privata marknaden. Men det erbjöd också ett alternativ till Medicare-for-all eller play-or-pay-mandat – politiska verktyg som fanns med i planer som hade erbjudits som en ”heltäckande” reform.
Om Bush hade blivit omvald skulle hans förslag till sjukvårdsreform från 1992 ha utgjort en utgångspunkt för lagstiftningsprocessen. Demokraterna förlorade platser i representanthuset 1992, men med sina 258 platser låg de ändå långt över de 219 platser som krävs för en majoritet. I senaten förlorade demokraterna ett mandat men hade fortfarande 56. Även om Bush hade blivit omvald skulle han ha fortsatt att stå inför en kongress med demokratisk majoritet.
Som president som stod inför en kongress med en majoritet från det motsatta politiska partiet hade Bush två källor till inflytande. Han kunde sätta upp en dagordning och uppmana kongressen att agera, och han kunde underteckna eller lägga in veto mot all lagstiftning som hamnade på hans bord. De två viktigaste lagförslagen under hans första mandatperiod var ändringar av Clean Air Act och Americans with Disabilities Act. I båda fallen hade han fastställt parametrarna för godtagbar lagstiftning och gett kongressledamöterna en måttstock som talade om för dem vad han skulle och inte skulle skriva under som lag.
Budget Enforcement Act of 1990 skapade ”pay-as-you-go”-regler för att binda kongressens utgifter. Dessa regler skulle garantera att all ny hälso- och sjukvårdslagstiftning inte skulle öka det federala underskottet. Hälsovårdsreformen skulle ha visat att denna överenskommelse hade haft en effekt. En viktigare begränsande princip skulle ha varit administrationens krav på att en ”omfattande reform” skulle finansieras inom ramen för det befintliga federala åtagandet för hälso- och sjukvård. Leverantörerna skulle ha uppfattat dessa programeffektivitetsvinster som ”nedskärningar” och var vana vid att föra budgetkrig.
Bushadministrationens plan skulle ha mött motstånd på flera fronter. Arbetsgivare, fackföreningar och sjukförsäkringsbolag skulle ha motsatt sig en förändring av skattelagens behandling av arbetsgivarförsörjda sjukförsäkringar. Demokraterna i kongressen skulle under tiden ha beklagat att administrationens föreslagna skattelättnader var otillräckliga. Administrationen skulle ha svarat med att fråga hur mycket strängare dessa kongressledamöter var villiga att skärpa skattelimiten för att betala för generösare skattelättnader.
Skattelimiten var planens viktigaste – och mest politiskt utmanande – åtgärd för att kompensera kostnaderna. Skattetaket fanns med i det interna kalkylblad som stödde Bushs förslag från 1992, men det var ett bevis på konceptet; ja, det fanns sätt att betala för planen. Redan innan administrationen offentliggjorde sitt förslag tryckte republikanerna i kongressen tillbaka. Representant Willis Gradison (R-OH), den ledande republikanska rösten i många hälsopolitiska frågor i representanthuset, satte sig ner med Vita husets stabschef Sam Skinner för att varna för att lägga fram förslaget, vilket utlöste ett ”stoppa pressen”-ögonblick. Government Printing Office stoppade tryckningen av budgetdokumentet så att en ny version kunde utarbetas som inte hänvisade till skattelappen.
1993 års förhandlingar om hälsovård kunde ha utspelat sig på ett av två sätt: Det kunde ha varit den typ av förhandlingar som förutsatte ett ”Rose Garden moment” (en signeringsceremoni för den nya lagen), eller så kunde det inte ha blivit någon överenskommelse. I efterhand kan man konstatera att det var mest troligt att det inte blev någon överenskommelse. Hälsovård var en valfri fråga för president Bush. Han hade inte satt den på den nationella dagordningen. Han kunde skylla på den demokratiskt styrda kongressen om den inte kunde anta en lag som han kunde underteckna.
Skattetaket hade visat sig vara en politik med få vänner utanför medlemmarna i American Economic Association. Republikaner i kongressen som inte gillade vad som hände med löftet om ”inga nya skatter” i budgetöverenskommelsen från 1990 skulle sannolikt ha varit skeptiska. Taket skulle ha haft en oproportionerligt stor inverkan på dem som bodde i förorterna som företräddes av republikaner som Gradison. Det var två saker som talade emot det.
Och vad hände med demokraterna i kongressen? De som mest ville öka tillgången skulle ha varit minst entusiastiska över ett skattekreditbaserat system. De ville ha ”Medicare for all” eller ”play or pay”, båda tillvägagångssätt som president Bush klargjorde att han inte skulle underteckna. För många demokrater skulle fackföreningarnas motstånd ha gjort det svårt att svälja ett skattemässigt tak.
En möjlig kompromiss skulle ha varit att fastställa skatten så att endast de mest kostsamma planerna påverkades. Det skulle ha minskat både den politiska smärta som är förknippad med förslaget och det belopp som finns tillgängligt för att betala för att utöka tillgången. En annan väg till rosenträdgården skulle ha varit att erkänna att en ”heltäckande” reform inte var politiskt realistisk och att nöja sig med stegvisa åtgärder. Henry Waxman (D-CA), som var ordförande för en av underkommittéerna för hälsovård i representanthuset, hade framgångsrikt använt sig av detta tillvägagångssätt för att utöka den population som omfattas av delstaternas Medicaid-program. Utan tvekan hade han kunnat föreslå en Medicaid-expansion.
Oavsett resultatet skulle Bush-administrationens försök att genomföra hälsovårdsreformen ha visat hur svårt det är att utöka tillgången genom att omdisponera de belopp som den federala regeringen redan avsätter för hälsovård. Det är mycket lättare att öka tillgången när processen är additiv snarare än en nollsumma. En additiv process breddar skattebaserna eller höjer skattesatserna. Ett sådant tillvägagångssätt skulle bara ha varit politiskt möjligt om republikanerna hade stått vid sidan om, vilket de gjorde under de två första åren av Clintons och Obamas administrationer, när demokraterna kontrollerade presidentämbetet och båda sidor av Capitol Hill.
Bush-administrationen kanske slutade 1993, men dess påstående om att en ”heltäckande” reform kräver att man tar itu med både kostnaderna och att man utökar tillgången kvarstod i den politiska diskursen. Det fanns många anledningar till att Clintonadministrationen inte lyckades uppnå ett ”Rose Garden moment” för hälsovårdsreformen, och de komplicerade mekanismerna för kostnadskontroll var en av dem.
Den viktigaste effekten av en andra mandatperiod för Bush skulle ha varit att hålla republikanerna i kongressen inne i tältet för utformning av hälsopolitiken. De som inte godkände president Bushs vilja att samarbeta med demokraterna i kongressen skulle kanske ha gnällt, vilket sannolikt skulle ha minskat antalet republikanska röster till förmån för ett slutligt paket.
Om det inte fanns någon president i det egna partiet var republikanerna i kongressen fria att spela rollen som oppositionsparti. Det gjorde de med stor framgång. Både representanthuset och senaten övergick till republikansk kontroll i valet 1994, representanthuset för första gången på 40 år. Det skulle dröja 14 år innan huset, senaten och Vita huset återigen var i händerna på ett parti som satte en ”omfattande” sjukvårdsreform högst upp på dagordningen, och den här gången skulle demokraterna inte slösa bort tillfället.