Stretch and Sweep vid 38 veckor

by admin Leave Comment

Har du blivit erbjuden Stretch and Sweep vid 38 veckor?

Jag har funderat på vad det finns för bevis för att erbjuda alla kvinnor en Stretch and Sweep vid 38 veckor. Detta är något som fler och fler förlossningsläkare och barnmorskor gör i Perth.

Ett område där detta har blivit vanlig praxis är födelsemiljöer som har en gräns på 40 veckor för graviditet, oavsett om det beror på vårdgivarens önskemål, riktlinjer för graviditetsdiabetes, riktlinjer för att vara över 35 år gammal osv.

Jag skulle kunna gå in på om dessa kvinnor behöver induktion eller inte, men jag vill bara fokusera på om det är evidensbaserat att erbjuda dem en stretch and sweep (membrane sweeping, MS) vid 38 veckor.

Jag kan bara dra slutsatsen att denna praxis har kommit till stånd på grund av den här översikten med titeln ”Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis”.

I sitt abstract drar författarna den djärva slutsatsen att deras översikt :

…tydligt visar att membran-svepning är effektivt för att främja en spontan förlossning och därmed minska behovet av formell induktion av förlossning. Resultaten av denna genomgång tyder dock på att denna effekt är signifikant från 38 veckors graviditet och att den inte är beroende av antalet membransvepningar som utförs eller tidpunkten för dessa. Vilka konsekvenser får dessa resultat för klinisk praxis och/eller ytterligare forskning? Det finns inga belägg för någon ökning av morbiditet hos modern eller fostret, vilket tyder på att membranvepning är ett säkert förfarande som kan erbjudas alla gravida kvinnor med låg risk. Vi rekommenderar därför att man skulle kunna sänka den graviditetstid vid vilken membranrengöring erbjuds från 40 veckor för primiparösa kvinnor och 41 veckor för multiparösa kvinnor till 38 veckor och framåt för alla lågriskvinnor utan någon ökad risk för morbiditet hos modern eller fostret. Detta kan resultera i en minskad risk för att kräva en formell induktion av förlossning för eftermognad.

Låter jättebra! och vem som helst som bara läser sammanfattningen skulle förmodligen börja erbjuda MS till alla kvinnor vid 38 veckor.

Jag har dock verkligen ett problem med fraserna: ”

Säger inte påståendet ”membrane sweeping is effective in promoting a spontaneous labour and thereby reducing the need for a formal induction of labour” motsäger sig självt?

Å ena sidan säger de att det är en induktionsteknik som minskar andra ”formella induktions”-tekniker och å andra sidan säger de att MS får kvinnor att få spontana förlossningar.

Säkerligen om MS fungerar för att sätta kvinnor i arbete så är det en induktionsteknik, och om dessa kvinnor verkligen fick spontana förlossningar så behövde de inte MS?

Jag har också problem med att de påstår att MS är en informell eller tillfällig procedur. Det innebär en vaginal undersökning och bör inte förminskas med detta språk.

Ett annat stort bekymmer som jag har är att författarna säger att 38 veckor är ”termin” och en lämplig tidpunkt för att sätta igång en bebis.

Har de inte läst professor John Newnhams arbete där det står att ”ingen graviditet bör avslutas före 39 veckor om det inte finns en mycket stark anledning”? Detta är visserligen något som jag är mycket medveten om eftersom professor Newnham arbetar i Perth och han fick utmärkelsen Senior Australia of the Year 2020 för sitt arbete.

Hursomhelst bestämde jag mig för att läsa den egentliga artikeln och inte bara sammanfattningen.

Här är mina tankar om granskningen.

För det första är jag glad att författarna började med att påpeka att det är graviditeter som överskrider 42 veckor som har ökad risk för biverkningar och att eftersom denna risk är riktigt låg är det bara en mycket liten del av bebisarna som faktiskt är i riskzonen om de inte föds före 42 veckor.

De påpekar också behovet av att balansera denna mycket lilla risk med de ”väldokumenterade potentiella negativa resultaten som är involverade i formella metoder för induktion” (s. 55).

Men där är ordet ”formell” igen. Vad menar de med det?

Det visar sig att de menar ”farmakologiska och mer invasiva metoder för att framkalla förlossning” (s. 55). Bra, de har medgett att membransvepning är en induktionsmetod och att den är ”något” invasiv.

Så fungerar denna icke-farmaceutiska, invasiva (jag tycker personligen att någon som stoppar in sina fingrar i min vagina är mycket invasiv) induktionsteknik faktiskt för att inducera förlossning?

Författarna drog slutsatsen Ja baserat på fem av de granskade studierna (De Miranda et al. 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami och al Senani 2014) och konstaterade…

”(de) indikerade en statistiskt signifikant effekt av interventionen på utfallsmåttet, vilket visade att membranvepning var förknippat med en ökning av förekomsten av spontana förlossningar. Denna effekt var signifikant i studier som rapporterade resultat från 72 timmar upp till tre veckor efter interventionen”. (s.57)

Vänta! Tre veckor efter interventionen!!!

Kan de verkligen säga att MS fungerade om det gjordes tre veckor innan kvinnan fick värkarbete?

Också intressant att notera är att två av de granskade studierna, Parlakgumus et al. 2014 och Hill et al. 2008, inte fann någon statistiskt signifikant ökning av ”spontana” förlossningar.

Den andra studien visade faktiskt ingen skillnad mellan studie- och kontrollgruppen. Den drog dock slutsatsen:

”Även om den totala frekvensen för membranruptur före förlossning var likartad, kan patienter med membransvepning som inträffar vid mer än 1 cm cervikal dilatation ha en ökad risk för membranruptur före förlossning”. (Hill et al. 2008)

Detta för oss till en diskussion om risken för MS.

6 av studierna rapporterade om utfallet av membranruptur före förlossning (PROM) och i granskningen står det:

”Resultaten indikerade att det finns en ökad risk för PROM i interventionsgruppen”. (s58)

Det får mig återigen att oroa mig för att erbjuda MS vid 38 veckor. Vad händer om interventionen faktiskt leder till att en kvinnas hinnor brister vid 38 veckor? Kommer hon då eventuellt att behöva inducera ett barn som inte är redo?

Studierna rapporterade inte om blödningar och oregelbundna sammandragningar, vilket är en känd risk med MS

Min kollega och erfarna barnmorska Heather Collins gjorde följande kommentar om risk:

”I forskningen nämns inget om att störa slemproppen och introducera infektion; hur många kvinnor som fick sepsis efter detta ingrepp och behövde antibiotika; hur många av kvinnorna som förlorade sömn och var trötta på grund av irriterad livmoder när de påbörjade sin förlossning. Jag anser att kvinnor inte informeras om komplikationerna med stretch and sweep och att det framhålls som lätt att göra och som en enkel teknik. Att använda ett minimaliserande språk är en del av kontrollen.”

I granskningen rapporterades om kejsarsnitt och man drog slutsatsen att ingreppet inte gjorde någon skillnad i fråga om antalet kejsarsnitt.

Detta är en intressant punkt om man erbjuder VBAC-kvinnor MS vid 38 veckor för att öka hennes chanser att få ett lyckat VBAC.

För att få ett giltigt samtycke till ingrepp under graviditet och förlossning är det viktigt att vårdgivare ger paren information om riskerna och fördelarna med det erbjudna ingreppet. Så jag hoppas verkligen att de behandlare som erbjuder en stretch and sweep vid 38 veckor, eller vid någon annan tidpunkt, är ärliga om riskerna och fördelarna.

När jag fortsatte att läsa igenom granskningen undrade jag fortfarande varifrån hela rekommendationen ”38 veckor” kom.

Bara 4 av de granskade studierna tittade på MS från 38 veckor Hill et al. 2008; Parlakgumus et al. 2014; Yildrim et al. 2; och Zamzami och al Senani 2014 och, som jag redan har sagt, fann de två första inte någon statistiskt signifikant ökning av ”spontana” förlossningar.

Så bevisen var 50/50 men författarna bestämde sig för att välja att rekommendera MS från 38 veckor och framåt. Någon annan hade kunnat göra en annan tolkning av resultaten.

I själva översikten står det att:

”resultaten av denna översikt tyder på att denna effekt (främjande av spontana förlossningar och minskning av formell induktion) är signifikant från och med 38 veckor, och att den inte är beroende av antalet eller tidpunkten för utförda membransvepningar”. (s.54)

”Is not dependant on the timing of membrane sweeps”, hur kan de då så självsäkert föreslå att man ändrar riktlinjerna till att erbjuda alla kvinnor en stretch and sweep 38 veckor?

Troligt nog för mig finns det en nyligen publicerad Cochrane Review 2020 on Membrane Sweeping som innehåller alla studier i ovanstående granskning.

Här är vad Cochrane Review fann:

”Authors’ conclusions:

Membrane sweeping may be effective in achieving a spontaneous onset of labour, but the evidence for this was of low certainty. Jämfört med avvaktande behandling kan det potentiellt minska förekomsten av formell induktion av förlossning. Frågor kvarstår om huruvida det finns ett optimalt antal membransträckningar samt tidpunkter och dräktighet för dessa för att underlätta framkallande av förlossning.” (2020)

Det är olyckligt att dessa termer ”spontant igångsättande av arbete” och ”formell igångsättning” används, men i granskningen anser man inte att det finns goda bevis för att kunna föreslå den optimala tidpunkten för MS.

I slutet av Cochrane Review skriver de:

”Riktlinjer från organ som NICE (NICE 2008), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC 2013), hälsoministeriet i södra Australien (Queensland DOH 2017) och Världshälsoorganisationen (Världshälsoorganisationen 2011) anger att kvinnor bör erbjudas möjligheten att svepa membranen vid eller nära terminen. I NICE-riktlinjerna anges att en membransträckning bör erbjudas nulliparösa kvinnor vid terminsgraviditet och kvinnor som har fött ett eller flera barn vid 41 veckors graviditet. Dessutom rekommenderas att kvinnor ska erbjudas ytterligare membransvepning under sina förlossningsbesök om förlossningen inte börjar (NICE 2008).”

Cochrane Review kommenterar också att:

”Membransvepning tycks vara effektiv när det gäller att främja förlossningen, men nuvarande bevis tyder på att detta inte, totalt sett, följde upp till oassisterade vaginala förlossningar.”.

Så även om MS kan framkalla värkarbete och minska andra metoder för framkallande av värkarbete, gör det ingen skillnad i fråga om frekvenserna av andra ingrepp.

Dr Sara Wickham har skrivit en mer djupgående diskussion om denna senaste Cochrane Review.

Hon pekar på ett annat problem som jag har med att erbjuda ALLA kvinnor stretch och svepning någon gång under graviditeten:

”Att normalisera interventioner som membransträckning kan leda till att man bortser från nackdelarna. De kan i slutändan verka som ’bara en liten sak’ och ändå kan de få negativa konsekvenser. De kan också underminera kvinnors förtroende för sina egna kroppar.”

Men hur är det med de kvinnor som eventuellt står inför medicinska induktioner. Om de redan kommer att gå med på induktion, är MS en bra idé för dem att få en stretch and sweep vid 38 veckor?

I slutändan är det varje kvinnas rätt att fatta detta beslut själv. Det är deras kropp, deras barn, deras val.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.