Steg II av tjocktarmscancer

Introduktion

Kolorektalcancer (CRC) är den tredje vanligaste cancerformen i västvärlden, med uppskattningsvis 142 570 diagnostiserade fall i USA år 2010 (SEER-databas: http://seer.cancer.gov). I hela världen diagnostiseras cirka 1,23 miljoner nya fall varje år och 608 000 dödsfall i CRC inträffade 2008 (1). Totalt sett är en fjärdedel av de inträffade fallen i stadium II, vilket innebär att tumören har brutit igenom muskulaturen (T3) och kan invadera angränsande organ (T4), men har inte spridit sig till dränerande lymfkörtlar eller avlägsna platser (tabell 1). Denna andel varierar dock beroende på tumörplats, eftersom nästan en tredjedel av koloncancer är i stadium II jämfört med drygt en femtedel av rektalcancer (SEER-databas: http://seer.cancer.gov). CRC i stadium II är en heterogen sjukdom både kliniskt och biologiskt. Exempelvis kan risken för återfall efter resektion av en mikrosatellitinstabil T3-lesion vara mindre än 10 %, medan en patient som opereras för en missmatchreparationskompetent T4-tumör kan ha en risk för återfall i sjukdomen på mer än 50 %. Överrepresentationen av mikrosatellitinstabilitet i tumörer i stadium II jämfört med CRC som helhet illustrerar också variationen i CRC-biologi vid olika sjukdomsstadier. Med tanke på denna heterogenitet är det inte förvånande att fördelarna med adjuvant kemoterapi för CRC i stadium II varierar kraftigt beroende på klassiska histopatologiska och molekylära tumöregenskaper.

Tabell 1 Staging av kolorektalcancer
Fullständig tabell

I den här översikten presenterar vi en uppdaterad sammanfattning om diagnos och stadieindelning, patologisk analys och terapeutisk hantering av CRC i stadium II. Vi begränsar vår diskussion till kolontumörer (ungefär två tredjedelar av det totala antalet), eftersom hanteringen av rektalcancer skiljer sig väsentligt åt och granskas på annat håll i detta nummer. Förutom att ge ett précis om koloncancer i stadium II fokuserar vi särskilt på biomarkörernas framväxande roll när det gäller att förutsäga risken för återfall och vägleda beslut om adjuvant terapi.

Diagnos och stadieindelning av CRC

I avsaknad av screening diagnostiseras CRC vanligen efter symtom från primärtumören eller metastaser. Befolkningsanalyser har visat att ungefär en fjärdedel av all kolorektal cancer i en icke-screenad population är stadium II. Intressant nog kan man anta att införandet av screening skulle leda till en ökning av andelen tumörer i stadium II, men detta var inte fallet i flera screeningstudier (1-3), där stadiemigrationen efter införandet av testning av fekalt ockult blod huvudsakligen visade sig i form av en ökning av sjukdom i stadium I och en minskning av sjukdom i stadium IV. Följaktligen kan ett utbrett införande av screening inte resultera i en väsentlig förändring av frekvensen av CRC i stadium II.

Men medan kirurgisk resektion av de flesta kolontumörer i stadium II genom öppen eller laparoskopisk kirurgi är okomplicerad, är hanteringen av T4-cancrar som invaderar intilliggande strukturer mer utmanande. Bildbehandlingens roll när det gäller att förutsäga resektabilitet har utvecklats avsevärt under de senaste åren, och på vår enhet överväger man att använda preoperativ kemoterapi i syfte att underlätta kirurgi hos patienter med avancerade T4-lesioner.

Efter resektion är en noggrann patologisk bedömning nödvändig för att bekräfta diagnosen av sjukdom i stadium II, med undersökning av minst 12 lymfkörtlar som rekommenderas i konsensusriktlinjerna (4), även om det finns belägg för att prognosen för sjukdom i stadium II förbättras med antalet analyserade lymfkörtlar – vilket tyder på att en del av patienterna med dolda nodalmetastaser undervärderas av suboptimal patologisk bedömning (5-8). Tumörinvasionens omfattning är också viktig för den fortsatta behandlingen, liksom närvaron eller frånvaron av mikrosatellitinstabilitet (MSI) (diskuteras nedan). Andra patologiska kännetecken som ofta föreslås vara av prognostisk betydelse, men som i vissa fall inte är validerade, är tumörens vaskulära invasion och grad. Även om det ofta tas för givet i den dagliga praktiken är patologens roll i fastställandet av dessa faktorer av central betydelse för att informera om den efterföljande patientbehandlingen.

Biologi vid tjocktarmscancer i stadium II

Och även om det finns gemensamma drag med andra stadier av tjocktarmscancer, finns det också anmärkningsvärda skillnader mellan tjocktarmscancer i stadium II och andra stadier av sjukdomen. Den mest välkända av dessa är den höga frekvensen av MSI i tjocktarmscancer i stadium II, som förekommer i 15 % av fallen totalt sett och omkring 25 % av de högersidiga tumörerna, jämfört med en frekvens på 14 i tjocktarmscancer i stadium III och 4 % i metastaserad sjukdom (9). Mismatch-reparationsproteiner krävs för övervakning av den nysyntetiserade DNA-strängen efter replikation, där de tjänar till att känna igen felaktiga baser, små insättningar och deletioner som inkorporerats av DNA-polymeraserna (10). Germina mutationer av mismatch repair-generna MLH1, MSH2, MSH6 eller PMS2 orsakar Lynch syndrom (även känt som hereditär icke-polyposisk kolorektalcancer – HNPCC), som är förknippat med tidig debut av tjocktarms- och endometriecancer, förutom tumörer i äggstocken, magsäcken, tunntarmen, bukspottkörteln och andra ställen (11,12). Defekt mismatchreparationsfunktion i sporadisk koloncancer beror vanligen på mutation av MSH6, MSH2 eller epigenetisk tystnad av MLH1 genom promotormetylering (12). I både ärftliga och sporadiska tumörer leder avvikande mismatchreparationsfunktion till att defekter som orsakas av att DNA-polymeraserna glider på mikrosatelliter – korta tandem-DNA-repeats – och punktmutationer inte repareras, vilket resulterar i en karakteristisk molekylär fenotyp av mikrosatellitinstabilitet (MSI) och mutationer av tumörsuppressorer TGFβR2, IGF2R, BAX och PTEN, och onkogenen BRAF (12-15). MSI-höga tumörer är vanligen proximala till mjältflexuren, dåligt differentierade och uppvisar ett framträdande lymfocytärt infiltrat (12). Bekräftelse av tumörens mikrosatellitinstabilitet kan utföras antingen med hjälp av PCR – genom påvisande av instabilitet hos minst 2 av 5 undersökta mikrosatellitmarkörer – eller genom immunohistokemi (IHC) för mismatchreparationsproteiner, eftersom frånvarande färgning visar utmärkt överensstämmelse med MSI-hög status (16,17). Testning för MSI i koloncancer i stadium II, och särskilt i T3-tumörer, rekommenderas, eftersom det har viktiga prognostiska och terapeutiska implikationer, vilket diskuteras nedan.

Adjuvant kemoterapi vid koloncancer i stadium II

Men även om fördelarna med adjuvant kemoterapi med 5-fluorouracil (FU) efter resektion av sjukdom i stadium III har varit välkända i mer än två decennier, förblev betydelsen av postoperativ kemoterapi vid sjukdom i stadium II oklar fram till publiceringen av QUASAR-studien. I denna studie randomiserades 3 239 patienter efter resektion av CRC, varav 90 % hade sjukdom i stadium II, till adjuvant kemoterapi med FU och folinsyra (n=1 622) eller till observation (n=1 617). Efter en medianuppföljning på 5,5 år var återfallsfrekvensen i kemoterapiarmen 20 % lägre än i observationsarmen, vilket motsvarar en absolut minskning av risken för återfall med 3,6 % (P=0,04) (18). Detta entydiga bevis på fördelarna med adjuvant kemoterapi vid koloncancer i stadium II stöds av andra analyser (19-22) och innebär att en informerad diskussion om riskerna och fördelarna med behandlingen är väsentlig med lämpliga patienter efter en operation. MOSAIC-studien visade att tillägg av oxaliplatin till FU förbättrar den recidivfria överlevnaden efter kirurgi vid sjukdom i stadium III, dock på bekostnad av större toxicitet (23). Senare data från denna studie visar dock att även om detta ledde till en överlevnadsfördel efter 6 år av kombinationsbehandling för sjukdom i stadium III, var ingen fördel uppenbar för cancer i stadium II (24). Följaktligen kan oxaliplatin inte rutinmässigt rekommenderas som adjuvant behandling vid tjocktarmscancer i stadium II.

Biomarkörer vid tjocktarmscancer i stadium II

Med tanke på den blygsamma totala nyttan av adjuvant kemoterapi vid tjocktarmscancer i stadium II har man försökt begränsa användningen av kemoterapin till patienter med högrisksjukdom, med utgångspunkten att det är troligast att dessa patienter vinner mest på behandlingen. De kriterier som används för att identifiera ”dåliga prognostiska faktorer” – T4 primär, hög grad, lymfkärlsinvasion etc. – har i allmänhet identifierats genom retrospektiva subgruppsanalyser, och även om den prognostiska betydelsen av T4 primär är väl erkänd (25), har de flesta andra faktorer inte validerats prospektivt. När man reflekterar över kvaliteten på de underliggande uppgifterna är det faktiskt förbryllande att vissa av dessa egenskaper har fått genomslag i klinisk praxis och inkluderats i behandlingsriktlinjerna för sjukdom i stadium II. Nya högkvalitativa data från den molekylära analysen av stora prospektiva kliniska prövningar har dock tydligt visat på den prognostiska betydelsen av tumörens mikrosatellitinstabilitet och föreslagit att analysen av tumörens genuttrycksprofiler kan vara till hjälp vid behandlingsbeslut i vissa fall av tjocktarmscancer.

Prognostisk betydelse av mikrosatellitinstabilitet (MSI)

Och även om den prognostiska betydelsen av MSI tidigare var oklar har data från flera stora randomiserade kliniska prövningar (RCT) (9,26-30) och en metaanalys (31) slutgiltigt bevisat att närvaron av MSI i tumören är förknippad med gynnsamt resultat. Metaanalysen av 7 642 patienter, varav 1 277 hade MSI-tumörer, visade ett riskförhållande för död på 0,65 (95 % KI, 0,59-0,71) för patienter med MSI-tumörer jämfört med patienter med microsatellitstabil (MSS) sjukdom (31). Även om man bortser från förslaget att MSI kan förutsäga bristande nytta av adjuvant kemoterapi (31), har patienter med T3 primär- och tumör-MSI en tillräckligt låg risk för återfall för att innebära att all nytta av postoperativ kemoterapi är minimal, och dessa patienter kan därför skonas från behandling. Intressant nog är kombinationen T4-primär och MSI ovanlig – cirka 2 % av fallen av tjocktarmscancer i stadium II – och verkar ha en liknande prognos som T3-primär, MSS-sjukdom, även om det finns en stor grad av osäkerhet i denna uppskattning. Följaktligen bör man överväga adjuvant kemoterapi för patienter i denna grupp. De mekanismer som ligger till grund för det gynnsamma utfallet för cancer med hög MSI-nivå är för närvarande oklara, men kan bero på ett immunsvar mot tumören (32) eller minskad livsduglighet i samband med hypermutation i tumörer (33). Uppgifter om nyttan av adjuvant kemoterapi för majoriteten av patienterna (85 %) med MSI-tumörer är inte tillräckligt starka för att ändra den uppskattade nyttan från QUASAR-studien (18). En föreslagen behandlingsalgoritm som tar hänsyn till tumörstadium och status för mismatchreparation visas i figur 1.

Figur 1 Föreslagen algoritm för behandling av tjocktarmscancer i stadium II. Algoritmen innehåller konventionella och molekylära prognostiska egenskaper för att vägleda behandlingen. Patienter med T4 primärt har hög risk för återfall och bör övervägas för adjuvant kemoterapi. Patienter med T3-primärtumör och mikrosatellitinstabilitet (MSI) i tumören har utmärkt prognos och kan skonas från behandling. De med mikrosatellitstabila T3-primärtumörer är kandidater för recidivpoäng, för att förutsäga risken för återfall och trolig nytta av kemoterapi

Prognostiska gensignaturer

Som ett försök att förbättra användbarheten av konventionella klinisk-patologiskt karakteristiska egenskaper för prognostisering av tjocktarmscancer i stadie II bildades ett transatlantiskt samarbete mellan QUASAR- och NSABP-prövningsgrupperna, Cleveland Clinic och Genomic Health. Syftet med detta samarbete var att undersöka om tumörernas RNA-uttrycksnivåer skulle kunna användas för att förbättra konventionella parametrar för klassificering av risken för återfall. Utvecklingsstudien omfattade 1 851 patienter som rekryterades till NSABP:s kliniska prövningar C-01/C-02/C-04/C-06 och en kohort av obehandlade patienter från Clevelandkliniken (34). RNA extraherades från formalinfixerade paraffininbäddade (FFPE) tumörblock och genuttrycket kvantifierades med RT-PCR. Multivariat analys av korrelationen mellan uttrycket av 761 kandidatgener och recidivfri överlevnad (RFS), sjukdomsfri överlevnad (DFS) och total överlevnad (OS) justerad för stadium, grad, antal undersökta lymfkörtlar och MSI-status gav 18 informativa gener (7 prognostiska gener, 6 gener som förutspår FU-nytta och 5 interna referensgener för normalisering) som användes för att generera separata signaturer för prognostisk recidivpoäng och prediktiv behandlingspoäng. Nyttan av dessa genuttryckspoäng undersöktes sedan hos 1 436 patienter med en medianuppföljning på 6,6 år från QUASAR-studien (35). I univariat analys förutsade recidivpoängen recidivrisken (hazardkvot/25 enheter =1,58; 95 % KI, 1,15 till 2,15; P=0,004), DFS (P=0,01) och OS (P=0,04). Återfallsrisken ökade med stigande recidivpoäng, med 3-årsrecidiv på 12, 18 och 22 % i de fördefinierade grupperna med låg, intermediär och hög återfallsrisk (figur 2). I multivariata analyser behöll recidivpoängen sin prognostiska betydelse (P=0,008) efter justering för primärt tumörstadium, antal undersökta lymfkörtlar, MSI-status, tumörgrad och tumörens lymfovaskulära invasion. Behandlingspoängen misslyckades dock med att förutsäga kemoterapifördelar (P=0,19) (35). Den kontinuerliga recidivpoängen kan således förbättra bedömningen av recidivrisken och kan vara särskilt användbar för majoriteten (76 %) av fallen av tjocktarmscancer i stadium II med T3 MSS-tumörer, vilket framgår av figur 2. I denna grupp kan recidivpoängen användas för att särskilja dem med mycket låg risk för återfall, för vilka de absoluta fördelarna med kemoterapi är för små för att rekommendera dess användning, från dem med större risk, för vilka en 25-30 % risk för återfall är förknippad med en större absolut fördel av adjuvant behandling – kanske 5-6 procentenheter. I gruppen med medelhög risk kan en mer välgrundad diskussion mellan patienten och klinikern om de sannolika fördelarna med adjuvant kemoterapi föras än vad som för närvarande är möjligt. Recidivpoängen har den fördelen att den använder konventionellt patologiskt material, till skillnad från alternativ som kräver fryst vävnad – som inte samlas in rutinmässigt i klinisk vardag. Förhoppningen är att en förbättrad prediktiv poäng för fördelarna med kemoterapi i framtiden kommer att ge ytterligare information som kan användas för att vägleda behandlingsbeslut hos patienter med tjocktarmscancer i stadium II.

Slutsatser

Omkring en fjärdedel av patienterna med kolorektal cancer har sjukdom i stadium II, och inom denna grupp finns det en avsevärd variation mellan olika fall när det gäller klinisk-patologiska särdrag, molekylärbiologi och resultat. Prognosen varierar från det utmärkta utfallet i samband med MSI T3 primärt till en återfallsrisk på >50% för MSS T4 primärt som uppvisar tarmobstruktion. Som vi har försökt belysa i denna översikt kan man därför inte rekommendera ett tillvägagångssätt som passar alla och behandlingsbesluten måste vara individualiserade, åtminstone informerade av tumörstadium och MSI-status. I en del fall kan recidivpoängen ge mer information om risken för återfall än enbart konventionella klinisk-patologiska egenskaper och bidra till beslutsfattandet. Pågående studier bör klargöra vilken roll ytterligare molekylära markörer spelar för bedömningen av prognos och sannolikheten för kemoterapinytta.

Acknowledgements

Offentliggörande: Dr Rachel Midgley erhåller forskningsfinansiering från Genomic Health med avseende på ett projekt där man söker efter en potentiell genuttryckssignatur som en markör för terapeutisk effekt. Hon är tacksam för stöd från DH och HEFCE (UK) i form av ett personligt stipendium och från Oxford Biomedical Research Council (BMRC). Dr Church tackar för stöd från Oxford BMRC. Professor David Kerr har tidigare fått forskningsmedel från Genomic Health för ett projekt som validerar en genuttryckssignatur för prognostisering av kolorektalcancer.

1. Gill MD, Bramble MG, Rees CJ, et al. Comparison of screen-detected and interval colorectal cancers in the Bowel Cancer Screening Programme. Br J Cancer 2012;107:417-21.
2. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomiserad kontrollerad studie av screening av kolorektalcancer med fekal-occultblod. Lancet 1996;348:1472-7.
3. Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, et al. Minskning av dödligheten i kolorektalcancer genom screening med fekalt ockult blod i en fransk kontrollerad studie. Gastroenterology 2004;126:1674-80.
4. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96.
5. Choi HK, Law WL, Poon JT. Det optimala antalet lymfkörtlar som undersöks vid kolorektalcancer i stadium II och dess inverkan på resultatet. BMC Cancer 2010;10:267.
6. Tepper JE, O’Connell MJ, Niedzwiecki D, et al. Effekten av antalet undersökta lymfkörtlar på resultatet hos patienter med rektalcancer. J Clin Oncol 2001;19:157-63.
7. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al. Prognosen för T3N0 tjocktarmscancer är beroende av antalet undersökta lymfkörtlar. Ann Surg Oncol 2003;10:65-71.
8. Tsai HL, Lu CY, Hsieh JS, et al. Den prognostiska betydelsen av total lymfkörteluttag hos patienter med T2-4N0M0 kolorektal cancer. J Gastrointest Surg 2007;11:660-5.
9. Bertagnolli MM, Redston M, Compton CC, et al. Mikrosatellitinstabilitet och förlust av heterozygositet på kromosomal plats 18q: prospektiv utvärdering av biomarkörer för koloncancer i stadier II och III – en studie av CALGB 9581 och 89803. J Clin Oncol 2011;29:3153-62.
10. Kunkel TA, Erie DA. Reparation av DNA-mismatch. Annu Rev Biochem 2005;74:681-710.
11. Lynch HT, Boland CR, Gong G, et al. Fenotypisk och genotypisk heterogenitet i Lynch syndromet: konsekvenser för diagnostik, övervakning och hantering. Eur J Hum Genet 2006;14:390-402.
12. Boland CR, Goel A. Microsatellitinstabilitet i kolorektal cancer. Gastroenterology 2010;138:2073-2087.e3.
13. Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al. Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis. Nature 1993;363:558-61.
14. Rampino N, Yamamoto H, Ionov Y, et al. Somatiska frameshift-mutationer i BAX-genen i tjocktarmscancer med mikrosatellitmutatorfenotyp. Science 1997;275:967-9.
15. Thibodeau SN, Bren G, Schaid D. Mikrosatellitinstabilitet i cancer i den proximala tjocktarmen. Science 1993;260:816-9.
16. Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, et al. A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res 1998;58:5248-57.
17. Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunohistokemi kontra testning av mikrosatellitinstabilitet vid fenotypning av kolorektala tumörer. J Clin Oncol 2002;20:1043-8.
18. Quasar Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, et al. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007;370:2020-9.
19. Effekten av adjuvant fluorouracil och folinsyra vid B2-koloncancer. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356-63.
20. Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Adjuvant therapy for stage II colon cancer: a systematic review from the Cancer Care Ontario Program in evidence-based care’s gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol 2004;22:3395-407.
21. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004;22:1797-806.
22. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al. Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes’ B versus Dukes’ C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04). J Clin Oncol 1999;17:1349-55.
23. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil och leucovorin som adjuvant behandling av tjocktarmscancer. N Engl J Med 2004;350:2343-51.
24. André T, Boni C, Navarro M, et al. Förbättrad total överlevnad med oxaliplatin, fluorouracil och leucovorin som adjuvant behandling vid tjocktarmscancer i stadium II eller III i MOSAIC-studien. J Clin Oncol 2009;27:3109-16.
25. O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Överlevnadssiffror för tjocktarmscancer med den nya sjätte utgåvan av American Joint Committee on Cancer staging. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-5.
26. Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al. Prognostisk roll för KRAS och BRAF i tarmcancer i stadium II och III: resultat av den translationella studien om PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00. J Clin Oncol 2010;28:466-74.
27. Roth AD, Delorenzi M, Tejpar S, et al. Integrerad analys av molekylära och kliniska prognostiska faktorer i koloncancer i stadium II/III. J Natl Cancer Inst 2012;104:1635-46.
28. Halling KC, French AJ, McDonnell SK, et al. Mikrosatellitinstabilitet och 8p allelisk obalans i kolorektalcancer i stadium B2 och C. J Natl Cancer Inst 1999;91:1295-303.
29. Sinicrope FA, Rego RL, Halling KC, et al. Prognostisk inverkan av mikrosatellitinstabilitet och DNA-ploidi hos patienter med koloncancer. Gastroenterology 2006;131:729-37.
30. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ, et al. Molekylära prediktorer för överlevnad efter adjuvant kemoterapi för tjocktarmscancer. N Engl J Med 2001;344:1196-206.
31. Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematisk genomgång av mikrosatellitinstabilitet och prognos för kolorektalcancer. J Clin Oncol 2005;23:609-18.
32. Dolcetti R, Viel A, Doglioni C, et al. Hög prevalens av aktiverade intraepiteliala cytotoxiska T-lymfocyter och ökad apoptos av neoplastiska celler i kolorektala karcinom med mikrosatellitinstabilitet. Am J Pathol 1999;154:1805-13.
33. Sankila R, Aaltonen LA, Järvinen HJ, et al. Bättre överlevnad hos patienter med MLH1-associerad ärftlig kolorektal cancer. Gastroenterology 1996;110:682-7.
34. O’Connell MJ, Lavery I, Yothers G, et al. Förhållandet mellan tumörgenuttryck och återfall i fyra oberoende studier av patienter med tjocktarmscancer i stadium II/III som behandlats med enbart kirurgi eller kirurgi plus adjuvant fluorouracil plus leucovorin. J Clin Oncol 2010;28:3937-44.
35. Gray RG, Quirke P, Handley K, et al. Valideringsstudie av en kvantitativ multigene reverse transkriptase-polymeraskedjereaktionsanalys för bedömning av återfallsrisk hos patienter med koloncancer i stadium II. J Clin Oncol 2011;29:4611-9.