Vissa läkare säger att utmaningen med att utbilda sig till läkare liknar att behärska ett främmande språk. Det är säkert sant att ens ordförråd expanderar enormt under läkarutbildningen. För att föra analogin lite längre är både språk och medicinsk kunskap levande, vilket innebär att de ständigt förändras. Jag tog examen från läkarutbildningen 1975. Ett ord som aldrig nämndes var autoinflammatoriskt. Vad är skillnaden mellan autoinflammatoriska och autoimmuna sjukdomar? Varför är begreppet autoinflammatoriskt relativt nytt? Hur tillämpas autoinflammatorisk på ankyloserande spondylit och relaterade sjukdomar?
För att besvara dessa frågor måste jag göra varje läsare till både en medicinsk historiker och en klinisk immunolog. Så var beredd på en del komplicerad bakgrundsinformation.
Immunsystemets huvudsakliga ansvar är att skydda dig från faror som till exempel en bakterie- eller virusinfektion. Detta är inte en enkel uppgift. Din kropp är värd för biljoner bakterier. Du tillåter också jäst och ett antal virus att vara passagerare i dina vävnader. Ditt immunförsvar måste utvärdera miljontals signaler från dessa mikrober och avgöra vilka som är potentiellt skadliga och vilka som är godartade. Det borde inte vara så förvånande att det ibland sker ett misstag.
En antigen är ett ämne som kan kännas igen av immunförsvaret. Vid en autoimmun sjukdom riktar kroppens immunsystem in sig på ett antigen som produceras av den egna kroppen. ”Auto”, som i auto-immun, betyder själv. När det gäller till exempel reumatoid artrit tror många experter nu att ett autoimmunt svar på ett antigen som kallas CCP i lederna och på andra ställen orsakar reumatoid artrit. Vid ett antal sjukdomar, från Graves sjukdom till lupus och myasthenia gravis, kan autoantikroppar påvisas. En autoantikropp innebär att kroppens immunförsvar har känt igen ett antigen som tillverkas av din egen kropp. Det är inte alla autoantikroppar som resulterar i en sjukdom. Men om inte autoantikroppar kan påvisas bör termen autoimmun inte användas för att beskriva sjukdomen. Och autoantikroppar är inte ett typiskt kännetecken för ankyloserande spondylit eller besläktade sjukdomar som inflammatorisk tarmsjukdom (t.ex. Crohns sjukdom och ulcerös kolit) eller psoriasis. Immunförsvaret är helt klart inblandat i dessa sjukdomar, men det verkar rikta in sig på något annat än ett av kroppens egna proteiner.
Tekniken för att identifiera den specifika orsaken till sällsynta genetiska sjukdomar har gjort snabba framsteg. År 1999 ledde Dan Kastner, reumatolog vid National Institutes of Health, en stor grupp forskare som studerade en gåtfull, sällsynt ärftlig sjukdom som kännetecknas av återkommande episoder av feber och inflammation. Gruppen kunde visa att de drabbade patienterna hade en abnormitet i det DNA som kodar för receptorn för TNF, även känd som tumörnekrosfaktor. TNF är samma protein som är målet för många av de biologiska läkemedel som används för att behandla ankyloserande spondylit. För att TNF ska vara aktivt måste det kännas igen av ett protein som kallas receptor på cellens yta. Den ärftliga förändringen i TNF-receptorn orsakade inflammation eftersom den resulterade i att TNF blev alltför aktivt. I det här fallet var den felaktiga receptorn som ett felaktigt lås som gjorde att dörren ständigt var olåst. Deras upptäckter rapporterades i tidskriften Cell och titeln på manuskriptet kallade denna sjukdom för autoinflammatorisk. Termen var passande eftersom kroppen betedde sig som om den reagerade på en farosignal, men inga autoantikroppar förekom. Sedan denna rapport har ett växande antal ärftliga sjukdomar kallats autoinflammatoriska eftersom de kännetecknas av återkommande episoder av inflammation och avsaknad av autoantikroppar.
Immunsystemet har en adaptiv arm och en medfödd arm. Den adaptiva armen tillverkar antikroppar som resulterar i ett mycket målinriktat svar som en perfekt riktad styrd missil. Men det tar tid, en vecka eller mer, att göra specifika antikroppar. Kroppen har alltså också en medfödd arm som kan reagera snabbare men mindre specifikt. Den medfödda armen kan känna igen och reagera på bakterie- och virusprodukter. Den medfödda armen tillverkar proteiner som TNF för att reagera på denna potentiella fara. Autoinflammatoriska sjukdomar orsakas nästan alltid av mutationer i proteiner som har en viktig roll i det medfödda immunsystemet.
Hur är det då med ankyloserande spondylit, autoimmun eller autoinflammatorisk? Det nuvarande tänkandet är: lite av båda, eftersom de flesta sjukdomar faller någonstans längs ett kontinuum från autoimmun till autoinflammatorisk. I vissa mus- och råttmodeller som liknar ankyloserande spondylit kan sjukdomen överföras från ett djur till ett annat genom att man tar lymfocyter från det sjuka djuret och injicerar dem i ett friskt djur. Detta talar för en autoimmun sjukdom eftersom lymfocyter gör den riktade respons som är karakteristisk för det adaptiva immunsystemet. HLA-B27 påverkar hur lymfocyter fungerar, vilket också talar för en autoimmun sjukdom. Men bakterier misstänks av vissa orsaka ankyloserande spondylit och det talar för en autoinflammatorisk sjukdom. Liksom frånvaron av autoantikroppar. Och TNF tillverkas av många celler, men främst av celler som makrofager som är viktiga bidragsgivare till det medfödda immunförsvaret. Så om blockering av TNF hjälper ankyloserande spondylit, argumenterar vissa för att ankyloserande spondylit måste vara autoinflammatorisk.
Jag tror att det som de flesta av oss korrekt har sagt är: ”Kalla det inte för autoimmun”. Jag håller med om det rådet, men subtiliteten är att även om det inte bör kallas autoimmun kan det finnas aspekter av autoimmunitet som bidrar till det. Termerna autoimmun och autoinflammatorisk har blivit användbara begrepp för att försöka förstå immunmedierade sjukdomar. Men många immunsystemssjukdomar passar inte in i en perfekt etikett; de flesta uppvisar vissa aspekter som är typiska för autoimmunitet och vissa aspekter av autoinflammation. Begreppet visar sig vara användbart som ett teoretiskt sätt att förstå ankyloserande spondylit och besläktade sjukdomar som psoriasisartrit och reaktiv artrit.
Och den medicinska kunskapen har tack och lov utvecklats en hel del sedan den dag då jag tog min läkarexamen.