Den första granskningen av panoramaröntgenbilden trodde man kunde avslöja bifida mandibulära kondyler, en variant av normal. Käkbenshålorna var tydliga och deras gränser intakta. Det fanns en antydan till återkommande karies i tänderna nr 2 och 15.
En efterföljande granskning av panoramafilmen av en oral och maxillofacial radiolog visade att det också fanns en betydande förlust av bentäthet i den högra uppåtgående ramusen och en förlust av kortikal integritet i den högra kondylärhalsen. Överlagring av luft i oropharynx över höger och vänster ascending rami gjorde det svårt att upptäcka detta radioluenta område på originalfilmen.
Impression och inledande behandling
Anamnesen och undersökningen tydde på en akut, icke-reducerande diskförskjutning av höger TMJ med möjlig ruptur av den laterala aspekten av ledkapseln. En lateral diskförskjutning skulle vara ganska ovanlig, och en MRT rekommenderades för att bekräfta diagnosen. Patienten avböjde eftersom hennes försäkringsbolag vägrade att ge ersättning för behandlingen med motiveringen att den gällde ett ”TMJ-tillstånd”
Beteendeförändringar rekommenderades: en mjuk diet och undvikande av klämningar och överdrivet smärtsam öppning. Antiinflammatorisk behandling inleddes med sex dagar av en systemisk kortikosteroid, metylprednisolon, följt av Sulindac, ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID). Patienten tog redan ett muskelavslappnande medel. Tillverkning av en platt plan ocklusalskena rekommenderades.
En månads uppföljning
Patienten tog Sulindac enligt ordination. Hennes högra ansiktssvullnad var oförändrad, men hon kunde öppna munnen lättare. Käkvila och medicinering hjälpte till att lindra den konstanta smärtan i det högra preaurikulära området, som hade en genomsnittlig intensitet på 5 på en skala från 0 (ingen) till 10 (värsta tänkbara).
Patienten var fortfarande medveten om att hon ofta klämde ihop sina tänder. Hennes allmäntandläkare tillverkade en bettskena som hon bar på natten och när hon koncentrerade sig på jobbet. Maximal öppning var 24 mm, med preaurikulär smärta och käkdeviation till höger. Båda massetermusklerna var lätt till måttligt ömma.
En MRT rekommenderades återigen men sköts upp. Patientens man hade fått veta att hans hjärtsjukdom var obotlig, och familjens ekonomiska stabilitet var ett större bekymmer.
Följande förlopp
Vid sin årliga läkarundersökning sex veckor efter den första orofaciala undersökningen presenterade sig patienten med ”vaga buksmärtor och viktnedgång”. Hon hade förlorat cirka 15 pund, vilket hon tillskrev smärta i höger käke och begränsad förmåga att tugga. Hon beskrev att hon hade en lätt uppblåsthet men förnekade illamående, kräkningar, kramper, diarré eller blod i avföringen. Ett ultraljud i buken beställdes och visade diffusa levermassor. En efterföljande koloskopi visade en obstruerande tumör i vänstra tjocktarmen. En partiell sigmoidkolektomi utfördes för att avlägsna ett 3 cm stort, måttligt differentierat adenokarcinom. Patienten fick kemoterapi (typ ej specificerad i tillgängliga journaler), följt av 5 000 cGy 16 mv elektronstrålebehandling av tumörmassan i underkäken. Hon tolererade behandlingen väl, med minskning av både smärta och anestesi i käken. Hon bor för närvarande hemma och arbetar deltid. Hon rapporterade nyligen nya metastaser och en försämrad prognos.
Transkraniella röntgenbilder och magnetresonanstomografi
Transkraniella (laterala) vyer av TMJ:s (visas inte) led av så mycket överlagring att de var av tveksamt värde. En medicinsk radiolog noterade normala kortikala ytor på mandibular- och temporalbenen och en avsaknad av anterior translation vid öppning. MRT rekommenderades för en mer informativ utvärdering (se nedan).