Abstrakt
Könsbekräftande kirurgi för män till kvinnor (MtF) omfattar skapandet av ett funktionellt och estetiskt perineogenitalt komplex. Denna studie syftade till att utvärdera effekten av GAS på sexualiteten. Vi undersökte retrospektivt alla 254 MtF-transsexuella patienter som hade genomgått GAS med penisinversion vaginoplastik vid avdelningen för urologi, universitetssjukhuset Essen, Tyskland, mellan 2004 och 2010. Totalt fick vi 119 ifyllda frågeformulär efter en median på 5,05 år sedan operationen. Av studiedeltagarna rapporterade 33,7 % en heterosexuell, 37,6 % en lesbisk och 22,8 % en bisexuell orientering relaterad till det självupplevda könet. Av dem som hade samlag bedömde 55,8 % att deras orgasmer var mer intensiva än tidigare, medan 20,8 % inte upplevde någon skillnad. De flesta patienterna var nöjda med neoklitoris känslighet (73,9 %) och med djupet i neovaginalkanalen (67,1 %). Den självskattade njutningen av sexuell aktivitet korrelerade signifikant med neoklitoris känslighet men inte med neovaginalt djup. Det fanns en signifikant korrelation mellan hur lätt det var för patienterna att bli sexuellt upphetsade och deras förmåga att få orgasm. Sammanfattningsvis upplevdes orgasmer efter kirurgi mer intensivt än tidigare hos majoriteten av kvinnorna i vår kohort och neoklitoral känslighet tycks bidra till njutning av sexuell aktivitet i större utsträckning än neovaginalt djup.
1. Introduktion
Genusbekräftande kirurgi (GAS) från man till kvinna (MtF) omfattar resektion av alla tydligt definierande drag av manliga genitalier. Målet är att bilda ett perineogenitalt komplex i utseende och funktion som är så feminint som möjligt med en känslig klitoris för att möjliggöra orgasmer. GAS bör utföras av en kirurg med specialkompetens inom genital rekonstruktionsteknik . Målet är att ”skapa ett perineogenitalt komplex som till utseende och funktion är så feminint som möjligt” . Det råder bred enighet om att GAS har en positiv inverkan på könsdysfori . Inversion av penishudet används av de flesta könskirurger. Även om vissa transpersoner och könsfrånvarande personer inte behöver kirurgisk behandling för att uttrycka sin önskade könsroll och identitet, ser andra GAS som ett avgörande steg för att lindra sin könsdysfori . GAS kan minska risken för stigmatisering och diskriminering på platser som simhallar och hälsoklubbar eller vid kontakter med myndigheter . Utan tvekan har kirurgi en positiv effekt på subjektivt välbefinnande och sexuell funktion .
Könslig orientering kan förändras efter GAS men lite är känt om förändringar av orgasmupplevelsen efter GAS. Bartolucci et al. fann en positiv effekt av könsöverskridande hormonersättningsbehandling på sexuell livskvalitet hos transpersoner som ännu inte hade genomgått GAS . Effekterna av GAS på detta område är dock fortfarande oklara. Denna studie syftade till att utvärdera effekten av GAS på sexualitet och tillfredsställelse med sexuallivet hos MtF-transgenderpatienter.
2. Material och metoder
2.1. Deltagare
Vår studiekohort bestod av alla 254 MtF-patienter som hade genomgått GAS med penilinversion vaginoplastik vid avdelningen för urologi, universitetssjukhuset i Essen, Tyskland, mellan 2004 och 2010, vilket tidigare har rapporterats . Transsexualism diagnostiserades av två oberoende psykologer med kompetens att arbeta med könsdysforiska vuxna i enlighet med 10:e versionen av den internationella klassifikationen av sjukdomar (ICD-10). Alla patienter kontaktades per post med hjälp av sin senast kända adress och tillfrågades om de var villiga att besvara frågeformuläret. Vid ogiltiga adresser kontaktades de lokala folkbokföringsbyråerna för att få ett nytt frågeformulär. Patienter som inte hade skickat tillbaka frågeformuläret kunde inte följas upp på grund av tidigare anonymisering.
2.2. Statistik
Statistiska beräkningar utfördes med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0). Fishers exakta test och Chi Square användes för att jämföra kategoriska och ordinala variabler i oberoende urval. Mann-Whitney U-testet användes för att jämföra fördelningen av nöjdhetsskalor i två oberoende urval. Detta icke-parametriska test användes i stället för t-testet eftersom Shapiro-Wilk-testet visade att fördelningen inte var normal. Spearmans korrelationsanalys utfördes.
3. Resultat
Totalt inkom 119 ifyllda frågeformulär, varav alla ingick i utvärderingen (svarsfrekvens 46,9 %). På grund av anonymiseringen av frågeformulären var det inte möjligt att få information om patienternas ålder. Medelåldern för en jämförbar kohort av patienter vid vår avdelning mellan 1995 och 2008 var dock 36,7 år (16 till 68 år). Alla patienter fyllde inte i frågeformuläret, så för vissa frågor var det totala antalet svar inte 119. Resultaten anges i absoluta tal och i procent i förhållande till det totala antalet deltagare eller antalet svar. Efter ett medianvärde på 5,05 år (standardavvikelse: 1,6 år; intervall: 1 till 7 år) sedan operationen hade 67 deltagare (56,3 % av den totala kohorten) inte haft regelbundet samlag vid tidpunkten för frågeställningen (vilket skildrar 67,7 % av dem som besvarade den frågan). Tjugo av de 119 patienterna (16,8 %) svarade inte på denna fråga. Av dem som svarade på frågan rapporterade nästan en fjärdedel (n = 24; 24,2 %) en genomsnittlig frekvens på en till tre gånger per månad, sju (7,1 %) angav en frekvens på en till tre gånger per vecka och en kvinna (1,0 %) angav en frekvens på över tre gånger per vecka. Tiden sedan GAS korrelerade inte med frekvensen av samlag och den självskattade intensiteten av orgasmerna. Det fanns varken ett samband med i vilken utsträckning kvinnorna själva kände sig kvinnliga eller med i vilken utsträckning de kände sig betraktade som kvinnor med tiden sedan operationen.
I vår kohort vägrade 18 (15,1 % av alla deltagare) patienter att svara angående sexuell attraktion relaterad till det självupplevda könet. Av de som svarade (n = 101) angav något fler av patienterna (n = 38; 37,6 %) en sexuell attraktion mot kvinnor än mot män (n = 34; 33,7 %). 23 kvinnor (22,8 %) attraherades av både män och kvinnor och sex (5,9 %) varken av män eller kvinnor (figur 1). Totalt var 38 försökspersoner (41,3 %) mycket nöjda, 30 (32,6 %) var nöjda, 18 (19,6 %) var inte nöjda och sex (6,5 %) var mycket otillfredsställda med neoklitoris känslighet (figur 2). Denna fråga besvarades inte av 27 personer (22,7 % av alla deltagare). På frågan om hur nöjda kvinnorna var med djupet i neovaginalkanalen var 19 mycket nöjda (20,9 %), 42 (46,2 %) var nöjda, 23 (25,3 %) var otillfredsställda och sju (7,7 %) var mycket otillfredsställda, och 28 (23,5 % av alla deltagare) svarade inte på frågan (figur 3). Vi frågade våra patienter om det var lätt att bli sexuellt upphetsad. Totalt 91 kvinnor svarade på denna fråga, och ungefär en fjärdedel (n = 28; 23,5 % av alla deltagare) avböjde att svara. Av dessa 91 kvinnor uppgav 22 (24,2 %) att det alltid var lätt, för 43 (47,3 %) var det oftast lätt, för 15 (16,5 %) var det sällan lätt och för elva kvinnor (12,1 %) var det aldrig lätt att bli sexuellt upphetsad. Modaliteten när det gäller hur orgasmerna uppnåddes visas i figur 4(a) (absolut antal patienter; n = 119) och figur 4(b) (procentandelar uttryckta i förhållande till det totala antalet svar; n = 126). Majoriteten av deltagarna uppnådde orgasm med onani, följt av samlag och ”andra” inte närmare specificerade sexuella metoder. 29 kvinnor (24,4 % av alla deltagare) svarade inte på den frågan. Av dem som svarade på den frågan (n = 77) angav 43 kvinnor (55,8 %) att orgasmerna var mer intensiva efter GAS jämfört med dem som upplevdes före operationen, 18 (23,4 %) kvinnor angav att de var mindre intensiva än tidigare, och 16 (20,8 %) kände ingen skillnad. Frekvensen av uppnådda orgasmer förändrades i vår kohort efter GAS. Av alla 119 patienter vägrade 41 (34,5 %) att svara på den frågan. Av de återstående 78 kvinnorna angav 41 (52,6 %) att orgasmerna uppnåddes mer sällan, 21 kvinnor (26,9 %) rapporterade mer frekventa orgasmer och för 16 kvinnor (20,5 %) förändrades inte frekvensen. För att samla in information om patienternas allmänna tillfredsställelse med sitt sexliv ombads de att placera sig själva på en Likertskala från 0 (”mycket missnöjd”) till 10 (”mycket nöjd”). Nästan en fjärdedel av deltagarna valde antingen poäng från 0 till 3 (n = 29; 24,4 %), från 4 till 6 (n = 30; 25,2 %) eller från 7 till 10 (n = 29; 24,4 %) eller vägrade att svara (n = 31; 26,1 %). Figur 5 visar en detaljerad illustration. Vi fick återkoppling angående njutning av sexuell aktivitet från 88 kvinnor (73,9 %). Av dessa respondenter uppgav 31 (35,2 %) att den sexuella aktiviteten alltid var lustfylld, 44 (50,0 %) uppgav att den ibland var lustfylld och 13 (14,8 %) kände aldrig njutning av den sexuella aktiviteten. I vår kohort fanns det en signifikant korrelation mellan hur lätt det är att bli sexuellt upphetsad och förmågan att få orgasm ( = 0,616, p = 0,01). Ju bättre den sexuella upphetsningen var, desto lättare var det att uppnå en orgasm. Korrelationen mellan upphetsning och neoklitoris känslighet var mindre distinkt men fortfarande signifikant ( = 0,506, p = 0,01). Den självskattade njutningen av sexuell aktivitet var signifikant korrelerad med neoklitoris känslighet ( = 0,508, p = 0,01) men inte med djupet av neovaginalkanalen ( = 0,198, p = 0,079); dvs, neoklitoral känslighet verkar bidra till att njuta av sexuell aktivitet i större utsträckning än djupet av neovagina.
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Diskussion
Sammantaget kan man förvänta sig att den subjektiva tillfredsställelsen är 80 % och högre efter GAS . Löwenberg rapporterade att den allmänna tillfredsställelsen med resultatet av GAS till och med var över 90 % . Studier betonar ofta betoningen på funktionella eller estetiska aspekter efter GAS eller, i bästa fall, på sexuell livskvalitet före GAS . Såvitt vi vet är detta den första studien som lägger särskild vikt vid sexuallivet efter MtF GAS.
I vår studie hänvisades sexuell attraktion till den självupplevda sexuella identiteten på grundval av självidentifikation. Följaktligen använde vi termen ”heterosexuell” eller ”homosexuell” när deltagarna rapporterade om sexuell attraktion mot män (nativa män såväl som transmän) respektive kvinnor. På grund av den befintliga stigmatiseringen av homosexuella och lesbiska personer i ett heteronormativt samhälle eller på grund av patienternas önskan om social önskvärdighet är det möjligt att rapporter om förekomsten av homosexualitet (gay och lesbisk) är underskattningar. I en representativ studie med över 14 000 män och kvinnor i Tyskland rapporterades att 4 % av männen och 3 % av kvinnorna identifierade sig som ”homosexuella”. Ytterligare 9 % av de manliga och 20 % av de kvinnliga heterosexuella deltagarna kände sig sexuellt attraherade av samma kön utan att identifiera sig som homosexuella . I internationella undersökningar konstaterades en förekomst av homosexualitet på upp till 3 % med regionala och åldersberoende variationer . I vår undersökning var den procentuella andelen homosexualitet (homosexuella och lesbiska) relaterad till självupplevd könstillhörighet mycket högre. Detta kan bero på att de intervjuade kände förhörsledarna väl, att de i allmänhet hade avslöjat sin sexuella läggning i förväg och att de inte var rädda för samhällelig stigmatisering. Det finns också en möjlighet att graden av homo- och bisexualitet faktiskt är högre hos transsexuella jämfört med icke transsexuella. Lawrence fann en förändring av den dominerande sexuella attraktionen hos 232 MtF-transsexuella före och efter könsbyte . I hennes studie rapporterade 54 % och 25 % av deltagarna en gynefil orientering före respektive efter operationen. Androfil orientering förändrades från 9 % före operationen till 34 % efter operationen. När det gäller asexualitet följde vi definitionen av Prause och Graham som konstaterade att asexualitet definieras som en brist på sexuellt intresse eller sexuell önskan, snarare än en brist på sexuell erfarenhet . I vår kohort identifierade sig totalt 6 % av kvinnorna som asexuella. Bogaert rapporterade om cirka 1 % asexuella individer av ett totalt urval på över 18 000 (icke transsexuella) brittiska invånare, där fler kvinnor än män var asexuella . Han fann både biologiska och psykosociala faktorer som bidrar till utvecklingen av asexualitet. Prause och Graham fann betydligt lägre sexuell upphetsning och lägre sexuell excitation hos asexuella personer med en prevalens på 4 % . En minskad känslighet hos neoclitoris skulle därför kunna vara en prognostisk faktor för asexualitet. Våra resultat stöder detta antagande. Känsligheten hos neoclitoris korrelerade med förmågan till sexuell upphetsning och till att uppnå orgasm samt med den självskattade njutningen av sexuell aktivitet. I vår kohort var tillfredsställelsen med neoklitoris känslighet högre än med djupet av neovaginalkanalen. Detta kan bero på tidpunkten för frågeställningen, som var i median 5,05 år efter GAS. Även om det är osannolikt att neoklitoris känslighet minskar, är det mer troligt att neovaginalkanalen krymper med tiden. Av försökspersonerna rapporterade 6 % en stenos av neovaginan och 45 % en förlust av det ursprungliga neovaginala djupet . Ju längre perioden efter GAS är, desto mer utbredd verkar stenosen i neovaginalkanalen vara . Ineffektiv dilatation av neovaginalkanalen är uppenbarligen en nyckelfaktor som bidrar till neovaginal stenos. Över hälften av alla patienter (58 %) använder inte vaginala dilatatorer på lämpligt sätt, vilket är en viktig orsak till denna typ av långtidskomplikation .
Postoperativ sexualitet spelar en viktig roll för den totala tillfredsställelsen och beror i hög grad på neovaginas funktionalitet . Nöjdheten med funktionaliteten varierar mellan 56 % och 84 % . Tidigare har vi rapporterat att tillfredsställelsen med funktionaliteten, inklusive tillfredsställelse med djup och bredd av neovaginan och tillfredsställelse med penetration eller samlag, var 72 % (”mycket nöjd” och ”nöjd”) eller 91 % (inklusive även ”mestadels nöjd”) . Den självrapporterade njutningen av sexuell aktivitet korrelerade signifikant och i större utsträckning med neoklitoral känslighet än med neovaginala dimensioner, vilket inte var signifikant. Även om genitala dimensioner inte undersöktes i vår studie överstiger penisstorleken ofta vaginalkanalens djup hos natalkvinnor utan att orsaka problem med, eller smärta under, samlag. I motsats till transsexuella kvinnors vaginakanal, som är hudbaserad, kan vaginan hos födande kvinnor expandera 2,5-3,5 cm i längd vid sexuell stimulering. Neoklitoral känslighet bedöms vanligen genom att man helt enkelt frågar kvinnorna och kan påverkas av patienternas önskan om social önskvärdighet. I denna retrospektiva studie kunde vi inte utesluta detta. Vi har dock tidigare infört ett mätverktyg för att semikvantitativt bedöma känsligheten med en vanlig borste och en stämgaffel som skulle kunna användas för framtida studier i detta ämne. Även om andelen kvinnor som kunde få orgasm var lägre i denna studie än i en tidigare kohort från vår avdelning , stämmer våra uppgifter väl överens med jämförbara studier av liknande storlek . Intressant nog fann Dunn et al. en liknande andel kvinnor som var osäkra på eller inte kunde få orgasm under samlag (16 %) eller onani (14 %). Totalt 55,8 % av kvinnorna i vår studie bedömde sina orgasmer postoperativt som mer intensiva än före operationen, en av fem kvinnor (20,8 %) kände ingen skillnad och 23,4 % rapporterade mindre intensiva orgasmer efter operationen. Dessa resultat ligger ungefär i linje med en studie av Buncamper et al. . Eftersom det är mycket osannolikt att hantering av det neurovaskulära knippet under operationen gör neoklitoris känsligare än vad glanspenisen var innan, kan en möjlig förklaring vara att de postoperativa patienterna för första gången kunde uppleva orgasm i en kropp som motsvarade deras uppfattning. Dessutom skulle en minskad sexuell lust efter könsbytesbehandling (hormonell och kirurgisk) kunna bidra till en förändrad orgasmupplevelse . Intressant nog rapporterade Guillamon et al. i sin systematiska översikt om resultaten av tre longitudinella studier som visade en förändring av hjärnmorfologin hos MtF efter inledandet av könsöverskridande hormonell behandling mot en mer kvinnlig morfologi . Att få hormonell behandling var dessutom en av de faktorer som var kopplade till en bättre subjektiv uppfattning av sexuell livskvalitet . Rolle et al. registrerade en hjärnförändring efter könsbyte hos femton transsexuella MtF-personer som gick mot en mer kvinnlig kognitiv respons . Det är oklart om detta skulle kunna förklara skillnader i den subjektiva orgasmupplevelsen före och efter GAS. Ytterligare prospektiva studier med ett större urval behövs för att validera denna preliminära aspekt.
5. Begränsningar
Studien begränsades av sin retrospektiva karaktär med en svarsfrekvens under 50 %. Självmord är en mycket osannolik orsak till uteblivet deltagande eftersom självmordsfrekvensen efter framgångsrik GAS inte är högre än i den allmänna befolkningen . Det är dock generellt sett svårt att kontakta transkvinnliga patienter för långtidsuppföljning, särskilt i länder som Tyskland där det inte finns någon central registrering. Ett annat skäl är att patienterna ofta flyttar efter en lyckad operation . Svarsfrekvensen för undersökningar i retrospektiv forskning på detta område ligger mellan 19 % och 79 % . Löwenberg et al. uppnådde med 49 % en liknande svarsfrekvens i en uppföljningsundersökning av en jämförbar kohort . En annan bias kan vara att svaren representerar patienternas önskemål om social önskvärdhet snarare än verkligheten i deras situation. Detta kan dock inte verifieras retrospektivt.
6. Slutsats
Såvitt vi vet var detta den första studien som undersökte sexualiteten efter MtF GAS på ett mycket detaljerat sätt. Hos majoriteten av kvinnorna upplevdes orgasmerna efter operationen mer intensiva än tidigare. I vår kohort verkar neoklitoral känslighet bidra till njutning av sexuell aktivitet i större utsträckning än djupet av den neovaginala kanalen.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några potentiella intressekonflikter.
Etiskt godkännande
Alla förfaranden som utfördes var i enlighet med den institutionella och/eller nationella forskningskommitténs etiska normer och med Helsingforsdeklarationen från 1964 och dess senare ändringar eller jämförbara etiska normer.
Offentliggörande
Delar av uppgifterna presenterades som ett abstract vid den andra tvååriga konferensen ”Contemporary TransHealth in Europe: Focus on Challenges and Improvements” 2017 i Belgrad, Serbien.
Acknowledgments
Författarna tackar för stödet från Open Access Publication Fund vid universitetet i Duisburg-Essen. Den här studien har genomförts utan extern finansiering. Utgifterna har finansierats av kliniken för urologi, universitetssjukhuset Essen, universitetet Duisburg-Essen, Tyskland.