Diskussion
I en kadaverstudie identifierade Yu et al (10) tre typer av ringformiga revor. Typ I-rivningar, eller koncentriska rivningar, kännetecknas av att de tvärgående fibrerna som förbinder intilliggande lameller i annulus bryts, utan att de longitudinella fibrerna bryts. Dessa revor sågs inte på MR-bilder. Typ II- eller radiella revor är sprickor som sträcker sig från ringens periferi till kärnan, med upplösning av de longitudinella fibrerna, och som uppträder som hyperintensiva foci på T2-viktade bilder. Typ III-sträckor, eller tvärgående sträckor, är uppbrott av Sharpeys fibrer vid ringens periferi, intill ändplattan, som också uppvisar hyperintensitet vid T2-viktad avbildning.
De radiella sträckor av typ II som ursprungligen beskrevs av Yu et al (10) var sträckor som sträckte sig från kärnan in i annulus, med hyperintensitet i kontinuitet med kärnans. De zoner med hög signalintensitet som senare beskrevs av Aprill och Bogduk (5) var fokala områden med hyperintensitet vid T2-viktad avbildning i annulus som enligt deras definition var åtskilda från nukleus. Flera författare har ansett att dessa fynd av hyperintensitet, även om de är skilda från kärnan, representerar en form av radiell annulär reva (5-7, 9). Saifuddin et al (11) visade att förekomsten av en ringformig zon med hög signalintensitet på T2-viktade MR-bilder korrelerade med förekomsten av smärtsamma ringformiga revor på diskogram.
Förra studier har också visat att kontrastförstärkta T1-viktade MR-bilder är mer känsliga än T2-viktade MR-bilder när det gäller att avslöja dessa ringformiga revor. Stadnik et al (2) noterade att av 28 tårar som hittades hos 20 asymtomatiska frivilliga var 27 synliga på kontrastförstärkta T1-viktade MR-bilder, medan endast 21 av 28 syntes på T2-viktade MR-bilder. Ross et al (7) noterade i en utvärdering av 12 patienter 18 separata områden med ringformig förstärkning (dvs. ringformiga tårar); endast fem av tårarna hade hyperintensitet vid T2-viktad avbildning. I vår granskning noterades också en liknande trend. Hos våra patienter som fick kontrastmedel sågs en reva endast på kontrastförstärkta T1-viktade MR-bilder, medan de T2-viktade MR-bilderna verkade normala. Alla tårar som noterades på T2-viktade MR-bilder var synliga på kontrastförstärkta MR-bilder. De ovan nämnda författarna har postulerat flera förklaringar till den uppenbart ökade känsligheten hos kontrastförstärkt MR-avbildning när det gäller att upptäcka ringformiga revor. Inväxten av vaskulariserad granulationsvävnad i revan och dess efterföljande förstärkning kan ge något bättre kontrast- och signal-brusförhållande på T1-viktade MR-bilder mellan revan och de angränsande intakta ringfibrerna än vad som är uppenbart på T2-viktade MR-bilder (7). Detta fenomen med inväxt av vaskulariserad granulationsvävnad noterades i ett enda annulus i den studie som presenterades av Ross et al (7), som hade MR-bildfynd av en radiell reva. Man kan dock förmoda att ett liknande fenomen skulle kunna uppstå i de tvärgående, typ III-rivna revor som förstärktes i både vår studie och Ross-studien.
Förre studier har varit motsägelsefulla när det gäller betydelsen av närvaron av annulära revor som noterats vid MR-avbildning av ryggraden. Annulära revor ses med viss frekvens på MR-bilder av asymtomatiska personer. Stadnik et al (2) noterade att det fanns ringformiga revor i lumbala intervertebrala skivor hos 20 av 36 asymtomatiska frivilliga personer (28 revor). I studier av symtomatiska personer uppvisas emellertid också ofta MR-fynd av ringformiga tårar. Hos symtomatiska patienter har det visat sig att dessa revor har ett samband med nivån på den smärtsamma diskus som konstaterats vid diskografi. Aprill och Bogduk (5) noterade ett positivt prediktivt värde på 86 % av hyperintensiva annulära revor på T2-viktade bilder för smärta framkallad vid diskografi, och Schellhas et al (6) noterade att 87 % av hyperintensiva annulära revor på T2-viktade bilder var smärtsamma vid efterföljande diskografi. Dessa studier har väckt frågan om huruvida fyndet av en annulär reva kan användas för att dra slutsatsen att lesionen är akut och därmed källan till patientens smärta. Detta är en viktig fråga, eftersom många klagomål på ländryggssmärta och efterföljande MR-undersökningar av ryggraden utlöses av trauma, särskilt från arbetsrelaterade olyckor eller motorfordonskollisioner (12). Jensen et al (8) noterade att ländryggssmärta är den näst vanligaste orsaken till att patienter söker vård i USA och att den uppskattade årliga kostnaden för relaterad sjukvård är mer än 8 miljarder dollar. Robertson (12) noterade att antalet funktionsnedsättningar relaterade till ländryggsbesvär har ökat 14 gånger mer än befolkningen under de senaste 30 åren.
Såvitt vi vet har ingen studie behandlat hur MR-bildfynden vid annulära revor förändras över tid. Att påvisa en sådan förändring, om någon sådan sker, skulle få stora konsekvenser, eftersom bildbildningsegenskaperna skulle kunna användas för att hjälpa till att identifiera tidpunkten för skadan. En exakt datering av en skada skulle vara användbar för att mer definitivt definiera skadeståndsansvaret vid motorfordonsolyckor och arbetsrelaterade skador. Varje förbättrad noggrannhet i dateringen av skärpan hos en ringbristning skulle säkerligen kunna påverka invaliditetsbedömningen eller det ersättningsbelopp som en person får för en specifik skada.
Vår studie var retrospektiv, och som ett resultat av våra sökkriterier har vi endast inkluderat patienter som hade fyndet av en eller flera ringbristning(ar) inkluderat i sin officiella rapport. Granskning av dikteringsdatabasen som ett första steg för att identifiera patienter med ringsprickor, i stället för att granska alla MR-bildundersökningar av ländryggen som utförts, introducerar en tydlig begränsning i och med att vi uteslöt patienter som hade ringsprickor som var närvarande men missades vid utvärderingstillfället och därför inte rapporterades initialt. Det finns dock ingen logisk anledning att anta att en reva som fanns men inte rapporterades skulle skilja sig i sina bildgivande egenskaper från de revor som rapporterades och beskrevs i vår granskning. Vår utformning möjliggjorde inte ett enhetligt bildtagningsprotokoll för varje patient. Vi rapporterar därför en blandning av patienter som genomgick eller inte genomgick kontrastförstärkt MR-avbildning vid inledande och uppföljande undersökningar. Trots denna begränsning visade våra resultat på persistens av fynd av annulära revor över tid, oavsett om kontrastmaterial användes eller inte. Saifuddin et al (11) påpekade att förmågan att identifiera annulära revor på MR-bilder kan vara relaterad till sektionstjockleken och att sekvenser som använder 4- till 5 mm tjocka sektioner med intersektionella luckor kan missa en liten reva. Dessa begränsningar bör helt klart beaktas om man utformar ett protokoll specifikt för att identifiera ringformiga revor. Vår retrospektiva granskning omfattade patienter som hade andra kliniska indikationer för lumbala MR-avbildningar, enligt vad som beskrivs närmare i Metodik, där de ringformiga revorna i första hand identifierades som tillfälliga (även om de möjligen kan vara symtomatiska) fynd.
Våra data visade att MR-avbildningsfynden av ringformiga revor till största delen inte förändras med tiden, åtminstone inte under de beskrivna intervallen (≤64 månader). Uppgifterna tyder på att fynd av hyperintensitet eller kontrastförstärkning eller bådadera i annulus (dvs. en annulär reva) vid en enskild MR-bildundersökning inte kan användas som dokumentation av skärpa. MR-bildfynd av en ringformig reva kan vara, och är i nästan alla fall, stabila under långa perioder. Våra uppgifter tyder snarare på att ringrevor i ländryggen kan antas ha uppstått under ett visst intervall endast om MR-bilder tagna i början av det intervallet visar att det inte finns någon ringreva. Även detta förslag kan ifrågasättas med tanke på att patientens första MR-undersökning kanske inte är 100 % känslig när det gäller att påvisa om det verkligen finns några ringbristningar, vilket Yu et al (3) noterade i sin kadaverstudie från 1988. Eftersom vi i vår studie inte gjorde något försök att på nytt fastställa MR-bilddiagnostikens känslighet när det gäller att upptäcka ringbristningar, måste vi medge möjligheten, även om den är liten, att negativa resultat av en första undersökning och sedan positiva resultat av en uppföljningsundersökning kan förklaras av en falsk-negativ första undersökning snarare än av en verklig förändring av disken. Vi tenderar dock att förlita oss på resultaten av MR-avbildningen, och förändringarna i MR-avbildningen över tid, som dokumenterar verkliga förändringar i de strukturer som avbildas i det stora flertalet fall.