Se de senaste artiklarna

Introduktion

Kontinuerlig blodtrycksmätning med plastkatetrar beskrevs för första gången av Peterson 1949. Arteriella katetrar (AC) som inte går in i kroppen placeras vanligen under den operativa perioden och inom intensivvården för att ge kontinuerlig hemodynamisk övervakning och blodprovstagning. Ungefär 8 miljoner AC-katetrar placeras årligen i USA och ungefär en tredjedel av alla kritiskt sjuka patienter i landet får en AC-kateter. Synsättet att kunskap om hemodynamik från slag till slag skulle leda till förbättrad patientvård och bättre kliniska resultat var allmänt accepterat bland anestesiologer, och därför blev AC:s standard för komplexa operationer eller patienter med hög akutitet.
AC:s används rutinmässigt vid hjärtkirurgi, neurokirurgi (t.ex. cerebrala aneurysm) och vissa typer av patienter (t.ex. okontrollerad hypertoni, hemodynamisk instabilitet eller chock, levertransplantationer). På samma sätt är AC klart onödiga hos friska patienter som genomgår mindre eller måttligt riskfyllda ingrepp, t.ex. de flesta ögonoperationer. Det finns dock ett brett spektrum av patienter hos vilka AC rimligen kan användas eller undvikas.

Potentiella fördelar med arteriella katetrar

Den främsta indikationen för AC-placering under den intraoperativa perioden är noggrann hantering av hemodynamiken, särskilt i miljöer där hypotoni och stora vätskeförflyttningar förväntas. Observationsbevis visar ett samband mellan hypotoni och morbiditet/mortalitet bland patienter som genomgår icke-kardiell kirurgi . Till exempel är även korta perioder av hypotoni, definierat som ett medelartärtryck på mindre än 55 mmHg, förknippade med en väsentligt ökad risk för postoperativ akut njurskada . På samma sätt visade en stor fall-kontrollstudie av Bijker et al. att ett intraoperativt blodtryck på mindre än 30 % från utgångsvärdet är förknippat med en ökad risk för postoperativ ischemisk stroke . Den multicenterstudie POISE-1 (PeriOperative ISchemic Evaluation) visade dessutom att det finns ett samband mellan intraoperativ hypotoni och negativa resultat efter icke-kärlkirurgi, inklusive dödlighet av alla orsaker och stroke 30 dagar efter operationen. Författarna har föreslagit att hypotension är en viktig orsak till dessa negativa händelser .

Förutom tillgängliga data för kontinuerlig hemodynamisk övervakning möjliggör ACs också upprepade arteriella blodgasprovtagningar, laboratorie- och koagulationstester. En AC används således för patienter med betydande behov av ventilator, metabolisk behandling, elektrolyter och vätska/blod. Mätning av partialtrycken för arteriellt syre och arteriell koldioxid ger mer värdefull information om gasutbytet än arteriell syremättnad, särskilt hos patienter med allvarlig lungsjukdom. Dessutom förutsäger den arteriella vågformen-pulstrycksvariation, systolisk tryckvariation och pulskonturanalys-slagvolymsvariation vätskeansvarighet under vätskeåterupplivning.

Potentiella komplikationer med arteriella katetrar

Radialartären är den vanligaste platsen för kanylering på grund av att den är lättillgänglig och att det finns en kollateral cirkulation i handen. De mindre föredragna platserna för arteriell kanylering är femoral-, axillär-, brachial-, dorsal pedis-, tibialis posterior- och ulnarartärerna. Arteria femoralis är den näst vanligaste platsen för kanylering på grund av det större lumenet och den närmare representationen av aortatrycket. Kanylering av arteria temporalis orsakar allvarliga komplikationer som cerebral embolisering på grund av kopplingen till arteria carotis externa. Allvarliga komplikationer i samband med AC uppskattas förekomma i mindre än 1 % av fallen ; även om de är sällsynta är det viktigt att inse att sådana komplikationer, om de uppstår, kan vara allvarliga och leda till betydande patientskador.

Vaskulära komplikationer, särskilt tillfällig trombotisk ocklusion av artären, är den vanligaste komplikationen, med en incidens på 1,5 % till 35 % , och är sekundär till kateterinducerade förändringar av kärlväggens integritet . Distal ischemi kan också uppstå som en följd av trombos, embolisering eller lokal spasm efter arteriella kateteriseringsingrepp. Allvarliga ischemiska skador som kräver behandling verkar vara ytterst sällsynta med en incidens på 0,09-0,2 %, men det finns ändå flera rapporter om ischemi i handen till följd av radiell AC, varav en del har lett till vävnadsnekros och amputation av fingrar . Andra vanliga komplikationer är hematombildning på platsen (14 %), blödning (0,53 %), infektion på kanylplatsen (0,72 %) och sepsis (0,13 %). En annan allvarlig komplikation är pseudoaneurysmbildning, med ökad risk för ruptur och tromboembolism, och som vanligtvis kräver antingen ultraljudsstyrd medicinsk intervention eller kirurgisk behandling .

En sällsynt men allvarlig komplikation i samband med AC-placering är nervskada med en incidens på cirka 1 % även om risken för permanenta skador är ytterst sällsynt. Nervskador orsakas sannolikt antingen av direkt trauma från nålen under placeringen eller av kompressionsskador till följd av expanderande hematom vid kanylplatsen. Andra komplikationer såsom luftemboli, kompartmentsyndrom, oavsiktlig intraarteriell injektion och abscesser har rapporterats men är sällsynta.

AK:s är också förknippade med ett ökat utnyttjande av sjukvårdsresurser. Den direkta kostnaden för AC omfattar kostnaden för AC-kit, transducers och den tid det tar för AC-placeringar. Förutom kostnaden för förnödenheterna (A-line kit och transducers) finns det ofta en betydande insättningstid vid hypotoni, kan fördröja operationen. Arteriella linjer har också kallats ”kranar från vilka blodet flyter” och bidrar i hög grad till onödiga laboratorietester (t.ex. blodgas- och koagulationstester) och iatrogen anemi. Det har tidigare visats att även efter justering för sjukdomens svårighetsgrad har patienter med ACs en 44 % ökad blodvolym som tas ut jämfört med patienter utan ACs och utsätter patienterna för ett ökat behov av transfusioner.

Om rutinmässig användning av ACs ger kvantifierbara meningsfulla fördelar för vården av patienterna är okänt; därför är den optimala användningsgraden av katetrarna oklar. Det finns alltså ingen tydlig standard för AC-användning mellan läkare; vissa kliniker föredrar mer än andra. I en nyligen publicerad studie av Gershengorn et al. som utförde en propensitetsmatchad kohort på mer än 139 intensivvårdsavdelningar i hela landet, rapporterades att ACs inte var förknippade med förbättringar av mortaliteten hos patienter som krävde mekanisk ventilation .

Slutsats

De flesta gånger beror den utbredda användningen av ACs utan bevis på fördelar troligen på tron på att invasiv övervakning är överlägsen och på att man accepterar det blint. Men man får inte glömma att det viktigaste är att inte skada patienterna inom medicinen ”Primum non nocere: först inte skada”. Med tanke på bristen på empiriska bevis för fördelarna med ACs och den breda acceptansen för dess användning behövs randomiserade studier för att bättre klargöra om användningen av ACs förbättrar resultaten vid operationer. På grundval av våra resultat är AC-placering ett relativt säkert ingrepp med sällsynta allvarliga komplikationer. AC kan, om den används i rätt patientpopulation, ge information om patientens fysiologiska status, men bör anpassas till patienternas individuella fysiologiska status och kliniska inställningar.

Acknowledgements

Dr Onur Koyuncu stöddes av ett bidrag för levnadsomkostnader från TUBITAK: Technology and Innovation Support Programs, Directorate of the Scientific and Research Council of Turkey.

1. Gardner RM (1990) Direct arterial pressure monitoring. Current Anaesthesia & Critical Care 1: 239-246.
2. Gershengorn HB, Garland A, Kramer A, Scales DC, Rubenfeld G, et al. (2014) Variation of arterial and central venous catheter use in United States intensive care units. Anesthesiology 120: 650-664.
3. Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, Beattie WS (2015) Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology 123: 515-23.
4. Hallqvist L, Mårtensson J, Granath F, Sahlén A, Bell M (2016) Intraoperative hypotension is associated with myocardial damage in noncardiac surgery: En observationsstudie. Eur J Anaesthesiol 33: 450-456.
5. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ, et al. (2012). Intraoperativ hypotoni och perioperativ ischemisk stroke efter allmän kirurgiA Nested Case-control Study. Anesthesiology 116: 658-664.
6. Devereaux PJ (2008) Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 371: 839-1847.
7. Sessler DI (2012) Sjukhusvistelse och dödlighet ökar hos patienter som har en ”trippel låg” av lågt blodtryck, lågt bispektralt index och låg lägsta alveolära koncentration av flyktig anestesi. Anesthesiology 116: 1195-203.
8. Scheer BV, Perel A, Pfeiffer UJ (2002) Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anesthesia and intensive care medicine. Critical Care 6: 1.
9. Bedford RF, Wollman H (1973) Complications of percutaneous radial-artery cannulation: an objective prospective study in man. Anesthesiology 38: 228-236.
10. Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP (2005) Handischemi efter kanylering av radialisartären. J Am Coll Surg 201: 18-22.
11. Türker T, Capdarest-Arest N (2014) Akut ischemi i handen efter radialartärkanylering med amputation som följd. Chir Main 33: 299-302.
12. Mangar D, Laborde RS, Vu DN (1993) Fördröjd ischemi i handen som kräver amputation efter kanylering av radialisartären. Can J Anaesth 40: 247-250.
13. Kerr CD och Duffey TP (1988) Traumatiskt falskt aneurysm i artär radialis. J Trauma 28: 1603-1604.
14. Turowski GA, Amjadi N, Sterling A, Thomson JG (1997) Aneurysm of the radial artery following blunt trauma to the wrist. Ann Plast Surg 38: 527-530.
15. Kennedy AM, Grocott M, Schwartz MS, Modarres H, Scott M, Schon F, et al. (1997) Medianusnervskada: en underskattad komplikation vid hjärtkateterisering av brachialartären. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63: 542-546.
16. Sen S, Chini EN, Brown MJ (2005) Complications after unintentional intra-arterial injection of drugs: risks, outcomes, and management strategies. Mayo Clin Proc 80: 783-95.
17. Garg K, Howell BW, Saltzberg SS, Berland TL, Mussa FF, et al. (2013) Open surgical management of complications from indwelling radial artery catheters. J Vasc Surg 58: 1325-1330.
18. Low LL, Harrington GR, Stoltzfus DP (1995) The effect of arterial lines on blood-drawing practices and costs in intensive care units. Chest 108: 216-219.
19. Smoller BR, Kruskall MS (1986) Blodprovtagning för diagnostiska laboratorietester hos vuxna. N Engl J Med 314: 1233-1235.
20. Gershengorn HB, Iwashyna TJ, Cooke CR, Scales DC, Kahn JM, et al. (2012) Variation i användningen av intensivvård för vuxna med diabetisk ketoacidos. Crit Care Med 40: 1-15.