Sår i munnen

Vad är ett sår i munnen?

Sår i munnen är vanligt. De är en form av stomatit. Ett munsår är skadat epitel och dess underliggande lamina propria. Munsår kan bero på trauma, irritation, strålning, infektioner, läkemedel, inflammatoriska sjukdomar och okända orsaker.

Den vanligaste presentationen av munsår är med smärtsam, återkommande aftös stomatit, även känd som aftos, aphtos, aftösa sår och cancersår.

Patienter kan presentera sig för läkare eller tandläkare med ett munsår för bedömning och behandling. De kan också ha kutana och systemiska symtom och tecken.

Munsår

Vem får munsår och hur klassificeras munsår?

Män och kvinnor i alla åldrar och raser drabbas av munsår.

Akut och återkommande infektion

• Candida albicans-infektion: munsår hos spädbarn, äldre och försvagade
• Herpes simplex: primära (hos barn) eller återkommande förkylningssår (alla åldrar)
• Enterovirus 71-infektion: hand-, fot- och munsjukdomar (barn eller vuxna i alla åldrar)
• Herpangina (barn)
• Epstein-Barr-virus och cytomegalovirus (ungdomar)
• Varicella-zoster-virus: vattkoppor (barn) eller ibland bältros (alla åldrar),
• Varierade konsekvenser av infektion med humant immunbristvirus
• Sekundär syfilis – snigelsår

Akut singel-episodisk ulceration

• Stevens-Johnson / toxisk epidermal nekrolys (alla åldrar)
• Akut nekrotiserande ulcerös gingivit
• Läkemedelsinducerad stomatit – t.ex. vid kemoterapi, lågdos metotrexat (irriterande), NSAID (lichenoid mönster)
• Akut neutrofilisk dermatos eller Sweet-syndrom – med papulovesikulära plack, feber, neutrofili

Recidiverande/multipla sår

• Aftös ulceration (upp till 20 % barn > äldre ålder; vanligare hos kaukasier än hos andra raser, vanligare hos kvinnor än hos män)
• Komplex aptos: nästan konstanta sår, orala och genitala aftonsår (ungdomar, vuxna)
• Behcets sjukdom – orala och genitala aftonsår, ögoninflammation, hudlesioner, pathergi och andra symtom och tecken på grund av multisystemvaskulit (vuxna)
• Kontaktstomatit – (vuxna) t.ex. mot nikotin (irriterande) eller gummi (allergi)
• Erythema multiforme major – i samband med aktivering av Herpes simplex-virus (ungdomar, unga vuxna)
• Oral lichen planus – kan ha kutan och mukosal lichen planus på andra ställen (medelålders vuxna)
• Systemisk lupus erythematosus (särskilt unga kvinnor)
• Kronisk ulcerös stomatit (medelålders vuxna)
• kvinnor i medelåldern)
• Orofacial granulomatos – kan ha svullna läppar och andra orofaciala drag (unga vuxna)
• Blåsbildning i huden: Särskilt pemfigus, linjär IgA bullous dermatos, slemhinnepemfigoid – blåsor som eroderar/ulcererar, kan ha kutana lesioner (vuxna)

Chroniskt munsår

• Trauma, t.ex. på grund av tandproteser (vuxna) eller kemisk skada från aspirin, kokain
• Infektion: Tertiär syfilitisk gumma, tuberkulos, aspergillus, histoplasmos, leishmaniasis
• Eosinofila sår (barn eller vuxna)
• Membranös mukosit på grund av strålbehandling
• Nekrotiserande sialometaplasi – en ischemisk händelse
• Skivepitelcellskarcinom: invasiv cancer och/eller in situ leukoplaki (drabbar främst rökare)
• Non-Hodgkin lymfom

Differentialdiagnosen omfattar andra inflammatoriska sjukdomar där det inte finns någon egentlig ulceration, till exempel migrerande glossit/geografisk tunga.

Vad orsakar aftösa munsår?

Årsaken eller orsakerna till aftösa munsår är inte väl kända. Den nuvarande uppfattningen är att immunsystemet störs av någon yttre faktor och reagerar onormalt mot ett protein i slemhinnevävnad.

Och även om de flesta personer med aftös stomatit är friska kan det relatera till:

• Genetiska faktorer; en stark familjehistoria av aftös stomatit är vanlig
• Andra sjukdomar, sömnbrist, att vara ”nedsliten”, psykogen stress
• Trauma från ett oavsiktligt bett eller tandborstning

För vissa patienter finns det ytterligare predisponerande faktorer.

• Hormoner: Sår kan återkomma enligt menstruationscykeln
• Mikronäringsbrist på järn, B12, eller folat
• Glutenkänslig enteropati (celiaki)
• Mat-tillsats eller födoämnesallergi
• Nicorandil (ett läkemedel som ges vid angina pectoris)
• Inflammatorisk tarmsjukdom
• Reiters syndrom
• Cyklisk neutropeni

Vilka kliniska kännetecken finns vid ett magsår?

En patient med munsår bör förhöras och undersökas med en differentialdiagnos i åtanke. Tänk på:

• Är såret ensamt eller finns det flera sår?
• Vilken del eller vilka delar av munnen är inblandade?
• Mår patienten bra eller dåligt?
• Är detta en engångsepisod eller har såren förekommit tidigare?
• Har patienten något underliggande tillstånd eller sjukdom?
• Har någon annan i patientens närhet liknande symtom?

Recidiverande aphtösa ulcerationer

• En eller många lesioner utspridda i hela munnen
• Runda eller ovala former
• Urringade av en erythematös halo
• Utprickat gulgrått centrum
• Smärtsamt, särskilt vid ätande eller drickande.

Recidiverande aftussår delas in i 3 typer.

• Minor recidiverande aftussår: lesionerna är under 10 mm i diameter och läker inom 10-14 dagar.
• Mycket stor recidiverande aftös ulceration (mycket ovanligare); koalescenta eller stora sår med upphöjda marginaler > 10 mm i diameter som tar längre tid att läka; ofta i samband med feber, dysfagi, illamående.
• Herpetiform recidiverande aphtös ulceration: Detta är är är ovanligt och kännetecknas av grödor av många grupperade 1-3 mm stora sår på eller under tungan.

Komplikationer av munsår

De flesta munsår läker utan problem. Överväg biopsi av ett icke-helande sår.

• Mycket stora aftösa sår och Behcet-sår kan läka med ärrbildning.
• Akut sårbildning kan leda till sekundär bakterieinfektion.
• Kronisk ulceration på grund av oral lichen planus predisponerar för oralt skivepitelcancer (hos ~5 %).

Hur diagnostiseras munsår?

Munsår är vanligen lätta att diagnosticera. Ibland utförs biopsi, särskilt om man överväger cancer. Den bör tas från den indurerade kanten av ett inflammatoriskt sår eller från ett inflammerat men icke ulcererat ställe.

• Aftös ulceration har varierande och ospecifika drag
• Oral lichen planus och erythema multiforme kan visa en lichenoid vävnadsreaktion

Om patienten har frekventa, långvariga eller stora sår, eller om han/hon mår dåligt, kan följande prover göras för att bedöma allmän och gastrointestinal hälsa.

• Bakterie- och virussvabbar från såren
• Komplett blodkroppsräkning
• Järn, B12 och folat
• Celiakiantikroppar
• Faecalt kalprotektin (ett test för inflammatorisk tarmsjukdom)

Utvalda patienter kan genomgå ytterligare bedömning, inklusive endoskopi, om det finns misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom.

Om en specifik tandkräm eller ett specifikt livsmedel tros utlösa sår kan allergitester, inklusive pricktest, lapptest och specifikt IgE-test, utföras. Resultaten kan vara svåra att tolka.

Vad är behandlingen av munsår?

Allmänna åtgärder

Symtomatisk lindring kan erhållas genom:

• Underhåll av hård, kryddig, salt eller sur mat
• Underhåll av tandkräm som innehåller natriumlauryl/laurethsulfat
• Antiseptika, antiseptisk, antiinflammatorisk och smärtsam munskölj eller spray
• Smärtstillande och lokal behandling

Lokalbehandling

• Cholinsalicylatgel som appliceras på sår (endast vuxna)
• Nd:YAG-laser eller silvernitratkauteri
• Topisk kortikosteroidpasta, lösning, spray eller salva
• Topiska kalcineurinhämmare: topisk pimecrolimus eller takrolimus.
• Sucralfatlösning
• Tetracyklinmunvatten

Nikotinhaltigt tuggummi har rapporterats vara effektivt, men det rekommenderas inte eftersom det är starkt beroendeframkallande och har många biverkningar (se Rökning).

Systemisk terapi

Systemisk terapi är tänkt att minska frekvensen av ulceration. En Cochrane-granskning (2012) av systemiska behandlingar för återkommande aftös stomatit var inte entydig. Följande rapporteras vara användbara hos åtminstone vissa patienter.

• Tetracyklin
• Kolchicin
• Dapson
• Systemiska kortikosteroider
• Immunmodulerande medel som azathioprin, metotrexat, ciklosporin
• Tumörnekrosfaktor (TNF)-antagonister (adalimumab, etanercept, infliximab)
• Thalidomid (i undantagsfall)

Munsår kan inte förebyggas hos alla patienter. Vissa personer kan minska antalet och svårighetsgraden av sina sår genom att se till att vila mycket och undvika kända utlösande faktorer.

Vad är utsikterna för munsår?

Utsikterna beror på typen av munsår och deras orsak, om den är känd.

Det finns en gradvis tendens till att återkommande aftös stomatit blir mindre allvarlig senare i livet.