Riktlinjer för förebyggande och kontroll av medfödd syfilis

SUGGESTED CITATION

Centers for Disease Control. Riktlinjer för förebyggande och kontroll av medfödd syfilis. MMWR 1988;37(suppl nr. S-1):{inklusive sidnummer}.

1. Introduktion

Kongenital syfilis orsakar fosterdöd eller perinatal död hos 40 % av de drabbade barnen. Tillståndet beskrevs väl på 1400-talet och har länge erkänts som ett distinkt syndrom där källan är en infekterad vuxen. Flera teorier har förts fram för att förklara hur infektionen överförs, bland annat överföring från en far som är infekterad med syfilis och överföring från ett spädbarns omvårdnad av en infekterad sköterska. Transplacental överföring från en asymtomatisk infekterad mor beskrevs för första gången 1906.

Den penicillinbehandling av syfilis under graviditet som finns tillgänglig har inte utrotat medfödd syfilis. Sedan 1970 har incidensen av medfödd syfilis nära återspeglat incidensen av primär och sekundär syfilis hos kvinnor. Under 1986 rapporterades fler fall av medfödd syfilis (365) till Division of Sexually Transmitted Diseases, Center for Prevention Services, CDC, än under något av de föregående 15 åren. Det året hade nästan ett av 10 000 levande födda barn i Förenta staterna kongenital syfilis. Andelen dödfödda barn som orsakas av syfilis är okänd.

I juli 1987 bjöd CDC in tio konsulter * för att diskutera problemet med kongenital syfilis och fastställa möjliga sätt att lösa problemet.I detta tillägg till Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) presenteras riktlinjer som utarbetats genom diskussioner med dessa konsulter. Man har strävat efter att balansera det ideala med det genomförbara och främja en fokuserad och samordnad källa till vägledning för vårdgivare. Även om vissa aspekter av riktlinjerna är baserade på begränsade uppgifter, representerar den information som ges här experternas bästa bedömning.

2. Övervakning

Övervakning av kongenital syfilis bör genomföras på lokal, statlig och nationell nivå. Den preliminära falldefinitionen omfattar varje spädbarn (person

Läkare, kliniker och sjukhus bör rapportera alla fall som uppfyller den preliminära definitionen till den lokala folkhälsomyndigheten.Laboratorierna bör rapportera indikativa resultat till samma myndighet. Alla områden som har fem eller fler kvinnor med tidig infektiös syfilis (infektion hos

Alla fall som klassificeras som ”bekräftade” eller ”kompatibla” eller som kräver ytterligare information för att klassificeras bör rapporteras till den statliga folkhälsomyndigheten (se definitioner av fallklassificeringar nedan). Genom dessa första rapporter identifieras problemområden och säkerställs en lämplig uppföljning på statlig nivå. Senare bör ett formulär för uppföljning av medfödd syfilis, CDC 73.126, fyllas i och skickas via de lokala och statliga folkhälsomyndigheterna till Division of Sexually Transmitted Diseases, CDC, för alla spädbarn (inklusive dödfödda) som inte har klassificerats som ”osannolika”. Fall som inte kan klassificeras med rimlig säkerhet (t.ex. om de inte kan följas upp) skall också beskrivas som helt osannolika på blanketten CDC 73.126. Den övervakningsinformation som dokumenteras på blanketten används för att fastställa varför ett visst fall inträffade och för att identifiera trender. Genom att fylla i dessa formulär kan utredarna mäta förekomsten av medfödd syfilis.

Alla blanketter CDC 73.126 bör fyllas i när ett spädbarn når 8 månaders ålder, inklusive blanketter för fall som gått förlorade vid uppföljning. I övervakningssyfte bör även dödfödda barn utvärderas med avseende på syfilis, och de med en diagnos som stämmer överens med medfödd syfilis bör dokumenteras på blankett CDC 73.126 genom lokala och statliga folkhälsomyndigheter på samma sätt som levande födda barn.

Diagnostiska klassificeringar av medfödd syfilis

Bekräftat fall

1. identifiering av T. pallidum genom mörkfältsmikroskopi, fluorescerande antikroppar eller andra specifika färgningar i prover från lesioner, obduktionsmaterial, placenta eller navelsträng

Kompatibelt (tidigare, ”troligt” eller ”möjligt”) fall

1. en reaktiv STS hos ett dödfött

eller

1. en reaktiv STS hos ett spädbarn vars mor hade syfilis under graviditeten och inte behandlades tillräckligt, oavsett symtom hos spädbarnet

eller

1. ett reaktivt VDRL-test (Venereal Disease Research Laboratory) av cerebrospinalvätska

eller

1. en reaktiv STS hos ett spädbarn med något av följande tecken: Snuva, condyloma lata, osteit, periostit eller osteokondrit, ascites, hud- och slemhinneförändringar, hepatit, hepatomegali, splenomegali, nefros, nefrit, eller hemolytisk anemi

OR

1. fyrfaldig eller större ökning av titrarna ** eller icke-tontonemiska tester (VDRL eller snabb plasmagreagin {RPR} och en bekräftad fluorescerande treponemisk antikroppsabsorption (FTA-ABS) eller mikrohemagglutinationstest för antikroppar mot T. pallidum (MHA-TP) under en 3-månadsperiod

eller

1. ett reaktivt treponemalt test eller ett icke-reaktivt test som inte återgår till icke-reaktivt inom 6 månader

osannolikt fall

1. ingen reaktiv STS

eller

1. treponemaltest återgår till icke-reaktivt inom 6 månader

eller

1. inga symptom i levande-födda spädbarn vars mor, behandlades för syfilis under graviditeten, hade en fyrfaldig eller större minskning av titerna OCH barnets STS är också fyrfaldig eller lägre än vad moderns titer var vid tidpunkten för behandlingen

Två andra aspekter av övervakningen av medfödd syfilis förtjänar att betonas. För det första behövs ett känsligt system genom vilket statliga och lokala program för kontroll av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) uppmärksammas på STS som reagerar. Programmen bör utvärdera och följa enskilda reaktiva serologiska testrapporter och övervaka laboratoriernas och diagnostikernas rapporteringsmönster. Dessutom behövs ett kvalitetssäkringssystem för att bekräfta att alla medicinska laboratorier som utför tester för sexuellt överförbara sjukdomar följer de officiella rapporteringsbestämmelserna. Kontrollen av efterlevnaden bör ske genom brev, telefon eller personliga besök minst var sjätte månad.

För det andra bör de statliga hälsovårdsmyndigheterna upprätthålla ett centralt register över patienter som behandlas för syfilis. Varje patients journal bör innehålla specifik information om sjukdomsstadium, typ(er) och mängd(er) av mediciner som administrerats, typ(er) och resultat av laboratorietester och, om patienten är gravid, under vilken trimester hon har behandlats. Denna information är nödvändig för en korrekt medicinsk behandling av gravida kvinnor, deras foster och deras barn. Strikta förfaranden för sekretess och datasäkerhet måste upprättas, regelbundet granskas och testas oberoende för att säkerställa att registerinformation varken används felaktigt eller oavsiktligt avslöjas för obehöriga personer.

3. Kontroll

Kontrollen av tidig infektiös syfilis är avgörande för kontrollen av medfödd syfilis. När prevalensen av infektiös syfilis ökar väsentligt bland kvinnor i den reproduktiva åldern kommer fall av kongenital syfilis med stor sannolikhet att följa efter. Ökad prevalens har observerats i flera områden i Förenta staterna under de senaste åren. För att förhindra framtida fall av medfödd syfilis måste program för kontroll av könssjukdomar lägga större vikt vid kontroll av tidig syfilis, särskilt i områden med hög förekomst.

3.1 Sjukdomsinterventioner vid tidig infektiös syfilis

De traditionella ”verktygen” för tidig syfiliskontroll i Förenta staterna omfattar en ursprunglig intervju med patienten för att få fram information om sexpartners, snabb underrättelse av partners, selektiva förnyade intervjuer och selektivt ”klusterarbete” kring patienten och hans/hennes undersökta sexpartners för att få information om andra personer som kan löpa risk att smittas.Rekommenderade tekniker, metoder och förfaranden diskuteras i de kurser i sjukdomsbekämpning som sponsras av divisionen för sexuellt överförbara sjukdomar.

3.2 Särskilda aktiviteter för statliga och lokala program för kontroll av sexuellt överförbara sjukdomar för

prevention av medfödd syfilis

1. Se till att officiella folkhälsolagar och/eller -förordningar föreskriver att alla gravida kvinnor skall genomgå STS vid det första prenatala besöket och i början av den tredje trimestern.

2. Övervaka offentliga och privata laboratorier regelbundet för att säkerställa snabb och noggrann rapportering av reaktiva STS.

3. Bedöm graviditetsstatusen hos kvinnor med diagnostiserad syfilis och hos kvinnor som är sexpartner till män med diagnostiserad syfilis.

4. Be tidigt infektiösa syfilispatienter eller deras oundersökta sexpartners som bor i områden med hög syfilisförekomst att identifiera kvinnor i området som kan vara gravida. Hänvisa alla identifierade kvinnor till serologisk testning och prenatal vård.

5. Informera varje kvinna i reproduktiv ålder som ses på en STD-klinik (oavsett anledning) om behovet av prenatal vård och STS vid framtida graviditeter.

6. Uppmuntra prenatal screening för syfilis varhelst gravida kvinnor ses för hälsovård, inklusive program för kvinnor, spädbarn och barn (WIC), metadonunderhållskliniker, häkten och förlossningsvårdsinrättningar; när det är möjligt, se över befintliga klinikprotokoll och föreslå specifika ändringar till klinikens medicinska chef.

7. Genomför selektiv serologisk screening av kvinnor i fertil ålder i grupper med ökad risk för infektion, t.ex. kvinnor som är bosatta i stadsdelar med särskilt hög förekomst av syfilis.

8. Lämna utbildningsmeddelanden till läkarkåren om laboratorietester, diagnostiska kriterier, behandling och uppföljning av patienter som löper risk för infektion och som kan vara gravida.

9. Utveckla och sprida utbildningsbudskap för allmänheten till kvinnor som har samma demografiska egenskaper som de kvinnor som oftast diagnostiseras med tidig syfilis. I många områden i USA är dessa kvinnor unga, ensamstående, tillhör en minoritetsgrupp och bor i centrala stadsdelar. Korta, välriktade radiomeddelanden på publikens språk kan vara särskilt effektiva.

3.3 Prioriteringar för STD-program

Och även om inga publicerade studier har utvärderat förhållandet mellan nytta och kostnad för att kontrollera tidig syfilis med hjälp av den traditionella metoden (se avsnitt3.1) jämfört med mindre arbetskrävande och tidskrävande metoder, har den förstnämnda metoden varit en grundbult i de flesta STD-kontrollprogrammen i Förenta staterna under många år. Den traditionella syfilisinterventionsprocessen kräver tid, engagemang och mänskliga resurser, och — liksom andra folkhälsostrategier

• bör den regelbundet utvärderas av statliga och lokala STD-program för dess fördelar och kostnader. I en tid av ökande krav på folkhälsoresurser bör den traditionella processens relativa effektivitet jämföras med mindre kraftfulla metoder i områden med både hög och låg syfilisincidens.

En grundlig inledande intervju som inkluderar inhämtande av information om patientens sexpartners (namn och adress) tar vanligtvis minst 45 minuter. I områden med ökad förekomst av syfilis kan klinikens rutiner och flödesmönster behöva omstruktureras för att tillgodose detta viktiga tidskrav.

3.4 Andra överväganden

Sambandet mellan syfilis och infektion med humant immunbristvirus (HIV) bör undersökas i områden med hög förekomst av syfilis. HIV-infektion kan påverka syfilisens manifestation eller dess svar på behandling. Den eventuella roll som de genitala såren vid syfilis spelar när det gäller att öka risken för överföring av hiv behöver också undersökas i amerikanska befolkningsgrupper. Statliga och lokala program för sexuellt överförbara sjukdomar måste samordna kontrollresurser för både syfilis och hiv, erbjuda STS till alla kvinnor som begär hiv-test och utföra regelbundna syfilistest på alla personer som är kända för att vara hiv-antikroppspositiva.

4. Förlossningsvård

En omfattande förlossningsvård som inleds tidigt under graviditeten är avgörande för att förebygga medfödd syfilis. Tyvärr finns det många hinder som gör det svårt för kvinnor, särskilt för vissa fattiga kvinnor och kvinnor som tillhör en minoritet, att få nödvändig vård. Dessa hinder är bl.a. ekonomiska hinder, begränsad tillgång till vårdgivare som är villiga att betjäna dessa befolkningsgrupper, svårigheter för vårdgivare att kommunicera med patienter som är fattiga eller har en annan etnisk bakgrund, organisatoriska arrangemang som minskar tillgängligheten och acceptansen av behandlingen, dålig samordning av tjänsterna och patienternas otillräckliga förståelse för vårdbehovet. Varje ändring av det nuvarande systemet som skulle minska dessa hinder skulle också förbättra möjligheterna för kvinnor med syfilis att få vård.

Det behövs ytterligare specifika strategier för att uppmuntra kvinnor som löper en ökad risk att överföra syfilis till sitt foster att använda förlossningsvård, för att se till att dessa kvinnor genomgår adekvat screening och för att upprätthålla uppföljning. Dessa strategier omfattar riktade insatser för att nå ut till allmänheten, samordning av verksamheten mellan tjänsteleverantörer och särskilda komponenter för förlossningsvård.

4.1 Kontrollprogram för sexuellt överförbara sjukdomar

Kontrollprogram för sexuellt överförbara sjukdomar bör inrätta särskilda uppsökande program för prenatalt barnafödande för patienter som löper risk att drabbas av syfilis. Alla kvinnor i barnafödande ålder som kommer till STD-kliniker bör tillfrågas om datumet för sin senaste menstruation. Om de inte har haft mens under de senaste sex veckorna och om deras menstruation vanligtvis är regelbunden bör de testas för graviditet så snart som möjligt, helst på plats. Om graviditetstestning inte är tillgänglig på plats bör personalen på STD-kliniken boka en tid för patienten på en anläggning som kan utföra testet med minsta möjliga fördröjning.Ett RPR-korttest bör utföras rutinmässigt på alla patienter på STD-kliniker; laboratorieformulären för gravida patienter bör ”flaggas” för prioriterad behandling. Alla gravida patienter, oavsett RPR-resultat, bör hänvisas till förlossningsvård. Om RPR-testet är reaktivt bör man dock omedelbart vidta åtgärder för att införa lämplig behandling, hänvisning till sexpartner och förlossningsvård. Statliga och lokala program för sexuellt överförbara sjukdomar bör tillsammans med vårdgivare inom förlossningsvården se till att kvinnor med reaktiva syfilistest behandlas som medicinska nödsituationer. Sådana kvinnor bör ges högsta prioritet när det gäller förlossningsvård, särskilt på kliniker med väntelistor. Om kvinnan rapporterar normala menstruationer eller om graviditetstestet är negativt bör hon informeras om tillgången till familjeplaneringstjänster och om de potentiella riskerna för fostret som orsakas av könssjukdomar, cigarettrökning, alkohol och droger.

Patienter med tidig infektiös syfilis bör intervjuas för att identifiera sina senaste sexpartners. Kvinnor som identifieras på detta sätt bör få högsta prioritet för remittering för behandling och, om de är gravida, för inskrivning i effektiv förlossningsvård. Patienter med tidig infektiös syfilis som bor i områden med hög incidens bör också tillfrågas om de kan identifiera vänner, bekanta och familjemedlemmar som kan vara gravida (se avsnitt 3.2). Uppsökare bör kontakta dessa kvinnor, förklara för dem att syfilis är ett potentiellt problem i deras samhälle, erbjuda dem ett syfilistest och hjälpa dem att anmäla sig till en förlossningsvårdsinrättning.Gravida kvinnor med en reaktiv STS bör få högsta prioritet när det gäller behandling och förlossningsvård. De ansvariga för STD-programmen måste utveckla ledningssystem som spårar och mäter den uppsökande verksamheten med inriktning på gravida patienter och deras förlossningsvård.

4.2 Program för narkotikamissbruk

Alla kvinnor i fertil ålder som kommer till kliniker för narkotikamissbruk bör också tillfrågas om datumet för sin senaste menstruation, och samma förfaranden bör följas som de som beskrivs för STD-kliniker, inklusive graviditetstest på plats. Om testet är positivt bör en RPR utföras på plats och man bör hänvisa till förlossningsvård. Patienterna bör också informeras om tillgången till familjeplaneringstjänster och om potentiella fosterskador orsakade av könssjukdomar, cigarettrökning, alkohol och droger.

4.3 Platser för graviditetstestning

Alla platser som tillhandahåller graviditetstestning bör uppmärksammas på deras ansvar för att förebygga medfödd syfilis. Om en kvinna har ett positivt graviditetstest bör ett RPR-korttest göras omedelbart och på plats. Om RPR-testet är reaktivt bör samma förfaranden följas som de som beskrivs för STD-kliniker. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att få korrekta adresser som kan användas av den lokala STD-specialisten. Alla ställen som tillhandahåller graviditetstester bör följa dessa förfaranden, inklusive familjeplaneringskliniker, skolbaserade kliniker, ungdomshälsokliniker, sjukhusens akutmottagningar och öppenvårdskliniker samt häkten.

4.4 Platser för förlossningsvård

Kvinnor måste ofta vänta flera veckor på sitt första förlossningsbesök på grund av överfulla scheman och förseningar när det gäller att avgöra om de är berättigade till bidrag. Eftersom en fördröjning kan minska sannolikheten för framgångsrik behandling om syfilis upptäcks, bör man försöka testa kvinnor tidigt under graviditeten, eventuellt i samband med ett besök för laboratorietester. Om syfilis diagnostiseras bör behandling och rådgivning påbörjas före det ordinarie planerade besöket inom förlossningsvården.

4.5 Vårdens innehåll

Förlossningsvårdare är ansvariga för att se till att deras gravida patienter testas för syfilis och för att samordna sina aktiviteter med det lokala STD-programmet så att smittade kvinnor får behandling snabbt. Rekommenderade aktiviteter för vårdpersonal inom förlossningsvården omfattar följande:

1. Upphämtning av blod från modern för serologisk testning vid det första besöket, såvida inte resultaten från ett tidigare test under den aktuella graviditeten finns tillgängliga. En andra STS bör utföras i början av den tredje trimestern (28 veckor).

2. Förse varje patient med ett kort som identifierar vilket test som utfördes, datumet för testet, resultatet, vilken behandling (om någon) som gavs samt klinikens namn och telefonnummer.

3. Att upprätthålla en förteckning, ordnad efter datum för testet och patientens namn, över resultaten av STS. Anteckningarna bör bevaras i 1 år efter det att graviditeten har avbrutits. Vårdgivare inom förlossningsvården är ansvariga för att fastställa den serologiska statusen hos sina patienter. Vårdgivarna ska antingen skaffa provet eller dokumentera att ett icke-reaktivt test har tagits tidigare under graviditeten. Den patientburna dokumentationen av STS och reaktiva resultat kommer att underlätta denna dokumentation.

4. Identifiera prover från gravida kvinnor genom att tydligt märka laboratoriesedlarna ”prenatal”. Reaktiva test bör följas av STD-programmet som en del av en pågående övervakningsverksamhet (se avsnitt 2).

5. ”Flagga” journalerna för klienter vars serologiska tester är reaktiva. Journalerna ska förbli flaggade tills patienten återvänder till kliniken. Om patienten inte återvänder eller svarar på rutinmässig underrättelse bör den lokala hälsovårdsavdelningen informeras och remitteringstjänster begäras.

6. Instruera gravida patienter som kanske inte är involverade i ömsesidigt monogama förhållanden att insistera på att deras sexpartners använder kondom under hela graviditeten.

7. Tillhandahålla månatliga kvantitativa nontreponemala serologiska tester under resten av den pågående graviditeten för kvinnor som har behandlats för tidig syfilis. Kvinnor som uppvisar en fyrfaldig ökning av titer bör behandlas på nytt. Behandlade kvinnor som INTE uppvisar en fyrfaldig minskning av titerna inom tre månader bör behandlas på nytt. Efter förlossningen skall uppföljning ske på samma sätt som för icke gravida patienter.

8. Testa alla patienter för syfilis (RPR eller VDRL) 1 månad efter det att de har avslutat behandlingen för någon annan STD som diagnostiserats under graviditeten.

4.6 Övervakning av resultat

Ansvaret för övervakningen av systemet med tjänster för att förebygga kongenital syfilis bör ligga hos det statliga eller lokala kontrollprogrammet för könssjukdomar. Eftersom personal och prioriteringar för de många program som är involverade i att förebygga medfödd syfilis kommer att förändras med tiden, bör ett uppföljningssystem för att övervaka prestationer och förändringar i tillhandahållandet av tjänster upprättas och underhållas.

5. Laboratorietester

Nyttan av laboratorietester vid diagnos av syfilis beror på valet av lämpliga standardtester som anges nedan. Kvaliteten på dessa tester är beroende av att välutbildad personal använder kvalitetsreagens. Laboratorier och den personal som utför laboratorietesterna bör omfattas av strikta förfaranden för kvalitetskontroll och bör regelbundet delta i program för utvärdering av prestanda och kvalitetssäkring.

Laboratorietester för syfilis

Standardtester

1. Screeningtester för antikroppar (icke-tontonemal)

• Snabb plasmareagin (RPR)

• Laboratoriet för forskning om könssjukdomar. (VDRL)

• Ouppvärmt serumreagin (USR)

• Reagin screen test (RST)

Bekräftande antikroppstester (treponemal)

• Absorption av fluorescerande treponemal antikroppar (FTA-)ABS)

• Fluorescerande treponemal antikroppsabsorption dubbel färgning (FTA-ABS DS)

• Mikrohemagglutinationstest för antikroppar mot T. pallidum (MHA-TP)

• Hemagglutinationstest för syfilis (HATTS)

• Bio-enzaBead Test (ELISA)

Direkt undersökning av lesion eller vävnad

• Mörkfältsmikroskopi

• Direkt fluorescerande antikroppstest för T. pallidum (DFA-TP)

• Silverfärgningar (modifierad Steiner)

• Hematoxylin- och eosinfärgningar (H & E)

Experimentella tester

FTA-ABS immunoglobulin (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

IgM capture ELISA

6. Syfilis under graviditet

6.1 Maternala serologier

En STS bör utföras i början av den prenatala vården och vid förlossningen. Intermediärt test i början av den tredje trimestern (28 veckor) bör också vara rutin för högriskpopulationer. Seroreaktiva kvinnor måste utvärderas omedelbart. Utvärderingen bör omfatta en anamnes och fysisk undersökning, ett kvantitativt icke-ontonemalt test och ett bekräftelsetest.

Trots eventuella falskt positiva resultat i icke-nontonponemala och treponemala tester bör blivande mödrar behandlas om 1) de har ett reaktivt STS och 2) en snabb och grundlig utvärdering av orsaken till seroreaktiviteten inte kan säkerställas. Särskilda tester som omfattar desoxyribonukleinsyra (DNA) och Reiter-absorptioner för fluorescerande treponemala antikroppar (FTA) eliminerar de flesta falskt positiva resultat. Dessa tester kan utföras av Sexually Transmitted Diseases Laboratory Program, Center for Infectous Diseases, CDC, på begäran av ett referenslaboratorium. Fördröjningen av den presumtiva behandlingen av en seroreaktiv gravid kvinna bör dock aldrig överstiga fyra veckor.

Om en patient har ett reaktivt icke-ontreponemalt test (t.ex. VDRL), ett icke-reaktivt treponemalt test (t.ex. mikrohemagglutinationsanalys för antikroppar mot T. pallidum {MHA-TP}) och inga kliniska eller epidemiologiska tecken på syfilis är ingen behandling nödvändig. Både det kvantitativa nontreponemaltestet och det bekräftande testet bör upprepas inom 4 veckor. Om kliniska eller serologiska tecken på syfilis påträffas, eller om diagnosen syfilis inte kan uteslutas med rimlig säkerhet, skall patienten behandlas enligt nedan (avsnitt 6.2.3). Under graviditet tenderar titrarna för nontreponemaltest att öka ospecifikt. Denna tendens gör det svårt att skilja mellan antikroppar som beror på återinfektion och antikroppar som är kvar från en tidigare behandlad infektion.

Patienter som tidigare har behandlats adekvat för syfilis och som har dokumentation om sin behandling behöver inte behandlas på nytt om det inte finns kliniska, serologiska eller epidemiologiska bevis för återinfektion, t.ex. mörkfälts-positiva lesioner, en ihållande (i mer än eller lika med två veckor) fyrfaldig ökning av titern i ett kvantitativt icke-tontonemaltest eller en historia av nyligen genomförd sexuell exponering för en person med tidig infektiös syfilis.

6.2 Behandling under graviditet

6.2.1 Begränsningar i data

Under de senaste 20 åren har inga större kliniska prövningar genomförts med de för närvarande rekommenderade behandlingarna av syfilis hos gravida patienter. Folkhälsopersonalen kan därför inte avgöra om en minskning av den terapeutiska effekten har inträffat med dessa behandlingsregimer. Enskilda behandlingsfel (dvs. förekomst av medfödd syfilis hos ett spädbarn vars mor behandlades) har dock rapporterats. Även om det skulle krävas nominella uppgifter för att man skall kunna beräkna andelen misslyckade behandlingar, tyder rapporterna ändå på att det finns ett behov av att ändra behandlingsstrategierna för gravida kvinnor med syfilis. Till exempel tyder de tillgängliga uppgifterna på att behandling med den för närvarande rekommenderade erytromycinbehandlingen är förknippad med en oacceptabelt hög andel misslyckanden.

Behandlingseffektiviteten med alla behandlingsmetoder varierar med det stadium av infektionen hos modern och med graviditetsstadiet. Tillgängliga uppgifter tyder på att andelen misslyckade behandlingar kan vara betydligt högre bland kvinnor med sekundär syfilis och bland kvinnor som behandlas under graviditetens sista trimester. De fysiologiska variabler som är förknippade med graviditet eller placentaöverföringsmekanismer kan vara kvantitativt viktigare under graviditetens sista trimester, och organismbelastningen kan vara högre under detta sekundära syfilisstadium.

6.2.2 Valfri behandling av syfilis under graviditet

Oavsett graviditetsstadiet bör patienter som inte är allergiska mot penicillin behandlas med penicillinacka enligt de doseringsscheman som är lämpliga för syfilisstadiet och som rekommenderas för patienter utan graviditet.Misstänkta misslyckanden med penicillinbehandlingen bör utvärderas och rapporteras fullständigt.

6.2.3 Penicillinallergiska patienter

Penicillin kan ges till gravida kvinnor med syfilis även om de har en historia av penicillinallergi under förutsättning att 1) deras hudtestreaktioner på de större och mindre penicillindeterminanterna är negativa eller att 2) deras hudtester är positiva men att de sedan desensibiliseras för penicillin.Patienterna kan desensibiliseras och sedan ges standarddoser av detta antibiotika.

Penicillindesensibilisering kan åstadkommas genom att patienten ges gradvis ökande orala *** eller intravenösa penicillindoser under en period av 3-4 timmar tills full tolerans uppstår. Den intravenösa desensibiliseringen har den fördelen att penicillinet kan stoppas omedelbart om en allergisk reaktion uppstår; reaktioner förekommer dock oftare under intravenös desensibilisering. Desensibilisering bör göras i samråd med en expert och endast på anläggningar där nödprocedurer finns tillgängliga, t.ex. på ett sjukhus.

Tetracyklin rekommenderas inte till gravida kvinnor på grund av potentiellabiverkningar på fostret. Erytromycinbehandling av syfilis under graviditet avråds i allmänhet från. Den bör endast övervägas för patienter som har dokumenterade bevis på penicillinallergi (hudtest eller anafylaxihistoria) och som inte är kandidater för penicillindesensibilisering. Kliniker som väljer erytromycinbehandling har ett tungt ansvar för noggrann klinisk uppföljning av både mor och foster för att bedöma möjligheterna till behandlingssvikt.

6.2.4 Uppföljning av moderns behandling

1. Gravida kvinnor som har behandlats för tidig syfilis bör ha månatliga kvantitativa nontreponemala serologiska tester under resten av graviditeten.

2. Kvinnor som uppvisar en fyrfaldig ökning av titer bör återbehandlas.

3. Behandlade kvinnor som inte uppvisar en fyrfaldig minskning av titer under en tremånadersperiod bör återbehandlas.

4. Efter förlossningen är uppföljningen densamma som för icke gravida patienter.

6.2.5 Behövliga studier

Väldesignade studier om behandling av gravida kvinnor som haryphilis behövs helt klart. De mer brådskande ämnena är bl.a. följande:

1. den transplacentära farmakokinetiken för penicillin och andra antibiotika,

2. behandlingseffektivitet och en fortsatt analys av fall av behandlingssvikt med för närvarande rekommenderade regimer;

3. effekten av en behandlingsregim bestående av bensatinpenicillin G följt av amoxicillin/ampicillin och probenecid eller högdos amoxicillin/ampicillin och probenecid för syfilis under graviditet, särskilt för sekundär syfilis som påträffas under den sista trimestern;

4. probenecid som ett komplement till nuvarande penicillinbehandlingsregimer för att öka deras effektivitet, särskilt vid sekundär syfilis i slutet av graviditeten, och

5. betydelsen av hiv-infektion i fall av misslyckad behandling av syfilis under graviditeten.

7. Syfilis hos foster och nyfödda

7.1 Diagnostisk utvärdering

7.1.1.1 Neonatala serologiska tester för syfilis

Serum från spädbarnet är att föredra för både icke-nontonponemala och konfirmatoriska tester, eftersom navelsträngsblod kan ge falskt positiva resultat. Efter förlossning och/eller behandling används serieprov för att följa behandlingens effektivitet eller nedbrytning av transplacentärt förvärvade maternella antikroppar.

När laboratoriemetoderna blir allmänt tillgängliga för foster-/neonatalspecifika immunglobulin (IgM) treponemalbestämningar, kommer serum att vara det prov som väljs. Noggrant kontrollerade fältförsök måste genomföras för att ge vägledning för deras användning i klinisk praxis.

7.1.2 Mikroskopisk utvärdering

Placenta och navelsträng kan tjäna som utmärkta platser för insamling av prover som kan undersökas med mörkfältsmikroskopi, immunofluorescens, H & E-färg eller silverfärg. Prover från placenta och navelsträng bör undersökas mikroskopiskt för de spädbarn som fötts av mödrar med reaktiva serologiska resultat, när inga anamneser finns tillgängliga eller när placentan är hydropisk. Dessutom bör alla neonatalallesioner undersökas med avseende på treponem.

Treponemes som ses i lesionsmaterial eller i obduktions- eller biopsisnitt med silverfärgning eller darkfield kan, även om de anses vara definitiva, i endemiska områden förväxlas med Borrelia från borrelia. MATERNELL NONTREPONEMALSEROLOGI KAN ANVÄNDAS FÖR ATT SKILJA BORRELIA FRÅN SYFILIS. VDRL är enhetligt icke-reaktivt vid borrelia.

Det bör göras ett försök att diagnostisera medfödd syfilis hos en dödfödd när kliniska fynd eller moderns anamnes tyder på möjligheten av obehandlad syfilis. Direkta och histologiska mikroskopiska undersökningar av placenta, organ och navelsträng samt röntgenundersökningar av långa ben är till hjälp vid postmortal diagnostik. MHA-TP-testet kan användas på blodet från en dödfödd. Blodet kan erhållas genom direkt hjärtpunktion.

7.1.3 Radiografi

Alla spädbarn som fötts av kvinnor med en reaktiv STS som inte behandlats före graviditeten eller före 20 veckors dräktighet bör utvärderas fullständigt.Utvärderingen bör omfatta en undersökning av de långa benen med avseende på osteokondrit, osteit och periostit.

7.1.4 Analys av cerebrospinalvätska

Spädbarn som fötts av kvinnor med reaktiv STS bör genomgå utvärdering av cerebrospinalvätska (CSF) under någon av följande omständigheter:

1. spädbarnet visar tecken som är kompatibla med medfödd syfilis

eller

1. moderns behandling var otillräcklig, okänd, eller inträffade sent (mer än eller lika med 20 veckor) under graviditeten

OR

1. behandlingen hos modern omfattade inte penicillin

OR

1. adekvat uppföljningkan inte säkerställas

Andra levande spädbarn med diagnosen bekräftad eller kompatibel (se definitionerna i avsnitt 2) medfödd syfilis bör genomgå en CSF-undersökning före behandling för att få ett utgångsläge för uppföljningsundersökningen. Även om betydelsen av CSF-undersökningen är omdiskuterad kan ett kvantitativt VDRL CSF-test vara meningsfullt om det görs tillsammans med tester för förhöjt totalprotein och lymfocytantal. RPR-korttestet bör inte användas för utvärdering av CSF.

Oavsett CSF-resultat bör dock alla barn med diagnosen bekräftad eller kompatibel kongenital syfilis behandlas med en behandling som är effektiv mot neurosyfilis.

7.2 Behandling av nyfödda

Och även om det inte finns några nya omfattande och jämförande uppgifter om behandling av nyfödda finns tillgängliga, har flera fallrapporter om uppenbart misslyckade behandlingar hos spädbarn som behandlats med bensathinpenicillin publicerats.Tillgängliga uppgifter visar tydligt att det finns en skyldighet att utvärdera nyfödda på ett adekvat sätt för att avgöra om de har en ockult aktiv infektion. Det lämpligaste tillvägagångssättet vid aktiv infektion kräver att man använder ett 10-dagarsschema med kristallint eller prokainpenicillin i stället för bensathinpenicillin.

Rekommenderade regimer för symtomatiska eller asymtomatiska spädbarn

Kristallint penicillin G i vattenlösning 50 000 enheter/kg IM eller IV dagligen i två uppdelade doser i minst 10 dagar

Orakainpenicillin G i vattenlösning 50 000 enheter/kg IM dagligen i minst 10 dagar.

För asymtomatiska spädbarn vars mödrar behandlades adekvat med apenicillinregimen under graviditeten är behandling inte nödvändig om uppföljning kan säkerställas.

För asymtomatiska spädbarn vars mödrar behandlades adekvat med apenicillin under graviditeten, men vars uppföljning INTE kan säkerställas, rekommenderar många konsulter behandling med bensathinpenicillin 50 000 enheter/kg IM i en enda dos. Om neurosyfilis inte kan uteslutas rekommenderas därför 10-dagarsbehandling med vattenhaltigt kristallint penicillin eller prokainpenicillin. BARA penicillinregimer rekommenderas för neonatal kongenital syfilis.

7.3 Neonatal uppföljning

I enlighet med riktlinjerna från American Academy ofPediatrics bör uppföljning av alla spädbarn införlivas i den rutinmässiga nyföddhetsvården vid 1, 2, 4, 6 och 12 månader. Serologiska tester bör utföras tills de inte längre är reaktiva. Patienter med ihållande, stabila och låga titrar bör betraktas som kandidater för återbehandling. Behandlade spädbarn bör följas på samma sätt, med en CSF-undersökning med 6 månaders mellanrum tills undersökningen blir icke-reaktiv. En reaktiv CSF VDRL vid 6 månader är en indikation för ny behandling.

8. Långtidsuppföljning och återbehandling

Penicillindoseringarna för medfödd syfilis efter den neonatala perioden förblir desamma som de som rekommenderas för neonatal medfödd syfilis. För större barn bör den totala mängden penicillin som ges inte överstiga den dosering som används vid syfilis hos vuxna med mer än ett års varaktighet. Efter den neonatala perioden bör doseringen av tetracyklin för kongenital syfilis hos patienter som är allergiska mot penicillin anpassas individuellt, men dessa doser behöver inte överstiga de doser som används vid syfilis hos vuxna med mer än ett års varaktighet. Tetracyklin bör inte ges till barn

En grundlig utvecklingsbedömning bör göras under det tredje levnadsåret (2 års ålder) på alla barn som behandlats i spädbarnsåldern och som var symtomatiska vid födseln eller hade aktiv kongenital infektion.

Alla patienter med tidig syfilis eller medfödd syfilis bör uppmuntras att återkomma för upprepade kvantitativa nontreponemala tester minst 3, 6 och 12 månader efter behandlingen. Hos dessa patienter kommer de kvantitativa nonsonponemala testtitrerna att sjunka till icke-reaktiva eller låga reaktiva titrar inom ett år efter framgångsrik behandling med penicillin. Serologitestresultaten sjunker långsammare hos patienter som behandlas för en sjukdom av längre varaktighet. Patienter med syfilis som varat i mer än ett år bör också ha ett upprepat serologiskt test 24 månader efter behandlingen. Noggranna serologiska uppföljningstester är särskilt viktiga för patienter som behandlas med andra antibiotika än penicillin. Undersökning av CSF bör planeras från och med det sista uppföljningsbesöket efter behandling med alternativa antibiotika.

Alla patienter med neurosyfilis måste övervakas noggrant med regelbundna serologiska tester, klinisk utvärdering med 6 månaders mellanrum och upprepade CSF-undersökningar i minst 3 år.

Möjligheten till återinfektion bör alltid beaktas när patienter med tidig syfilis behandlas på nytt. En CSF-undersökning bör utföras före återbehandling om inte reinfektion och en diagnos av tidig syfilis kan fastställas.

Retreatment bör övervägas när:

1. kliniska tecken eller symtom på syfilis kvarstår eller återkommer

eller

1. en ihållande fyrfaldig ökning inträffar i titern av ett ickeontreponemalt test

eller

1. en ursprungligen högtiter nontreponemalt test misslyckas med att minska fyra gånger inom ett år

Patienterna bör behandlas på nytt med de regimer som rekommenderas för syfilis som varar mer än ett år.

• Konsulterna var PJ Wiesner, MD, ordförande (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (Yale University School of Medicine), M Norgard, PhD (University of Texas Health Science Center at Dallas), L Olsen, MD, MPH (Delaware Department of Health and Social Services), L Taber, MD (Baylor College of Medicine) och GD Wendel, MD (University of Texas Southwestern Medical School).

** ”Fyrfaldig ökning av titer”, ”fyrfaldig minskning av titer” och andra liknande

fraser används i detta dokument. De avser förändringar (uppåt eller nedåt) i serumtiter av minst två spädningar (två ”rör”), t.ex. från 1:2 till 1:8 (och tvärtom), eller från 1:4 till 1:16 (och tvärtom), eller från 1:32 till 1:8 (och tvärtom).*** En oral desensibiliseringsbehandling som gavs till gravida patienter använde

penicillin V. Startdosen var 100 enheter och ökades var 15:e minut. Den slutliga kumulativa dosen var 1 296 700 enheter som gavs under en aperiod på 3-4 timmar. Dessa patienter lades in på sjukhus och en intravenös linje upprättades, men ingen premedicinering användes. En beredskapsplan, som inte behövdes, var att upprepa den sista dosen eller avbryta förfarandet om en allvarlig reaktion uppstod (N Engl J Med1985;312:1229-32).

Disclaimer Alla MMWR HTML-dokument som publicerades före januari 1993 är elektroniska konverteringar från ASCII-text till HTML. Denna konvertering kan ha resulterat i teckenöversättning eller formatfel i HTML-versionen. Användarna bör inte förlita sig på detta HTML-dokument, utan hänvisas till MMWR:s ursprungliga papperskopia för den officiella texten, figurerna och tabellerna. En papperskopia av detta nummer kan erhållas från Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371, telefon: (202) 512-1800. Kontakta GPO för aktuella priser.

**Frågor eller meddelanden om fel i formateringen ska ställas till [email protected].

Sidan har konverterats: 08/05/98