Abstract
Getingstick är ett relativt vanligt angrepp av leddjur, men är ibland dödligt på grund av anafylaxi. Rhabdomyolys är ett allvarligt tillstånd med förstörelse av de streckade musklerna och kan framkallas av olika orsaker, t.ex. läkemedel, hjärtinfarkt, CRASH-syndrom och huggormsbett. Massförgiftning genom flera getingstick kan också orsaka rabdomyolys följt av akut njursvikt, även om det är ytterst sällsynt. Vi rapporterar här ett fall som hade en anafylaxiliknande reaktion och rabdomyolys på grund av flera getingstick.
1. Introduktion
Rhabdomyolys på grund av getingstick är ett ganska sällsynt tillstånd och orsakas av massförgiftning av flera getingar. Även om anafylaxi uppträder snabbt, eftersom rhabdomyolys har en långsam uppkomst, krävs försiktighet och en upprepad laboratorieutvärdering och kontroll av muskelsmärta vid multipla getingstick. Tidig diagnos och optimal hydrering var effektiva vid rhabdomyolys.
2. Fallbeskrivning
En 75-årig japansk man blev stucken av getingar på huvudet och extremiteterna när han fällde ett träd på landsbygden. Han remitterades till vår klinik på grund av huvudvärk och svår smärta vid stickställena. Totalt 15 stickmärken med central nekros och omgivande erytem hittades på hans huvud och extremiteter (figur 1). Han var vid medvetande (Glasgow Coma Score 14), men hade lågt blodtryck (BP-60/42 mmHg) och kalla extremiteter. Han hade inte haft någon historia av getingstick. Laboratorieundersökningar visade leukocytos (antal vita blodkroppar 14 900 μL-1) samt njur- och leverdysfunktion: blodureakvävekväve (BUN) 19 mg/dl, serumkreatinin (Cr) 1,46 mg/dl, aspartataminotransferas (AST) 483 IU/L, alaninaminotransferas (ALT) 136 IU/L, laktatdehydrogenas (LDH) 452 IU/L och kreatininkinas (CK) 120 IU/l. Snabb transfusion av Ringerlaktatlösning och intramuskulär adrenalin (0,3 mg) löste upp chocken och cirkulationen blev stabil. Han fick också hydrokortison (250 mg) intravenöst för att förebygga sen anafylaxi. Nästa dag klagade han över svåra spontana muskelsmärtor i alla extremiteter, där han fått de multipla sticken. Laboratoriefynden överensstämde med rhabdomyolys: BUN 28 mg/dL, Cr 1,39 mg/dL, AST 696 IU/L, ALT 441 IU/L, LDH 940 IU/L, CK 10790 IU/L, serum aldolas 69,7 IU/L (normalt 1,7-5,7 IU/L), serum myoglobin 5790 ng/mL (normalt <60 ng/mL) och urin myoglobin 130000 ng/mL (normalt <10 ng/mL). 30 timmar efter att han hade blivit stucken nådde mannens CK en toppnivå på 17360 IU/L. Han hydrerades med Ringerlaktatlösning för att hålla urinproduktionen över 1 ml/kg/timme. Hans smärta, myogena enzymer i serum och njurfunktion återhämtade sig inom fem dagar, och han skrevs ut den sjunde sjukhusdagen. Efter en månad hade alla hans laboratoriefynd normaliserats, men hans hudskador kvarstod med svartaktig nekros.
Kliniskt utseende av de stuckna ställena vid sjukhusvistelsen. Centrala vita nekroser och omgivande erytem fanns på fotens dorsum. Patienten hade blivit stucken på femton ställen.
3. Diskussion
Rhabdomyolys på grund av getingstick är ett mycket sällsynt tillstånd som orsakas av den toxiska effekten av getinggift utan en allergisk reaktion . Liknande tillstånd har rapporterats av andra insektsbett över hela världen, t.ex. av honungsbi, afrikaniserat bi och Hymenoptera . Mejía-Vélez rapporterade 43 fall av akut njursvikt till följd av flera stick av afrikaniserat bi. De visade också att akut njursvikt uppstår till följd av rabdomyolys. Ett enda stick kan orsaka IgE-medierad anafylaxi, men masstick kan orsaka systemiska reaktioner med toxinmedierad cellskada. Getinggiftet innehåller aktiva aminer (serotonin och histamin), getingkininer och histaminfrisättande peptider (mastoparaner) . De orsakar toxiska systemiska reaktioner, inklusive hemolys, koagulopati, rhabdomyolys och akut njursvikt vid allvarlig cytotoxicitet . I vårt fall bildades svartaktiga nekroser på stickstället efter en månad, möjligen på grund av svår cytotoxicitet från getinggiftet. Sexton fall av rhabdomyolys i samband med getingstick rapporterades i Japan, och femton fall rapporterades ha haft hudnekros . Youichi et al. rapporterade att hudnekros kan vara ett dåligt prognostiskt tecken på toxiska systemiska reaktioner efter getingstick . Dessutom hade vårt fall också en anafylaxisliknande reaktion. Det har visats att den kemiska mediatorn i massivt getinggift leder till anafylaxiliknande reaktioner . Vårt fall hade en anafylaxiliknande reaktion som tycktes orsakas av en toxisk reaktion i avsaknad av IgE-medierad allergisk reaktion, eftersom hans getingspecifika IgE låg inom det normala intervallet och han kliniskt saknade wheal och respiratoriska symtom.
Främst är det viktigt med tidig behandling vid multipla getingstick, med erkännande av komplikationer som är kopplade till toxinrelaterade skador.
Behandling med adrenalin och steroider bör rekommenderas vid anafylaxi, men vid toxinrelaterad multisystemskada är optimal hydrering också oumbärlig för att undvika njurskador orsakade av rhabdomyolys utöver dessa reagenser . Hemolys och rabdomyolys är de två viktigaste faktorerna som orsakar akut njursvikt och bör därför undersökas när man ser flera getingstick . Eftersom akut njursvikt påverkar prognosen för getingstick krävs snabb transfusion och dialytiskt stöd. Framgångsrik behandling med plasmabyte har också rapporterats i allvarliga fall . Vi bör överväga inte bara anafylaxi utan även möjligheten till allvarliga toxiska systemiska reaktioner vid multipla getingstick.