Ingen skillnad i ålder, ras, fysisk förmåga eller aktivitetsnivå, är rotatorcuffskador en av de vanligaste orsakerna till smärta i axeln. Enbart i USA söker över 6 miljoner människor vård varje år för axelproblem. Att hitta tillförlitlig behandling för smärta och dess grundläggande orsaker, inklusive smärta som rapporteras av patienter som återhämtar sig efter postoperativ rekonstruktion av rotatorcuffen, är en mycket verklig utmaning.
Historia och behandlingsaspekter
För dem som inte är så väl förtrogna med området ger vi en kort redogörelse i fråga om behandlingsalternativ och resultat endast i informativt syfte. Nästan 100 år har gått sedan den första rapporten om reparation av rotatorcuffen 1898 av W. Muller . I dag finns olika lösningar för svåra utvidgade former av rotatorcufflesioner förutom de slutna och halvt slutna artroskopiska teknikerna. Vid kroniska degenerativa revor med muskelatrofi är det oundvikligt med funktionsförlust. Behandlingen av massiva rotatorcuffrevor måste anpassas till patientens individuella behov och preoperativa parametrar för att uppnå bästa möjliga resultat. I korthet måste axelkirurgen först avgöra om en direkt transosseös reparation är möjlig. Om det inte finns tillräckligt med kvarvarande vävnad, om vävnaden är atrofisk och om senstammen endast kan reduceras med stor spänning, kan man använda en marginalkonvergensteknik för partiell stängning, utföra en biceps tendoplastik eller utföra lokala senöverföringar med subscapularis- eller infraspinatusmuskeln. Om defekten dessutom inte kan stängas tillräckligt kan till exempel äldre patienter med låga krav behandlas med tuberkelplastik/subakrominal dekompression, medan patienter yngre än 60 år med högre krav bör få muskel- och senöverföringar. Det är viktigt att alla ansträngningar görs för att utföra en tidig anatomisk rekonstruktion hos unga patienter samt minska smärtan, eftersom rotatorcuffens funktion är av stor betydelse för arbetskraften. Hos yngre patienter kan t.ex. en balanserad posterosuperior defekt rekonstrueras med hjälp av en deltoidmuskelöverföring, till skillnad från en obalanserad defekt, som bäst behandlas med en aktiv överföring av latissimus dorsi-muskeln och -senan. Generellt sett kan främre defekter behandlas med pectorallismuskelöverföring. Om humerushuvudet har migrerat uppåt, om det finns tecken på artros och om patienten är äldre än 70 år kan dock en omvänd protes implanteras som ett räddningsingrepp. Det har gjorts många översikter om både behandling och kliniska resultat, inklusive behandling av isolerade revor i subscapularis senan, massiva revor och artroskopiskt assisterad rotatorcuffreparation samt artroskopisk rotatorcuffreparation med dubbelradig fixering. Intressant är att man i en prospektiv utvärdering av effekten av rotatorcuffens integritet på utfallet av öppna reparationer av manschetten fann bevis som stödjer öppen rotatorcuffreparation som en effektiv teknik som återställer en utmärkt axelfunktion.
Anatomi
Rotatormanschetten består av fyra små muskler och deras muskulotendinösa fästen, som fungerar som dynamisk stabilisator av Glenohumeralleden. Dessa muskler fungerar som ett komplex, snarare än individuellt. Ofta skadar människor en viss medlem av rotatormanschetten, men de flesta skador involverar vanligtvis mer än en muskel (figurerna 1 och 2). Muskeln subscapularis är nerverad av subscapularisnerven och har sitt ursprung på skulderbladet. Den roterar humerus internt och sätter sig på den mindre humerustuberositeten. Supraspinatus- och infraspinatusmuskeln är båda nerverade av nervus suprascapularis, har sitt ursprung i scapula och sätter sig på den större tuberositeten. Supraspinatus abducerar humerushuvudet och fungerar som en humerushuvuddepressor, medan infraspinatus externt roterar och horisontellt förlänger humerus. Teres minor är nerverad av axillarnerven, har sitt ursprung på skulderbladet och sätter sig på tuberositeten och roterar och förlänger humerus externt. Det subakromiala utrymmet ligger under akromion, korakoidprocessen, akromioklavikularleden och det korakromiala ligamentet. En bursa i det subakromiala utrymmet ger smörjning till rotatormanschetten. Figur 1 och figur 2 visar den främre respektive bakre rotatorcuffens anatomi.
Rotatorcuffens anatomi, främre.
Rotatorcuffens anatomi, bakre del.
Rummet mellan acromionens undersida och humeralhuvudets övre sida kallas impingementintervallet. Detta utrymme är normalt smalt och är maximalt smalt när armen är abducerad. Alla tillstånd som gör att utrymmet blir ännu smalare kan orsaka impingement. Impingement kan uppstå på grund av extrinsisk kompression eller på grund av förlorad kompetens hos rotatormanschetten. Smärta av någon orsak, t.ex. överanvändning eller skada, t.ex. upprepade över huvudet rörelser från sportaktiviteter, arbetsuppgifter eller dagliga sysslor, kan leda till att manschetten blir oanvänd eller svag. Svagheten resulterar i cephalad migration av humerushuvudet på grund av förlust av depressorerna.
Kritiska frågor: Kronisk sjukdom och smärtläkemedel
Axelns anatomi och biomekanik vägleder alltid anamnesen och den fysiska undersökningen mot en lämplig diagnos och behandling av rotatorcuffskador. Det finns fortfarande kontroverser om när Rotator Cuff kirurgi rekommenderas, Enligt Bytomski & Svart sådan, kirurgisk behandling är vanligtvis reserverad för refraktära fall som har uttömt konservativa åtgärder, inklusive regimer av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), kortikosteroidinjektioner och funktionell rehabiliteringsterapi. I huvudsak brukar konservativa åtgärder bedömas noggrant av den behandlande läkaren Flera studier har dokumenterat höga framgångsfrekvenser efter kirurgisk behandling av fulltjocka rotatorcuffträckor på 1-5 cm. Som Van Linthoudt et al. konstaterade kan dock en genomsnittlig postoperativ symtomduration på 12 månader (intervall 3-48 månader) och en genomsnittlig tid till återhämtning av axelstyrka (75 % av värdet före revanchiseringen) enligt patienternas bedömning på 10 månader vara skrämmande, oavsett graden av obehag. Dessutom uppvisade endast 25 % av de patienter som Van Linthoudt studerade och som genomgick kirurgisk behandling av rotatorcuffsträckor med full tjocklek förbättrad rörelseförmåga sex år efter operationen. Historiskt sett har man funnit ännu mindre gynnsamma och förutsägbara resultat vid behandling av massiva revor (>5 cm) jämfört med små och medelstora revor; det kan vara en utmaning att avgöra vilken behandling som är lämpligast för en patient med en massiv reva i rotatormanschetten på grund av de inkonsekventa resultaten. Enligt Jines och Savoie ger dock nyare arbeten med arthroskopisk reparation även av stora och massiva manschettrupturer goda till utmärkta resultat hos 88 % av patienterna. Dessutom är det välkänt att inte alla massiva rotatorcuffrevor har inkonsekventa resultat. Kim et al. drog i sin studie faktiskt slutsatsen att arthroskopisk reparation av medelstora och stora fulltjocka rotatorcuffträckor hade ett likvärdigt resultat som tekniskt misslyckade arthroskopiska reparationer, som räddades genom konvertering till en mini -öppen teknik. Faktum är att enligt dessa forskare berodde det kirurgiska resultatet på storleken på revan, snarare än reparationsmetoden.
Med tanke på den observerade kroniska karaktären av återhämtningsfasen hos patienter som genomgår kirurgisk rotatorcuffreparation är det viktigt att notera att kronisk smärta konsekvent är förknippad med funktionsnedsättning och psykiskt lidande . I WHO-studien var det betydligt mer sannolikt att kroniska smärtpatienter upplevde markanta aktivitetsbegränsningar och hade en ångest- eller depressiv störning jämfört med patienter utan kronisk smärta . I detta avseende utgör hanteringen av smärta och återhämtning av förlorad funktion i samband med postoperativ rekonstruktion av rotatormanschetten en betydande utmaning för ortopedkirurgen.
Interessant nog påverkar patientens preoperativa förväntningar på utfallet av postoperativ rekonstruktion av rotatormanschetten det faktiska utfallet. En rigorös multivariat analys som kontrollerade ålder, kön, rökning, status för arbetsskadeersättning, symtomduration, antal tidigare operationer, antal komorbiditeter, rivningsstorlek och reparationsteknik bekräftade att större förväntningar var en signifikant oberoende prediktor för både bättre resultat efter ett år och större förbättring på alla testade mått. Denna observation, tillsammans med den kända kroniska karaktären av postoperativ återhämtning efter rekonstruktion av rotatorcuffen, gav impulsen till att utveckla en långsiktig behandling och ett praktiskt program för patientens följsamhet genom kontinuerlig uppföljning och vård av patienten. Således måste enkel terapi ensam med någon behandlingsmodalitet, farmakologiskt och eller fysisk manipulation, kombineras med måttlig till stark patientinteraktion.
Behandling av patienter med kronisk smärta, som ofta observeras vid rotatorcuffskador, innefattar vanligen receptbelagda läkemedel som opioider, ett tillvägagångssätt som kan minska smärtan men som ofta misslyckas med att förbättra funktionen, och som också är förknippat med betydande negativa konsekvenser, såsom opioidberoende, opioidinducerad hyperalgesi, kognitiv dysfunktion och undertryckande av immunförsvaret . Fysioterapi och träningsprogram kan lindra vissa typer av smärta, även om det ofta är ett problem att följa dem. Det finns 38 122 studier om smärta i samband med postoperativa ingrepp i PUBMED. Dessutom finns det 30 studier specifikt relaterade till smärta och rekonstruktiv kirurgi av rotatormanschetten.
H-Wave Device
Under de senaste två decennierna har forskarna varit alltmer intresserade av kontroll av smärta och återställande av funktion genom elektrisk stimulering. Ett område inom denna forskning har fokuserat på H-Wave®-enheten (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA). Syftet med H-Wave-apparaten är att minska eller eliminera kronisk smärta och inflammation. Detta mål kan uppnås genom fyra mekanismer: för det första genom förskjutningar av interstitiell vätska som produceras vid mycket låga frekvenser (1-2 Hz) genom direkt stimulering av skelettmuskelfibrer med liten diameter och glatta muskler i det lymfatiska systemet. Denna stimulering ger upphov till långa rytmiska sammandragningar av dessa specifika muskeltyper, vilket kan eliminera ansamlingen av proteiner som är en källa till inflammation: en viktig komponent i smärta och tillhörande funktionshinder hos patienter med trauma eller kroniska skador . För det andra ger H-vågsapparaten också djupgående anestetiska/analgetiska effekter när den används vid höga frekvenser (60 Hz) genom att den påverkar natriumpumpens funktion i nerverna . För det tredje har nyligen genomförd djurforskning visat att stimulering av skelettmuskulatur med H-Wave-apparaten ger en betydande ökning av mikrocirkulationen, som är kväveoxidberoende . För det fjärde gav upprepade HWDS-behandlingar av bakbenen hos gnagare en djupgående och snabb ökning av blodflödet som en funktion av den observerade angiogenesen . Dessa två faktorer utesluter möjligheten att upprepad HWDS minskar inflammation och främjar snabbare läkning och bättre återhämtning på grund av eliminering av proteinansamling vid postoperativa tillstånd som rekonstruktion av rotatorcuffen.
När nyligen utförde vårt laboratorium en metaanalys för att systematiskt granska effektiviteten och säkerheten hos H-Wave-apparaten och -programmet som icke-farmakologisk smärtbehandling vid kronisk mjukdelsinflammation och neuropatisk smärta. Fem studier relaterade till smärtlindring, minskning av smärtmedicinering och ökad funktion som erhållits med H-Wave-enheten ingick i analysen. Data analyserades med hjälp av modellen för slumpmässiga effekter, inklusive justering för att utvärdera variabilitet, studiens storlek och bias i effektstorlek. Totalt 6535 deltagare ingick i metaanalysen . Resultaten visar på en måttlig till stark effekt av H-Wave-enheten när det gäller att ge smärtlindring, minska behovet av smärtmedicinering och öka funktionen. Den mest robusta effekten observerades för förbättrad funktion, vilket tyder på att H-Wave-enheten kan underlätta en snabbare återgång till arbetet och andra relaterade dagliga aktiviteter .
Rational för smärtlindring
Smärta kan vara underbehandlad, vilket bidrar till ångest, vilket rapporteras av Världshälsoorganisationen. Smärta kan också överbehandlas, vilket oavsiktligt bidrar till läkemedelsberoende, läkemedelsavledning och till och med till döden. Det är därför inte lätt att uppnå primum non nocere – först och främst gör ingen skada – vid farmakologisk behandling av smärta, särskilt när det gäller smärta som rapporteras kroniskt. År 2008 drog Henn et al. slutsatsen i en perspektivstudie av 125 patienter med krav på arbetsskadeersättning att de rapporterar sämre resultat, även efter kontroll av förväxlingsfaktorer (t.ex. ålder, arbetskrav, lägre giftermålsfrekvens, utbildningsnivå, preoperativa förväntningar) jämfört med patienter som inte är arbetsskadeersättningspatienter. Eftersom studien av Henn et al. ger belägg för att förekomsten av en arbetsskadeanspråk innebär ett sämre resultat efter en rotatorcuffreparation, stimuleras intresset för att utvärdera H-Wave Device Stimulation (HWDS) för att förbättra resultaten. Enligt Kasten m.fl. kan dessutom axelkirurgi orsaka avsevärd smärta, även med dagens ultrasofistikerade teknik. Enligt uppgifter från randomiserade kontrollerade studier rekommenderas lokal eller regional anestesi för analgesi under och efter kirurgi i övre extremiteten. Denna behandling innefattar potenta beroendeframkallande opioider och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel i ett multimodalt analgetikoncept. Eftersom smärtan dessutom är djup enligt en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier rekommenderas ett interscalene-block för analgesi under och efter operation av axeln. Andra rekommendationer omfattar fysioterapi postoperativt. Det är intressant att notera att artroskopiska ingrepp vid de flesta knäbesvär ger relativt mild och kontrollerad smärta, men det är känt att artroskopiska ingrepp vid reparation och rekonstruktion av rotatorcuffen ger upphov till mer betydande smärta för patienten under återhämtningsfasen, och att det därför fortfarande är en stor utmaning. Många axelkirurger var till att börja med entusiastiska över införandet av smärtpumpar, men det har lett till allvarliga komplikationer i form av chodrolys. Faktum är att flera studier, som bekräftades av en studie av brosk från nötkreatur och kanin, tyder på att det finns en betydande kondrotoxicitet från bupivacan, ett lokalbedövningsmedel som vanligen används i smärtpumpar.
Med detta i åtanke har vårt laboratorium under de senaste två decennierna sökt efter ett icke-farmakologiskt alternativ för att hantera smärta och återställa förlorad funktion i samband med akuta, subakuta och kroniska stadier av olika skador och tillstånd, liksom smärta och förlorad funktion i samband med postoperativ återhämtning och rehabilitering. De begränsade alternativen för behandling av mjukdelsinflammation, neuropatisk smärta och i synnerhet smärta som härrör från rotatorcuffskador har föranlett sökandet efter effektivare terapier; följande studie är ett exempel på detta mödosamma sökande.