| Diskussion |   |
|---|
Meniskerna fyller flera viktiga biomekaniska funktioner i knät. Meniskerna absorberar stötar, fördelar belastningen vid dynamisk belastning och bidrar till smörjning av leden. De ger också stabilitet åt det skadade knät när korsbandet eller andra primära stabilisatorer är bristfälliga. Meniskerna fördelar påfrestningar över ett stort område av ledbrosk som i sin tur fördelar krafterna jämnare över det underliggande benet. Tillsammans ökar dessa funktioner ledbroskets förmåga att tillhandahålla en nästan friktionsfri led som kan utföra omfattande biomekaniska manövrar samtidigt som den minimerar belastningen på leden . Det uppskattas att upp till 50-70 % av kroppens vikt överförs genom meniskerna i extension och upp till 85-90 % i flexion .
 Se större version (54K) |
Fig. 4A -Marscherande klyvningsmärke i discoid lateralmenisken tyder på radiell meniskbristning hos 21-årig man. Konventionell sagittal protondensitetsbild (TR/TE, 2000/20) med fettmättnad visar partiell klyvning (pil) i det mest perifera kroppssegmentet.
|
 Visa en större version (49K) |
Fig. 4B -Marscherande klyftan i den discoida laterala menisken indikerar en radial meniskbrist hos en 21-årig man. Konventionella sagittala protondensitetsbilder (2 000/20) med fettmättnad visar vertikal hög signal (pilar) som sträcker sig genom intilliggande två kroppssegment, vilket indikerar en klyfta som marscherar centralt och anteriort vilket indikerar en radiell reva.
|
 Se större version (45K) |
Fig. 4C -Marscherande klyvningsmärke i discoid lateralmeniskus indikerar radiell meniskbrist hos 21-årig man. Konventionella sagittala protondensitetsbilder (2000/20) med fettmättnad visar vertikal hög signal (pilar) som sträcker sig genom intilliggande två kroppssegment, vilket indikerar att klyftan marscherar centralt och anteriort vilket indikerar radiell reva.
|
Inkongruensen mellan de halvcirkelformade femurkondylerna och den jämförelsevis platta tibiaplattan kompenseras av de kongruenta övre och undre meniskytorna. Detta ökar avsevärt kontaktytan i den tibiofemorala leden och minskar belastningen på tibia- och femurbrosket. Meniskens omgivande fibrer, i samverkan med de fasta fästena i benet, eller entheser, i varje ände av menisken gör det möjligt att omvandla den axiella belastningen till så kallade ”ringspänningar” vid meniskens periferi .
Radiala revor i menisken är betydelsefulla i det avseendet att en radiell transektion av menisken helt sätter meniskens belastningsbärande funktion ur spel och i stället gör det möjligt för menisken att extruderas under axiell belastning . Detta gör att de inkongruenta ledytorna i femurkondylerna och tibiaplattorna kommer i kontakt med varandra, vilket leder till överbelastning och efterföljande skador på ledbrosket och i slutändan leder till accelererande slitage och degeneration. Dessutom har spontan osteonekros rapporterats vara vanligare hos patienter med radiella revor .
Behandling av meniskrevor är beroende av deras konfiguration, storlek och läge. Fyra alternativ finns för behandling av meniskbristningar: ingen meniskoperation, meniskreparation, partiell meniskektomi och fullständig meniskektomi. I mer än 50 år har total meniskektomi varit känd för att påskynda knäets degeneration och orsaka remodellering av ledytorna . Förlust av hela eller delar av menisken leder till punktbelastning. Därför har total meniskektomi i stort sett övergivits. Ökad förståelse för knäets biomekanik har lett till en övergång till bevarande av meniskerna.
För de flesta typer av meniskbristningar har man funnit att belastningen på de viktbärande delarna av skenbensledens yta efter partiell meniskektomi är direkt proportionell mot den mängd meniskvävnad som avlägsnats. Av denna anledning är målet med varje kirurgisk resektion att bevara så mycket meniskmaterial som möjligt. Det viktigaste är att bevara de perifera cirkumferentiella kollagenfibrerna. Vid radiella revor kan dock funktionsförlusten vara oproportionerlig i förhållande till mängden kvarvarande meniskvävnad. Även om radiella revor som involverar de perifera fibrerna kanske inte orsakar någon betydande förlust av meniskvolym, kommer de sannolikt att göra menisken helt funktionslös på grund av oförmåga att motstå hoopspänningar .
Långsträckta och sneda revor kan vanligtvis repareras, medan radiella revor, horisontella revor och komplexa revor (där det ofta finns en radiell komponent) generellt sett inte kan repareras och vanligtvis kräver partiell meniskektomi . En karakterisering av revan kan därför hjälpa kirurgen och patienten att förstå den preoperativa sannolikheten för reparation jämfört med resektion . Detta underlättar preoperativ planering, patientrådgivning och rehabiliteringsplanering. När det gäller reparerbara meniskrevor är tidpunkten för operationen viktig eftersom resultatet förbättras om operationen utförs inom 8 veckor efter skadan . Stratifiering av irreparabla menisksträckor, t.ex. radiella revor och komplexa revor med en radiell komponent, från dem som är potentiellt reparerbara får större betydelse.
Det är därför viktigt med en korrekt preoperativ karakterisering av menisksträckor. Radiala revor innebär unika utmaningar och kräver särskilda överväganden. Korrekt preoperativ karakterisering av radiella revor kan möjliggöra bättre operationsplanering och preoperativ patientrådgivning.
 Se större version (51K) |
Fig. 5A – Spökmeniskus tecken indikerar radiell meniskreva. T2-viktad snabb spin-echo sagittalbild (TR/TE, 4000/70) med fettmättnad visar onormal hög signal i triangelform (pil) i stället för meniskens normalt lågsignaliga bakre horn.
|
 Visa en större version (70K) |
Bild 5B – Spökmeniskan indikerar en radiell meniskreva. Konventionell sagittal protondensitetsbild med fettmättnad visar liknande fynd av hög signal i form av meniskens bakre horn.
|
 Visa en större version (65K) |
Fig. 5C – Spökmenisk tecken indikerar radiell meniskreva. T2-viktad snabb spin-echo koronal bild (4 000/70) visar klyfta med hög signal (pilar) som genomkorsar meniskens bakre horn och som motsvarar samma radiella reva som ses i det ortogonala planet.
|
Radiella revor hittades hos 15 % (29/196) av de studerade patienterna som genomgick artroskopi. Även om alla radiella revor i denna studie hade identifierats som meniskrevor preoperativt av de fem muskuloskeletala radiologerna med hjälp av subjektiva kriterier (100 % MR-detektion för dessa meniskrevor), var den prospektiva identifieringen av revorna som radiella endast 37 %. Man ansåg att användningen av mer objektiva tecken för MR-identifiering av radiella menisksträckor borde förbättra den prospektiva identifieringen av radiella menisksträckor med MRT.
 Se större version (22K) |
Fig. 6 -Diagrammet visar fördelningen av radiella menisksträckor vid artroskopi. MED = medial, LAT = lateral.
|
Användningen av de fyra beskrivna tecknen, inklusive trunkerad triangel, klyfta, marschklyfta och spökmenisktecken, ökade observatörernas förmåga att upptäcka radiella revor i vår retrospektiva granskning. De två mest effektiva tecknen var klyftan och tecknet med den trunkerade triangeln. Användningen av endast dessa två tecken ökade upptäckten av radiala meniskbristningar till 76 %. Användningen av alla fyra tecknen ökade upptäcktsgraden för radiella revor till 89 %.
Tuckman et al. beskrev liknande resultat för radiella revor för ett decennium sedan. Bland dessa fynd fanns fullständig avsaknad av menisk på MR-bilder med menisk som sågs på intilliggande bilder på vardera sidan av revan. Detta liknar tecknet för spökmeniskus; på grund av volymgenomsnittet visade de bilder som granskades i denna studie dock sällan en fullständig avsaknad av menisk, utan snarare meniskens form, men med hög signal som inte är representativ för meniskussignalen eller det så kallade ”spöket”.
Under det intervall som förflutit sedan data från vår studie ursprungligen presenterades, har andra författare bekräftat flera av våra fynd. I en senare studie av Magee et al. fann man att radiella revor förekom i 14 % (28/200) av radiella meniskrevor vid artroskopi. Dessutom fann dessa författare, med hjälp av kriterier för onormal morfologi och trunkering, 68 % prospektiv identifiering av radiala menisksträckor. Denna upptäcktsfrekvens är betydligt bättre än den prospektiva upptäcktsfrekvens på 37 % som vi fann genom att endast använda subjektiv bedömning. Magee et al. lade till ett ytterligare kriterium till sin utvärdering som beskrivs som ”onormal ökad signal i menisken på fettmättade T2-viktade och protondensitetssekvenser” till de tidigare nämnda kriterierna. Detta tillägg resulterade i att 89 % av de radiella meniskrevorna upptäcktes. Detta är identiskt med vår beräknade upptäcktsfrekvens på 89 % när vi använde de fyra radiografiska tecknen för radiala meniskbristningar. Även om trunkeringen tydligt är analog med tecknet för trunkerad triangel som användes i vår studie, är det osäkert i vilken grad ”onormal morfologi” eller ”onormal ökad signal i menisken” motsvarar de andra kriterierna som användes i vår studie. Det är troligt att dessa var likartade eftersom båda metoderna resulterade i en identisk detektionsfrekvens (89 %).
Jee et al. angav en detektionsfrekvens mellan 45 % och 73 % för MR-identifiering av radiella revor och en prospektiv förmåga att särskilja reparabla respektive icke-reparabla meniskrevor 56-73 % av tiden. Matava et al, som använde sig av MR-utvärdering med hög fältstyrka, fann att den korrekta typen av meniskrev kunde uppskattas i endast 14-73 % av fallen med endast måttlig förmåga att korrekt förutsäga meniskens reparerbarhet.
Vi tror att de fyra tecken som vi beskriver, även om de liknar varandra när det gäller den totala upptäcktsfrekvensen av meniskrev i förhållande till vissa som beskrivits i tidigare studier, kanske lättare kan förstås, kännas igen och därmed användas av praktiserande radiologer. Genom att använda dessa fyra tecken hoppas vi att praktiserande radiologer ska kunna öka sin förmåga att upptäcka radiella meniskbristningar under den dagliga praktiken och förbättra den preoperativa förutsägelsen av radiella meniskbristningar. Detta kan bidra till att förbättra karakteriseringen av meniskernas reparerbarhet och underlätta preoperativ planering.
Begränsningar av vår studie inkluderar studiens retrospektiva karaktär. De fem ursprungliga observatörerna använde inte objektiva kriterier under sin ursprungliga tolkning och karaktäriserade inte alltid den typ av meniskreva som de trodde fanns. Detta kan ha sänkt känsligheten hos de ursprungliga tolkningarna artificiellt och kan artificiellt förstora skillnaden mellan de ursprungliga tolkningarna och de efterföljande omtolkningarna med hjälp av de fyra radiologiska tecknen på radiala meniskbristningar.