Provider Perspective: Karpaltunnelsamband med hypotyreoidism

Karpaltunnelsyndrom är det vanligaste och mest studerade syndromet med nervinlåsning och står för 90 % av alla sådana sjukdomar.1 Syndromet orsakas av kompression av medianusnerven när den går genom handleden i karpaltunneln.2 Patienter med karpaltunnelsyndrom (CTS) kan uppleva smärta och parestesi i medianusnervens utbredning, som omfattar de palmara sidorna av tummen, pekfingret, långfingret och den radiala halvan av ringfingret.3 Denna smärta kan vara till nackdel för patientens arbetsförmåga och livskvalitet.

Och även om etiologin inte är helt känd anses upprepad användning av handleden, hög ålder, fetma, graviditet, trauma, amyloidos, diabetes mellitus, njursjukdom, artros och sköldkörtelsjukdom vara riskfaktorer för utveckling av CTS.4 Syndromet kan uppträda sekundärt med dessa olika tillstånd, men de flesta fall av CTS är idiopatiska. En tidig diagnos är viktig för att förhindra funktionsnedsättning till följd av entrapment neuropati.

Och även om elektrofysiologiska studier förblir den ”gyllene standarden” för att identifiera CTS har ultraljud (US) visat sig vara användbart vid diagnosen5,6 i kombination med klinisk anamnes och symtom samt fynd vid fysisk undersökning.7,8 När diagnosen väl har ställts omfattar konservativa behandlingsalternativ handledsskena, steroidinjektioner och stretching. Fall som misslyckas med konservativ behandling eller som innebär omfattande nervskador motiverar kirurgisk frigörelse.

Aktuella rekommendationer från American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) för diagnos och behandling av CTS använder ett relativt standardiserat tillvägagångssätt för att åtgärda neurologiska symtom, oavsett etiologi.9

Och även om etiologin inte är helt känd anses upprepad användning av handleden, hög ålder, fetma, graviditet, trauma, amyloidos, diabetes mellitus, njursjukdom, artros och sköldkörtelsjukdom vara riskfaktorer för utveckling av karpaltunnelsyndrom. (Bild: iStock

Carpaltunnel och sköldkörtelsjukdom

Som beskrivits är sköldkörtelsjukdom ett av de många tillstånd som är kända som etiologier till CTS. Trots antalet fall av karpaltunnelsyndrom som är förknippade med underliggande sköldkörtelsjukdom testas patienter som klagar över CTS-symtom inte rutinmässigt för sköldkörtelsjukdom.9

CTS kan dock vara det aktuella symtomet eller klagomålet hos patienter med odiagnostiserad hypotyreoidism. Det finns allt fler bevis för att identifiera hypotyreoidrelaterad CTS och behandla CTS i första hand med sköldkörtelhormon.3 Genom att göra detta kan onödiga kirurgiska ingrepp undvikas och symtomen kan lindras eller upplösas på lång sikt. Dessutom kan effekten av kirurgisk behandling minska hos patienter med obehandlad hypotyreos10 .

Den följande diskussionen kommer att navigera diagnostiska och behandlingsmässiga tillvägagångssätt för karpaltunnelsyndrom, med fokus på överväganden i hypotyreoidrelaterade fall.

Diagnostisering av karpaltunnelsyndrom (CTS)

Fysisk undersökning

Kliniska symtom tillsammans med en grundlig anamnes och fysisk undersökning underlättar vid diagnostisering av CTS. Vanliga fysiska fynd är bland annat positiva Phalen- och Tineltecken. Phalen-tecknet, som beskrivs som parestesi efter 60 sekunders flexion av handleden, är 85 % känsligt och 90 % specifikt för CTS11 . Tinel-tecknet, eller parestesi efter upprepad knackning på medianusnerven, har en känslighet på 62 % och en specificitet på 93 %.11 Båda testerna underlättar den initiala bedömningen av CTS, men kan behöva parasiteras med elektrodiagnostiska eller ultraljudsundersökningar för att få en definitiv diagnos.

Elektromyografi (EMG)

Det bekräftande testet för att fastställa diagnosen av CTS är neurofysiologiska tester (EDX). Detta inkluderar en nervledningsstudie, som bestämmer distal motorisk latens och distal sensorisk latens med hjälp av genomsnittliga gränsvärden på 4,28 ms respektive 3,37 ms för diagnos.12 Nål EMG av muskeln abductor pollicis brevis utförs också för att utvärdera nervfunktionen och kvantifiera allvarlighetsgraden av karpaltunnelsyndromet.13 Förfarandet är smärtsamt och är inte ett nödvändigt steg i diagnosen, men det förblir den enda definitiva metoden för att kvantifiera förlusten av motoriska axoner.13,14 Med en sensitivitet på 85-90 % och en specificitet på 82-90 % används EDX för att utvärdera omfattningen av nervskadan för att fastställa den bästa behandlingsplanen för patienten.

EDX kan också hjälpa till att utesluta andra diagnoser. Även om det är ovanligt, härrör ett antal rapporterade CTS-fall från en omställningsstörning eller neurologisk störning som motiverar en helt annan behandlingsregim.13,15

Men även om EMG förblir ett användbart diagnostiskt verktyg anses det vara mindre tillgängligt och mindre bekvämt jämfört med andra diagnostiska metoder, till exempel ultraljud.

Ultraljud

Ultraljud i muskuloskeletala systemet används alltmer som ett ytterligare diagnostiskt alternativ för CTS. Ultraljud kan hjälpa kliniker att visualisera nerven inne i kanalen tillsammans med de omgivande strukturerna. Förändringar i nervens volym och struktur kan också upptäckas med hjälp av denna teknik.

Då nervens tvärsnittsanatomi (CSA) ökar vid inloppet på grund av en förträngd tunnel, kan mätning av CSA på denna nivå öka misstanken.16,17 En CSA för medianusnerven på minst 9 är det nuvarande diagnostiska kriteriet för att diagnostisera karpaltunnelsyndrom.18 Eftersom CSA-mätningen korrelerar med syndromets svårighetsgrad kan ultraljud avgöra effektiviteten av olika behandlingsmetoder.18 En signifikant stor CSA kan tyda på behovet av ett kirurgiskt ingrepp.18

Behandling av karpaltunnelsyndrom

I allmänhet kan patienter med mild till måttlig nervskada till följd av karpaltunnelsyndrom gynnas av konservativ behandling och bör utforska icke-kirurgiska alternativ innan de överväger kirurgisk frigörelse.13 Patienter med allvarlig nervskada, inklusive patienter med allvarlig axonförlust, kommer dock att gynnas av omedelbar kirurgi för att undvika irreversibla nervskador.9,13 Nedan följer behandlingsmetoder och överväganden för var och en av dem.

Handledsskena

Hanteringen av CTS inleds vanligen med icke-invasiva ingrepp som handledsskena. Skenan håller handleden i ett neutralt läge och förhindrar överdriven flexion och extension av handleden för att minska positionell impingement av medianusnerven. Neutrala handledsskenor har en framgång på 37 % när det gäller att bota symtom på karpaltunnelsyndrom.19,20 Dessutom korrelerar inte symtomens varaktighet och EMG-resultaten med handledsskenors framgång när det gäller att lindra symtomen.21 Om man inte misstänker allvarlig eller irreversibel skada är det därför motiverat att prova handledsskenor nattetid som första behandlingsmetod för patienter med symtom.21

Efter två veckors skena på natten kan en utvärdering av förbättring av symtomens svårighetsgrad och av antalet parestesierepisoder vara tillräcklig för att förutsäga den långsiktiga nyttan av skenan för patienten.21 För patienter som inte får någon förbättring kan det hända att fortsatt skena inte ger någon lindring, och alternativa behandlingsalternativ kan behöva övervägas enligt beskrivningen nedan.

Kortikosteroidinjektioner

När skena inte lyckas lindra symtomen på karpaltunnelsyndrom kan kortikosteroidinjektioner övervägas som en alternativ icke-kirurgisk behandling. Kortikosteroidinjektioner minskar inflammation och har en 70-procentig framgångsfrekvens för att lindra symtomen initialt, men återfall i CTS-symtom är vanligt.19

En randomiserad klinisk studie från 2018 utförd av So, et al, jämförde effektiviteten av handledsskena med kortikosteroidinjektioner efter en månads behandling22. Vid uppföljning efter en månad gav både handledsskena och kortikosteroidinjektioner en signifikant förbättring enligt Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ) poängsättning, rekommenderad bedömning av AAOS, där kortikosteroidinjektionsgruppen visade högre poäng för patienttillfredsställelse. Endast kortikosteroidinjektionsgruppen uppvisade en signifikant förbättring av den objektiva handfunktionen. Resultaten stöder således effektiviteten av kortikosteroidinjektioner som ett alternativ till skenor för kortsiktig lindring av symtomen.

Och även om injektioner kan ge symtomlindring beaktades inte viktiga faktorer som långtidseffektivitet och kostnaden för steroidinjektioner i ovanstående studie och kan påverka patientens beslut att få kortikosteroidinjektioner.

Ly-Pen et al genomförde en klinisk prövning för att utvärdera långtidseffektiviteten av steroidinjektioner jämfört med kirurgiska ingrepp.23 Efter tre månaders behandling visade sig steroidinjektioner vara effektivare än kirurgiskt ingrepp. Efter 12 månader visade sig dock både steroidinjektioner och kirurgi vara effektiva utan någon signifikant skillnad mellan de båda behandlingsalternativen. Det är möjligt att diskrepansen efter 3 månader kan förklaras av postoperativ inflammation i handleden. Steroidinjektioner visade sig dock vara effektiva för att lindra symtomen i upp till ett år och kan vara lika effektiva som ett kirurgiskt ingrepp.

Yoga

Yoga har föreslagits som en effektiv metod för att lindra CTS-symtom på grund av dess förmåga att orsaka muskuloskeletal avslappning.20 För att undersöka effekten av en yogabaserad behandlingsregim för CTS genomförde Garfinkel, et al, en preliminär kontrollerad studie på 8 veckor.24 En yogagrupp tilldelades stretching och stärkande övningar, medan kontrollgruppen tilldelades en handledsskena, standardbehandlingsmetoden.

Både yoga och handledsskena minskade sömnstörningar och medianusnervens motoriska och sensoriska ledningstid.

Yogagruppen uppvisade en statistiskt signifikant förbättring av greppstyrka, smärtintensitet och Tinel-tecken jämfört med personerna som fick handledsskena. Resultaten av den här studien stödde yoga som en effektiv behandling för CTS; resultaten var dock begränsade på grund av liten urvalsstorlek (n = 62) och underlåtenhet att ta hänsyn till följsamhet bland handledsskena-ämnena.

Fortsatt forskningsutforskning i det här ämnet kan visa att yoga är ett utmärkt behandlingsalternativ för CTS. Potentiella fördelar är bland annat att övningen endast kräver enkla sträckningar, medför rörlighet och avslappning och är ett prisvärt alternativ till kirurgiska tillvägagångssätt.

Kirurgi

För patienter som har allvarliga nervskador eller ingen framgång med konservativa behandlingar kan kirurgisk dekompression övervägas. Det kirurgiska standardförfarandet innebär ett snitt genom det tvärgående ligamentet i karpaltunneln för att minska trycket i kanalen som medianusnerven löper genom.25

Gerritsen et al, utförde en RCT för att jämföra framgångskvoten för kirurgisk frigöring med skenor.25 Det visade sig att efter tre månaders behandling hade skenegruppen en framgångskvot på 54 % (46/86) baserat på allmän förbättring av CTS-symtomen, medan kirurgigruppen hade en framgångskvot på 80 % (62/78). Efter 18 månader var framgångsfrekvensen för skeningsgruppen 75 % (59/79) medan framgångsfrekvensen för operationsgruppen var 90 % (61/68).

Och även om kirurgi visade sig vara mer framgångsrik än skena när det gäller att behandla symtomen på karpaltunnelsyndrom, kan allvarlighetsgraden av nervskadan innan behandlingsgruppen tilldelades ha påverkat patienternas svar på kirurgi jämfört med konservativ skena.

I allmänhet kan kirurgi vara mycket framgångsrik vid behandling av CTS, och eventuella kvarstående symtom beror troligen på ofullständig kirurgisk dekompression.26 Ändå uppskattas det att 58 % av de patienter som genomgår kirurgi kommer att rapportera minst en komplikation under de första 18 månaderna efter operationen.25Möjliga biverkningar är smärtsamma ärr, stelhet, hudirritation, sårhematom, sårinfektion, pelarsmärta och reflexsympatisk dystrofi.

På grund av risken för komplikationer bör kirurgi endast övervägas efter att patienterna misslyckats med konservativa tillvägagångssätt eller när en allvarlig skada på medianusnerven har identifierats genom lämpliga diagnostiska tester.27

Konsekvenserna av hypotyreos vid karpaltunnelsjukdom

Som nämnts utförs normalt inte laboratorietester som en del av CTS-diagnosen, men 41 % av alla CTS-fall har en underliggande sjukdom, t.ex. sköldkörtelsjukdom, diabetes eller artrit.28 Det uppskattas att 29 % av patienter med hypotyreos utvecklar karpaltunnelsyndrom.

Initial symtomhantering för CTS utan laboratorietest kan leda till missad diagnos av hypotyreos.29 Korrekt diagnos och effektiv sköldkörtelhormonreglering vid behandling av CTS hos patienter med underliggande sköldkörtelsjukdomar undersöks nedan.

CTS-hyreoideaförbindelsen

Hypotyreoidism diagnostiseras baserat på laboratorietester som avslöjar en låg nivå av sköldkörtelhormon och en hög nivå av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH). Sköldkörtelhormonet är en mycket viktig regulator av det centrala och perifera nervsystemet, och obalans i detta hormon är ofta förknippat med neuropati.

Den troliga patogenesen för CTS är aminoglykan- och mucinavlagring, vilket ökar trycket i kanalen och orsakar demyelinisering av medianusnerven.30 Utvecklingen till CTS vid hypotyreos är ganska vanlig och stöder uppfattningen att oreglerade nivåer av sköldkörtelhormon är en viktig riskfaktor för CTS.

Förekomst av underliggande sköldkörtelsjukdom kan påverka den kliniska presentationen och den diagnostiska effektiviteten bland patienter med hypotyreos. Till exempel passar endast 38 % av de sköldkörtelassocierade fallen av CTS in på EDX-diagnoskriterierna trots att kliniska symtom och fysisk undersökning tyder på CTS.31

Hypotyreos kan också påverka effekten av vanliga CTS-behandlingar. Roshanzamar et al utförde en fallkontrollerad studie för att jämföra resultatet av kirurgisk dekompression hos hypotyreösa jämfört med eutyreösa patienter, eller patienter med normala T4- och TSH-nivåer.10 I båda grupperna noterades en postoperativ förbättring genom en minskning av BCTQ-poängen, men det fanns dock en större minskning av poängen hos eutyreösa patienter. Som framgår av denna studie kan en välreglerad sköldkörtelhormonnivå bidra till bättre behandlingsresultat, vilket visar på vikten av korrekt diagnos och behandling av sköldkörtelsjukdom vid CTS.

Flera ytterligare studier om hypotyreoidrelaterad CTS har fokuserat på effektiviteten av levotyroxin för sköldkörtelhormonersättning.

Adessive et al, jämförde nervledning vid kontrollerad hypotyreos som behandlas med levotyroxin med okontrollerad hypotyreos. Grupperna visade små skillnader i motorisk nervledningshastighet, men en signifikant lägre sensorisk nervledningshastighet hos de okontrollerade hypotyreospatienterna noterades.32 Vidare har statistiskt signifikant förbättring av EDX-värdena för median motorisk distal latens och median sensorisk nervledningshastighet också påvisats efter 3 månaders hormonsubstitutionsbehandling.33 På samma sätt visade en ultraljudsjämförelse hos patienter med nydiagnostiserad hypotyreos före och efter 3 månaders tyroxinbehandling en signifikant minskning av CSA tillsammans med en förbättring av symtomen.34,35

The Obesity Connection

Inom de ökande bevisen för att sköldkörtelhormon spelar en roll i många fall av karpaltunnelsyndrom, har även associerad patientfetma föreslagits som en förväxlingsfaktor. Detta härrör till stor del från förståelsen av viktökning som ett vanligt symtom vid hypotyreos. Fettavlagring från fetma är erkänd som en riskfaktor för CTS genom att skapa tryck på medianusnerven.36 Den extra fettvävnaden är också en källa till inflammation och fria radikaler, som direkt kan skada medianusnerven och leda till CTS.32

Studier har visat att CTS-symtom hos patienter med hypotyreos kan vändas helt med sköldkörtelhormonersättning,33 och även om viktuppgång kan spela en roll i utvecklingen av CTS förklarar inte fetma i sig självt effektiviteten av levotyroxin vid behandling av CTS.

Subklinisk hypotyreoidism

Medan flera forskare har undersökt hypotyreoidrelaterad CTS finns det ett begränsat antal studier om förhållandet mellan subklinisk hypotyreoidism och CTS. Diagnosen subklinisk hypotyreos ställs vid laboratorietester som visar en normal nivå av fritt T4 med en förhöjd TSH-nivå.37 Det finns en del fall som förblir symtomfria, men fall som är förknippade med kognitiv nedsättning, depression och nervfunktion har identifierats38-41 .

I likhet med resultaten av de hypotyreoidrelaterade CTS-studierna har det visats att symtomen vid subklinisk hypotyreos förbättrades avsevärt efter att levotyroxinbehandling inletts.39,41

För närvarande finns det ingen allmänt accepterad förklaring till manifestationen av symtom, inklusive CTS, vid subklinisk hypotyreos. Behandlingen av subklinisk hypotyreos med levotyroxin är fortfarande kontroversiell. Men eftersom behandling med sköldkörtelhormon har visat sig vända symtomen på CTS kan behandling med levotyroxin vara motiverad även i fall av subklinisk hypotyreos.

Det är värt att notera att nuvarande teorier tyder på att den okontrollerade nivån av T4 vid hypotyreos kan spela en roll för att orsaka CTS, men detta tar inte upp de rapporterade fallen av CTS hos patienter med subklinisk hypotyreos, där nivåerna av fritt T4 är normala. Dessa specialfall kan tyda på att CTS och ytterligare symtom vid subklinisk hypotyreos kan orsakas av TSH i sig självt. Ytterligare studier som undersöker CTS-fall vid subklinisk hypotyreos kan kasta ljus över TSH:s fysiologiska roll i kroppen och förhållandet mellan TSH och kliniska symtom.

Visa källor