Kim Daniels behövde inte betala ett öre för sin dubbla mastektomi eller den rekonstruktiva kirurgi som hon genomgick efter behandling för bröstcancer i juni 2018. Hennes sjukförsäkring, PennCare, som administreras av Independence Blue Cross i Pennsylvania, täckte båda ingreppen fullt ut.
Med vetskap om detta var kostnaden ingen fråga för Daniels när hon valde typ av bröstimplantat. Hon frågade sin plastikkirurg vid Hospital of the University of Pennsylvania: ”Om jag var din fru, vad skulle du (välja)?”. Han valde Mentor MemoryGel-implantat.
Enligt Daniels sjukhusräkning kostade dessa implantat 3 500 dollar styck, eller totalt 7 000 dollar.
En så hög avgift för exakt samma produkt skulle ha varit otänkbart om det rörde sig om en kosmetisk bröstförstoring, som i allmänhet inte täcks av sjukförsäkringen. När patienterna står för notan kostar kosmetiska operationspaket för bröstförstoring ungefär samma 7 000 dollar, men då ingår läkarens arvode, implantat, tid i operationssalen och bedövning.
Den radikala prisskillnaden visar i skarpa numeriska termer hur kostnaderna ofta beror på vem som betalar notan.
Dr. Anupam Jena, hälsoekonom vid Harvard Medical School, säger att det är just för att kosmetiska patienter betalar ur egen ficka som deras kostnader för implantat är mycket lägre än vad sjukhusen debiterar rekonstruktiva patienter.
”Leverantörer av kosmetisk kirurgi måste konkurrera med varandra”, sade han, och ”ett av de viktigaste sätten för dem att konkurrera är att konkurrera på priset”.
”Oavsett vad kostnaden är för implantatet kan de inte ta för mycket betalt, annars kommer patienten att gå någon annanstans.”
Dr Alex Sobel, kosmetisk kirurg och ordförande för American Board of Cosmetic Surgery, säger att det pris han tar ut av kosmetiska patienter för bröstimplantat ligger ganska nära det pris han betalar för implantaten från tillverkaren. Högkvalitativa implantat som Daniels implantat skulle kosta högst 3 000 dollar per uppsättning, tillade han, om Daniels hade genomgått en kosmetisk bröstförstoringskirurgi.
Sobel driver en klinik för kosmetisk kirurgi i Bellevue, Washington, som ligger i den region i USA med det högsta kostnadsintervallet för kosmetiska bröstoperationer. Han sade att han vanligtvis betalar omkring 250-700 dollar per implantat för saltlösning och 700-1 000 dollar per implantat för silikon. Den dyraste formen stabila silikonimplantat eller ”gummibjörnsimplantat” brukar kosta runt 1 350 dollar styck.
På samma sätt säger dr Brent Rosen, en kosmetisk kirurg med en praktik i en nordlig förort till Philadelphia, att de silikonimplantat han köper ligger mellan 1 500 och 2 000 dollar per enskilt implantat.
För hela den kosmetiska bröstförstoringsproceduren med silikonimplantat tar Rosen ut 6 500 dollar. Det är 500 dollar mindre än vad som tas ut för enbart Daniels silikonimplantat på det närliggande sjukhuset vid University of Pennsylvania.
Jena, hälsoekonomen från Harvard, säger att orsaken till många av dessa prishöjningar är att sjukhusen är som alla andra företag som försöker göra vinst. De kan begära mer från ett företag som ett försäkringsbolag än från en enskild person.
”Varför tar Apple ut 1 000 dollar för en iPhone? Det kostar inte så mycket att tillverka en iPhone. Det är för att de ska kunna få ut överskottspengar. Samma sak gäller för sjukhus”, sade Jena.
Bröstimplantat är bara ett exempel på hur medicintekniska produkter märks upp avsevärt av sjukhusen.
En studie från 2017 som publicerades i JAMA visade att för knä- och höftledsimplantat betalade försäkringsbolagen dubbelt så mycket som sjukhusen betalade när de köpte implantaten från tillverkarna.
Det är svårt att definiera en rimlig tillverkningskostnad eller ett rimligt grossistpris för en silikonpåse av medicinsk kvalitet. Mentor Worldwide och Allergan, de två största tillverkarna av bröstimplantat i USA, vägrade att dela med sig av sina produkters grossistkostnader eller sina metoder för prisförhandlingar med leverantörerna. Tillverkarna betraktar sin prissättning som en affärshemlighet.
Sjukhusen köper vanligtvis medicintekniska produkter genom gruppinköpsorganisationer för hälso- och sjukvård, som ska förhandla med tillverkarna för att få lägre kostnader för produkterna. Större sjukhus eller leverantörer som erbjuder sig att använda mer av en viss produkt får ofta kraftiga rabatter jämfört med grossistpriset.
Under 2016 betalade Medicare, som har ett stort inflytande i förhandlingarna, 516,59 dollar för en ”silikon- eller motsvarande bröstprotes”.
Så sjukhusens påslag för patienter som betalar för ingreppet eller är kommersiellt försäkrade är ännu mer extraordinära.
En talesperson för Penn Medicine berättade för KHN i ett mejl att de inte kunde kommentera specifika patientfall, men att sjukhuset får en enda ”case rate” eller en samlad betalning för alla bröstrekonstruktionsoperationer och att ersättningen inte är relaterad till vilken typ av bröstimplantat som väljs.
När man har att göra med mäktiga försäkringsbolag får sjukhusen naturligtvis inte betalt hela det begärda priset som förmedlas på deras fakturor. Priset är ofta bara utgångspunkten för förhandlingar med försäkringsbolagen.
”Sjukhusen höjer absolut priserna på medicintekniska produkter”, säger Jeffrey McCullough, professor i hälsopolitik vid University of Michigan. Men, tillade han, ”du kan nästan garantera att det listpris du ser på en sjukhusräkning inte är vad sjukhuset får betalt av försäkringsbolagen”, som förhandlar om rabatter.
Till och med det är det inte alla patienter som har ett lika omfattande sjukförsäkringsskydd som Kim Daniels. I sådana fall kan hela eller delar av sjukhusets höga avgift för bröstimplantat faktureras direkt till patienterna.
”Om du inte har ett försäkringsbolag som förhandlar för din räkning är standardregeln att debitera patienten”, säger McCullough.
Besök Kaiser Health News på www.khn.org
.