Diskussion
Vi beskriver ett kliniskt syndrom med cervikal lymfadenit orsakad av Candida albicans och efterföljande spridd candidiasis hos två patienter som genomgår kemoterapi för AML. Framträdande drag i fallet är den senaste anamnesen av djup neutropeni efter behandling för hematologisk malignitet, den snabba utvecklingen av svullnad i halsen och fynd av visceral dissemination i avsaknad av dokumenterad fungemi. Även om vi inte kan utesluta en blandinfektion med mykotiska och pyogena organismer isolerades endast Candida albicans trots upprepade diagnostiska aspirationer/biopsier, och inga bakterier isolerades. Den konstaterade avsaknaden av fungemi är parallell med presentationen av hepatosplenisk candidiasis.
Cervikal lymfadenit som tillskrivs Candida albicans hos en patient med leukemi rapporterades för första gången 1979 av Epstein och Tuazon.4 Även om inga tecken på spridning upptäcktes hos den patienten, var den undersökande tekniken begränsad. År 1985 publicerade Shenep et al en fallserie av tre pediatriska patienter med leukemi som utvecklade mykotiska cervikala lymfadeniter efter mukosit.5 I alla beskrivna fall avslöjade odlingar från ett lymfkörtelaspirat Candida albicans. Ytterligare utredning för ihållande feber med CT visade lesioner som är karakteristiska för visceral candidiasis (mjälte, lever och lungor). Författarna konstaterar att uppkomsten av cervikal lymfadenit efter neutropeni och mukosit bör varna läkaren för ”möjligheten av systemiska mykoser, som potentiellt kan involvera de djupa organen”. Chao et al (1995) beskriver en vuxen manlig patient med leukemi som utvecklade inguinallymfadenopati och ihållande feber. Efter upprepade biopsier isolerades slutligen Candida tropicalis från mjälten och en lymfkörtel i de nedre extremiteterna.6
Diagnostisering av disseminerad candidiasis är av kritisk betydelse hos immunsupprimerade värdar. Den tillskrivna mortaliteten till följd av Candida närmar sig 48 % i vissa studier och ökar avsevärt vid förseningar på 24 till 48 timmar när det gäller att inleda lämplig behandling.7 En snabb diagnos av invasiv candidiasis hos patienter med akut leukemi hindras av den låga diagnostiska avkastningen av kliniska prover, svårigheten att få fram diagnostiska prover av drabbade organ, ospecifik klinisk presentation och fördröjning av utvecklingen av karakteristiska nodulära lesioner på bilddiagnostik. Denna svårighet har åtminstone delvis lindrats genom användningen av 1,3-β-d-glukan. Känsligheten för detta test för bevisad eller sannolik invasiv svampinfektion är dock 0,63 (95 % konfidensintervall , 0,44-0,79) och ett positivt prediktivt värde på 0,79 (95 % KI, 0,57-0,92).Koo et al9 rapporterade liknande prestanda och egenskaper. I deras studie betonades dock svårigheten att tolka testet i närvaro av intravenöst immunoglobulin, albumin och hemodialys med cellulosamembran, eftersom detta kan leda till falskt positiva resultat. Till exempel hade patient A ett gränsvärdespositivt 1,3-β-d-glukan en dag efter albuminadministrering, vilket gjorde testet svårt att tolka. Dessutom var sensitiviteten hos patienter med hematologiska maligniteter 0,51 (95 % CI 0,36-0,66) eller efter hematopoetisk stamcellstransplantation 0,43 (CI 0,18-0,71) lägre än i andra undergrupper.
PCR har dykt upp som en möjlig kompletterande diagnostisk strategi till rutinkulturer för svampinfektioner. McMullan et al utvärderade användningen av Taqman realtids-PCR för att upptäcka medicinskt viktiga Candida-arter i serumprover i en prospektiv prövning av icke-neutropena vuxna på en enda intensivvårdsavdelning.10 Femhundratjugosju prov togs från 157 patienter. 23 deltagare kategoriserades som med bevisad Candida-infektion vid tidpunkten för provtagningen. Om en enda episod av Candida famata candidemi exkluderades var den uppskattade kliniska sensitiviteten, specificiteten och de positiva och negativa prediktiva värdena för testerna i studien 90,9 %, 100 %, 100 % respektive 99,8 %. Även om dessa resultat är uppmuntrande finns det frågor om genomförbarheten av realtids-PCR i kliniska miljöer. Hos vår patient använde vi PCR på ett annat sätt: identifiering av jäst som hittats på cytologi. Detta test, tillsammans med en låg klinisk tröskel för att undersöka spridning av Candida i närvaro av lymfadenit hos patienter med akut leukemi, kan leda till en tidigare diagnos och bättre kliniska resultat för sådana patienter.