PMC

Det finns en oro över sjunkande födelsetal i både utvecklingsländer och utvecklade länder (www.rand.org). Fertilitetstalen tenderar att vara högre i länder med dåliga resurser, men på grund av hög mödradödlighet och perinatal dödlighet minskar födelsetalen. I utvecklingsländerna behövs barn som arbetskraft och för att ta hand om sina föräldrar på ålderns höst. I dessa länder är fruktsamheten högre på grund av bristande tillgång till preventivmedel och i allmänhet lägre utbildningsnivå för kvinnor. Utvecklade länder tenderar att ha en lägre fruktsamhet på grund av de livsstilsval som är förknippade med ekonomiskt välstånd, där dödligheten är låg, födelsekontroller är lättillgängliga och barn ofta kan bli en ekonomisk dränering på grund av boende, utbildningskostnader och andra kostnader som är förknippade med att uppfostra barn. Högre utbildning och yrkeskarriärer innebär ofta att kvinnor får barn sent i livet. Detta kan leda till en demografisk ekonomisk paradox.

Det totala fruktsamhetstalet (TFR) för en befolkning är det genomsnittliga antalet barn som skulle födas av en kvinna under hennes livstid om hon skulle uppleva de exakta nuvarande åldersspecifika fruktsamhetstalen under hela sin livstid och om hon skulle överleva från födseln till slutet av sitt reproduktiva liv. Det erhålls genom att summera de åldersspecifika födelsetalen för ett enskilt år vid en given tidpunkt. Kanske mer relevant för den aktuella debatten är ersättningsfruktsamheten, som är den totala fruktsamhet som innebär att kvinnor endast skulle få tillräckligt många barn för att ersätta sig själva och sin partner. I praktiken är det den totala fruktsamhetskvoten vid vilken nyfödda flickor i genomsnitt skulle få exakt en dotter under sin livstid. Per definition anses ersättningen ha inträffat först när avkomman har uppnått 15 års ålder. Ersättningsfruktsamheten är ungefär 2,1 levande födslar per kvinna i de flesta industriländer. På grund av den ökade dödligheten är det ungefärliga genomsnittet för världens utvecklingsregioner 2,3. Med den här nivån kommer befolkningstillväxten genom reproduktion att vara ungefär 0, men påverkas fortfarande av förhållandet mellan män och kvinnor och av dödligheten.

Fruktsamheten i USA:s befolkning ligger under ersättningsnivån bland de inrikes födda och över ersättningsnivån bland invandrarfamiljer och de socialt utsatta (Singh et al., 2001). Fertiliteten hos invandrare till USA har dock visat sig minska kraftigt i den andra generationen som ett resultat av förbättrad utbildning och inkomst. Det kommer att ta flera generationer innan en verklig förändring av det totala fruktsamhetstalet återspeglas i födelsetalen eftersom åldersfördelningen måste nå jämvikt. Exempelvis fortsätter en befolkning som nyligen har sjunkit under ersättningsfruktsamheten att växa eftersom den senaste tidens höga fruktsamhet gav upphov till ett stort antal unga par som nu skulle vara i barnafödande ålder. Fenomenet fortsätter i flera generationer och kallas befolkningsmomentum eller befolkningsfördröjningseffekt. Denna tidsfördröjningseffekt är av stor betydelse för den mänskliga befolkningstillväxten. De statliga politiska instituten och internationella befolkningsstudier övervakar noga hur reproduktionsmönster orsakar invandrargenerationer globalt.

Och även om färska uppgifter visar att födelsetalen i Storbritannien har ökat (Office of National Statistics, 2009) beror detta främst på invandring, så det finns fortfarande allvarliga farhågor om långsiktig ersättning. Det finns två möjliga sätt att lösa problemet med att tillhandahålla en ung produktiv arbetskraft som kan generera inkomster för att tillhandahålla social omsorg för de gamla och sjuka. Det första är att hitta sätt att öka födelsetalen. Detta är i huvudsak en långsiktig lösning, men den bör ge mer stabila och förutsägbara resultat. Den andra är att uppmuntra invandring av en övervägande ung och kvalificerad arbetskraft. Detta kan ge en omedelbar lösning på problemet, men kommer troligen att vara kortsiktigt om inte invandrarna bestämmer sig för att stanna i stort antal. På lång sikt är det tveksamt om man bör förlita sig på invandring för att lösa ett inneboende samhällsproblem i utvecklade länder, nämligen ett sjunkande födelsetal.

Det sjunkande födelsetalet är inte unikt för Storbritannien och västeuropeiska länder. Länder som Japan har ett liknande problem.

Det finns flera faktorer, t.ex. livsstilsfaktorer, en ökning av sexuellt överförbara sjukdomar, ökad fetma och miljöfaktorer i samband med urbanisering och urban livsstil, som påverkar fertiliteten och som har lett till en ökning av manlig och kvinnlig subfertilitet. Dessutom finns det socioekonomiska faktorer som har lett till att kvinnor och par skjuter upp barnafödandet. Brist på bostäder till överkomligt pris, flexibla karriärtjänster på deltid för kvinnor samt överkomlig och offentligt finansierad (gratis) barnomsorg har bidragit till de nuvarande låga fertilitets- och födelsetalen. Par/kvinnor skjuter upp bildandet av en familj, vilket har lett till en verklig minskning av deras fertilitetsnivåer på grund av äggstockarnas åldrande och relaterade orsaker som leder till minskade chanser till befruktning.

Det är nödvändigt att regeringarna tillhandahåller adekvat offentligt finansierad reproduktiv hälsovård och social omsorg för att uppnå de födelsetal som krävs och få en yngre befolkning som kan bidra till nationens och den globala utvecklingen. Det kan hävdas att kvinnor nu bidrar mer än någonsin tidigare till den totala arbetskraften och till den sociala välfärden (skatt och socialförsäkring) och att de förtjänar att få reproduktiva förmåner från de offentliga finanserna.

På samma gång är det också nödvändigt att ha ett nationellt och ett internationellt initiativ för att förebygga infertilitet och skydda fertiliteten. Projekten måste inriktas på lokalbefolkningens specifika behov. Det är nödvändigt att regeringarna arbetar i nära samarbete med frivilligsektorn för att uppnå maximal effekt.

Det viktigaste projektet måste handla om att öka medvetenheten på individ-, familje-, samhälls- och social nivå samt på primär-, sekundär- och tertiärvårdsnivå när det gäller faktorer som påverkar mäns och kvinnors fertilitet. Ett regelbundet och öppet utbildningsprogram för kvinnor och män skulle ge dem den kunskap som krävs för att skydda sin fertilitet. Nya undersökningar tyder dessutom på att förebyggande av reproduktiva och sexuella hälsoproblem bäst uppnås genom utbildning i gymnasieskolan. Det är viktigt att planera ett praktiskt och meningsfullt start- och uppföljningsprogram för utbildning om reproduktiv och sexuell hälsa i gymnasieskolan i syfte att förebygga framtida infertilitet. I utvecklingsländerna skulle det vara nödvändigt att ge denna utbildning till kvinnor och män på gräsrotsnivå i deras hem och samhällen. Syftet är att öka antalet naturliga befruktningar.

Fertilitetsbehandling i Storbritannien liksom i andra europeiska länder finansieras och förvaltas för närvarande av hälsodepartementet inom regeringen. Eftersom hälso- och sjukvården har flera prioriteringar, t.ex. cancer, äldrevård och akutmedicin, står fertilitetsvård inte högt på dagordningen. Detta har lett till otillräcklig finansiering och oro för ojämlikhet. Behovet av privat assisterad befruktning på grund av bristen på offentlig finansiering kan i slutändan leda till att endast de rika gynnas av fertilitetsbehandling. Detta kommer att leda till långsiktig social ojämlikhet. Staten bör finansiera de milda IVF-behandlingarna som är säkrare, mindre kostsamma och har en jämförbar framgångsfrekvens med standardprotokollen för nedreglering (Heijnen et al., 2007; Nargund och Frydman, 2007; Verberg et al., 2009; Nargund 2009). Detta kommer att förbättra tillgången till fertilitetsbehandling för socialt utsatta personer. I den europeiska lagen om mänskliga rättigheter (oktober 2001) erkänns ”rätten till familjeliv” som en grundläggande mänsklig rättighet. Det är också allmänt accepterat att ”mänsklig reproduktion” är ett viktigt och grundläggande livshjul med spakarna spridda över samhälleliga, ekonomiska, befolkningsmässiga, invandringsmässiga, sysselsättningsmässiga, utbildningsmässiga, hälsomässiga, förmögenhetsmässiga och familjelivsrelaterade områden (figur 1). Det handlar om att upprätthålla den nuvarande familjestrukturen för att skapa framtida generationer.