Walk-in clinics har funnits i Kanada sedan slutet av 1970-talet, men bevisen på vem som använder dem och varför, samt deras effektivitet och ekonomiska inverkan, är förbryllande få. Av de nio primärstudier som citeras i en granskning av walk-in clinics i Kanada, som publiceras i detta nummer av BMJ (s. 928), var sex undersökningar av patienter som besöker walk-in clinics, akutmottagningar eller allmänna mottagningar, en var en granskning av kliniska journaler för patienter som besöker en klinik efter stängningsdags, en undersökte informatörer från personalen på walk-in clinics om organisatoriska arrangemang och tjänster och en jämförde kostnaderna för behandling på walk-in clinics, allmänna mottagningar och akutmottagningar med hjälp av uppgifter om ersättningskrav från ett provinsiellt sjukförsäkringsprogram1 . Alla studier utom två var baserade på en enda walk-in- eller after hours-klinik eller på urval av patienter från en eller ett litet antal allmänna mottagningar. De flesta studierna innehöll uppgifter från början av 1990-talet eller tidigare och återspeglar kanske inte dagens användning.
Den enda ekonomiska utvärderingen som identifierades kom fram till att kostnaden för vård vid walk-in-kliniker liknade kostnaderna vid allmänpraktiserande kliniker och att den var lägre än kostnaderna vid akutmottagningar.2 Även om den här studien har metodologiska begränsningar – inklusive potentiell felklassificering av walk-in clinics, kliniker efter arbetstid och husläkarmottagningar, en okänd grad av diagnostisk felaktighet och en oförmåga att särskilja om efterföljande besök gällde samma tillstånd som det första besöket – så stämmer resultaten överens med resultat från USA som visar att kostnaderna är högre på akutmottagningar än i andra primärvårdsinrättningar3,4 .
Det saknas bevis för kvaliteten och effektiviteten hos den vård som ges på kanadensiska walk-in-kliniker jämfört med andra primärvårdsmiljöer; det finns inte heller några bevis för deras inverkan på det totala utnyttjandet av primärvårdstjänster och kostnaderna för primärvården. En nyligen genomförd studie som jämför kvalitet, användning, kostnader och tillfredsställelse med vården på walk-in clinics, akutmottagningar och allmänna mottagningar i provinsen Ontario kommer delvis att fylla denna lucka (opublicerade uppgifter). Cochrane Library:s register över kontrollerade prövningar innehåller inga studier om effektiviteten eller ändamålsenligheten hos walk-in clinics.
I avsaknad av bevis hävdar förespråkare av walk-in clinics att klinikerna sparar ”miljontals dollar” för de provinsiella hälsovårdsplanerna genom att minska antalet besök som patienterna gör på akutmottagningarna; kritiker av walk-in clinics anklagar dem för att tillhandahålla ”fragmenterad, intermittent vård” eftersom de misslyckas med att ta hand om förebyggande vård, hantering av kroniska sjukdomar och psykosociala frågor.5
Walk-in-kliniker utvecklades i Kanada inte genom medvetna politiska beslut av provinsiella hälsovårdsministerier utan som ett svar på de entreprenörsmöjligheter som erbjöds av den offentliga finansieringen av läkartjänster genom avgifter för tjänster. Eftersom hälsovårdsministerierna inte har spelat någon roll i deras tillkomst har de stått vid sidan om och inte tagit några politiska initiativ för att varken motverka eller uppmuntra deras spridning.
I avsaknad av walk-in-kliniker är de alternativ som står till allmänhetens förfogande egenvård, vård på en akutmottagning eller vård av en allmänläkare. Personer som bestämmer sig för att behandla sig själva eller som måste vänta på att få träffa en allmänläkare kan, tillsammans med sina vårdgivare, uppleva olika grader av oro. Teoretiskt sett kan olämplig egenvård eller försenad vård leda till sjuklighet som skulle ha kunnat undvikas genom snabb behandling. Tyvärr finns det inga belägg för att den snabbare tillgång till vård som walk-in clinics ger minskar den efterföljande sjukligheten.
Det är troligt att beslutsfattare inte skulle vilja inrätta walk-in clinics som substitut för lämplig egenvård eller vård av allmänläkare om de inte lade stor vikt vid att minska oron. Om beslutsfattarna vill uppmuntra till egenvård kan de kanske se på utbildningsinsatser för allmänheten som ett alternativ till walk-in clinics.
Det kan dock hända att beslutsfattarna vill flytta vård av akuta lindriga tillstånd från akutmottagningarna till andra primärvårdsmiljöer, eventuellt inklusive walk-in clinics och allmänpraktiserande läkare. Innan de gör det bör de överväga vilka arrangemang som måste finnas i alla tre miljöer för att uppmuntra denna förflyttning och samtidigt se till att patienternas behov och rimliga förväntningar uppfylls. Alternativen kan vara att utveckla strategier som gör det lättare att få tillgång till tjänster på allmänmedicinska mottagningar både under och utanför de ordinarie mottagningstiderna; de kan också innefatta triage och rådgivning via telefon med sjuksköterskor som personal. Telefontjänster skulle kunna lindra oron för många patienter som antingen behandlar sig själva eller väntar på att få träffa en allmänläkare, och de skulle också kunna vara tilläggstjänster för de ”oroliga välmående”.6-8 Det som behövs, som i alla politiska initiativ, är tydligt specificerade mål, övervägande av de effekter som kan uppstå på andra ställen inom hälso- och sjukvården och utanför den, förutseende av intressenternas potentiella reaktioner (särskilt, när det gäller walk-in-kliniker, patienter och allmänläkare), och en i förväg planerad, adekvat finansierad och rigorös utvärdering av innovationer.