Diskussion
De viktigaste resultaten av denna studie stöder inte det allmänna antagandet att en mindre invasiv muskelbiopsiteknik också orsakar mindre smärta inom proceduren. När NRS-värdena grupperades i kategorierna lindrig, måttlig och allvarlig smärta gav båda biopsiteknikerna en likvärdig smärtuppfattning (figur 2A). När råa NRS-värden användes för smärtbedömning fann vi att NB var betydligt mer smärtsam än OB-förfarandet (figur 1A). Trots detta visade Bland-Altman-analysen att majoriteten av patienterna beskrev skillnaden i smärtuppfattning som lika med eller mindre än 2 NRS-poäng (Figur 1B), vilket ur klinisk synvinkel kan tolkas som under gränsen för en tydlig skillnad.11
Vi fann dock att de patienter som beskrev NB som mer smärtsamt hade betydligt större sannolikhet att kvantifiera skillnaden i smärta som kliniskt relevant med mer än 2 NRS-poäng. Däremot beskrev de flesta patienter som tyckte att OB var mer obekvämt skillnaden i smärta som lika med eller mindre än 2 NRS-poäng (figur 2B). Så om patienterna kunde identifiera en biopsiteknik som mer smärtsam, var det mer sannolikt att denna extra smärta var kliniskt relevant under NB än under OB.
När man planerar en muskelbiopsi konfronteras vårdpersonalen ofta med en viss oro från patientens sida när det gäller potentiell smärta under ingreppet. Patienten är intresserad av att veta vilken biopsiteknik som kan ge minsta möjliga obehag under ingreppet. Många terapeuter tycker att det är svårt att informera patienten tillräckligt i denna fråga och antar i allmänhet att den mindre invasiva tekniken också kan vara mindre smärtsam. Uppgifter om smärtupplevelsen under muskelbiopsiprocedurer, oavsett om det är OB eller någon typ av minimalt invasiv biopsi, är knapphändiga eller anekdotiska. Detta fick oss att planera denna studie, som är den första att presentera jämförande data om NB jämfört med OB.
Dietrichson et al jämförde smärta under muskelbiopsi med två olika minimalt invasiva tekniker: Liverpool-nålen, som liknar Bergstroem-tekniken, och chonchotome-pincetten.10 De rapporterade att chonchotome var subjektivt mindre smärtsamt för patienterna, men inga objektiva data om smärta gavs. Magistris et al utvärderade smärta hos patienter som genomgick muskelbiopsi med en fjäderbelastad automatisk mikrobiopsi-nål.13 De rapporterade att ”smärta relaterad till biopsiproceduren, när den upplevs, är mycket kortvarig”. Inga ytterligare detaljer presenterades dock. Hayot et al jämförde smärta vid muskelbiopsi med en sådan automatisk mikrobiopsianordning jämfört med Bergstroem NB under samma kirurgiska session hos 21 patienter.11 Den automatiska mikrobiopsianordningen genomfördes först, följt av NB. De uppgav att smärtan varierade mellan 0-1 på NRS under mikrobiopsin och mellan 4-6 under NB. Inga mer detaljer om absoluta NRS-värden eller medelvärden presenterades. Den enda prövning som gav mer detaljerad information publicerades av Derry et al.14 Denna prövning jämförde inte NB med en annan teknik, men utvärderade graden av obehag hos 18 patienter under Bergstroem NB på en skala från 1 till 10: medelvärdet var 3,9 (±2,9).
Vår prövnings genomsnittliga NRS-värde på 4,5 för NB motsvarar smärtnivåerna för NB hos Hayot et al11 (NRS-intervall 4-6) och Derry et al14 (genomsnittligt NRS 3,9). Hayot et al presenterade den enda studien som jämförde Bergstroem NB med en annan teknik och fann ett mindre smärtsamt alternativ med den fjäderbelastade mikrobiopsinålen. De beskrev en skillnad mellan NRS under mikrobiopsi jämfört med NB på minst 3 NRS-poäng hos varje enskild patient. Vi håller med om att detta kan kallas kliniskt relevant, särskilt i kontrast till våra data, där Bland-Altman-analysen visade att majoriteten av våra patienter antingen inte beskrev någon skillnad eller bara en ganska liten skillnad lika med eller mindre än 2 NRS-poäng mellan NB och OB (figur 1B). När man tolkar våra resultat som att de indikerar klinisk likvärdighet i smärtnivåerna under NB och OB måste man också dra slutsatsen att vår studie inte stöder det allmänna antagandet att en perkutan biopsiteknik som Bergstroem NB automatiskt är mindre smärtsam än OB-tekniker.10,11
Våra data tyder på att OB fortfarande är ett giltigt alternativ. Det kan därför vara värt att överväga några av dess fördelar. Särskilt när man jämför den med mikrobiopsi eller Bergstroem NB möjliggör OB ett större utbyte av muskelvävnad, som till och med lättare kan modifieras enligt individuella diagnostiska behov.15 En annan fördel med OB är att den kräver mindre djupgående kunskaper i anatomi eftersom muskelvävnaden visualiseras. Det är därför mer intuitivt för unga läkare, som vanligtvis är de som utför muskelbiopsiprocedurer under sitt första eller andra år som specialistläkare. OB kräver också mindre koordinerande färdigheter än en perkutan NB. En annan nackdel med Bergstroem NB är att den kräver hjälp av en assistent som bygger upp sug via 50 ml sprutan så att muskelvävnad fastnar i nålens lumen. Att samordna detta viktiga steg under NB kräver viss övning. Sådan hjälp av en andra person behövs inte vid öppen muskelbiopsi.
En stor fördel med nåltekniken förblir dock oomtvistlig: den lämnar ett betydligt mindre ärr. Detta är av särskild betydelse när muskelbiopsier tas från kroppsdelar som inte alltid täcks av kläder, t.ex. underarmen eller underbenet. Förmodligen skulle många patienter acceptera mer smärta under en biopsi om man bara kan förvänta sig ett mindre ärr. Dessutom medför OB en högre risk för muskelbristning, hematombildning eller sårdehiskens än NB.16
Så om både Bergstroem-nålen och den öppna tekniken är lika tillgängliga vid ett visst centrum anser vi att patienten bör ha möjlighet att välja. När patienten informeras om graden av invasivitet (t.ex. större kontra mindre ärr) och intraoperativa smärtnivåer för båda ingreppen kommer patienten med största sannolikhet att kunna välja mellan båda alternativen. Enligt vår mening understryker resultaten av vår studie ändå att det är viktigt att inte insinuera att Bergstroem NB är ett mindre smärtsamt alternativ till OB.
En styrka med vår studie är att den är den första att direkt jämföra smärta under den öppna och Bergstroem nålmetoden hos samma patienter. Varje patient genomgick båda ingreppen. Detta är viktigt, eftersom om varje förfarande hade utförts i separata grupper hade man kunnat hävda att individuella skillnader i smärtuppfattning kunde ha fungerat som en bias. Dessutom visade försöket matchande resultat i båda deltagande centra, vilket minskar det eventuella inflytande som kirurgen kan ha haft på smärtuppfattningen.
Det finns dock vissa begränsningar i denna studie som också måste diskuteras. För det första bestod vår patientkohort uteslutande av patienter med amyotrofisk lateralskleros. Man skulle kunna hävda att smärtuppfattningen i denna specifika grupp av patienter med olika grader av degeneration av det centrala nervsystemet kan skilja sig från patienter med andra sjukdomar, t.ex. myopatier. Eftersom medelåldern var 63 år kan man också hävda att våra resultat kanske bara är relevanta för patienter i denna åldersgrupp. I likhet med Hayot et al. randomiserade vi inte heller sekvensen av biopsityper: alla patienter genomgick först NB följt av OB.11 Anledningen till detta är att det faktiska studieprotokollet för den prövning som ligger till grund för vår smärtbedömningsstudie krävde denna exakta sekvens av biopsier, eftersom man ville utesluta all negativ påverkan på den histologiska avläsningen som orsakades av att man inledningsvis utförde den mer traumatiserande OB. Eftersom vi uteslutande inkluderade biopsier från deltoideamusklerna kan våra resultat också vara begränsade till denna muskelgrupp och inte generaliseras till andra muskelgrupper. En annan begränsning är att avståndet på 3 cm mellan de båda biopsiplatserna kan vara för litet för att möjliggöra separat smärtkvantifiering mellan de båda platserna. Avståndet på 3 cm var dock en del av det underliggande studieprotokollet och kunde inte ändras för denna smärtstudie.