DISCUSSION
EBV är en del av herpesvirusfamiljen och infekterar upp till 90 % av befolkningen. Den initiala infektionen är ofta subklinisk hos barn, men leder i allmänhet till symtomatisk infektiös mononukleos hos vuxna som inte utsattes under barndomen. Överföring sker genom nära personlig kontakt bland små barn och via intim oral kontakt bland vuxna. Överföring genom blodtransfusion och från ett transplanterat organ hos en tidigare seronegativ mottagare har dokumenterats. Den vanligaste presentationen vid infektiös mononukleos är feber, halsont och adenopati. Hepatosplenomegali kan ses hos mer än 10 % av patienterna . Mer sällsynta manifestationer av infektiös mononukleos är bl.a. hemolytisk anemi, trombocytopeni, aplastisk anemi, myokardit och neurologiska komplikationer .
Hepatisk inblandning vid infektiös mononukleos varierar i svårighetsgrad och dess frekvens varierar med åldern, vilket uppskattas till 10 % hos unga vuxna och 30 % hos äldre . EBV-infektioner är ofta förknippade med mild hepatocellulär hepatit och kan gå oupptäckta och lösa sig spontant.
De förhöjda aminotransferaserna är vanligen mindre än fem gånger så höga som de normala nivåerna, och bilirubin kan vara förhöjt hos upp till 5 %, vilket kan bero på intrahepatisk kolestas eller hemolytisk anemi . I våra fall hade båda immunkompetenta vuxna patienter mild hepatit med måttligt förhöjda aminotransferaser. I det andra fallet hade patienten till att börja med ikteriska drag, jämfört med den första patienten, och visade sig senare vara infekterad samtidigt med infektiös mononukleos och hepatit A. Inkubationstiden för hepatit A är 15-45 dagar och 30-50 dagar för EBV-infektion . Även om deras överföringsvägar är olika, hepatit A sprids via den fekal-orala vägen och infektiös mononukleos sprids via nasofaryngealt sekret, kan deras inkubationsperioder överlappa varandra och dessa virus kan förvärvas vid nästan samma tidpunkt.
Bara ett fåtal fall av kolestatisk hepatit genom EBV-infektion har rapporterats . Mekanismen för den obstruktiva komponenten är inte väl känd, men den antas vara relaterad till en lätt svullen gallgång snarare än en infektion av gallgångens epitelceller . EBV-infektioner är sällan förknippade med akut fulminant leversvikt. Den kännetecknas av lymfocytisk infiltration av organ, hemofagocytos och pancytopeni . Den kan särskilt förekomma i immunbristtillstånd som X-bunden lymfoproliferativ sjukdom, saminfektion med humant immunbristvirus och komplementbrist .
De histologiska fynden av infektiös mononukleoshepatit innefattar minimal svullnad och vakuolisering av hepatocyter, samt infiltration med lymfocyter och monocyter i det periportala området . Sinusoidal invasion av monocyter i ett ”Indian Bead”-mönster, områden med spridd fokal nekros och proliferation av Kupffer-celler har också observerats . En utvärdering av infektiös mononukleoshepatit har visat att viruset inte infekterade hepatocyter, biliärt epitel eller vaskulärt endotel, utan att infiltrationen av CD8 T-celler snarare ledde till indirekta leverskador .
Patogenesen för infektiös mononukleoshepatit är inte väl klarlagd. Traditionellt har man trott att hepatotropa virus inte är direkt cytotoxiska utan att immunreaktionerna mot virala antigener på hepatocyter i stället leder till hepatocytdöd. CD3-positiva T-lymfocyter förekommer som den huvudsakliga lymfocytpopulationen vid EBV-hepatit, som huvudsakligen är cytotoxiska CD8-positiva T-lymfocyter . En ny djurmodell visade att aktiverade CD8+ T-celler fångades selektivt i levern, främst av intracellulär adhesionsmolekyl 1 (ICAM-1), som uttrycks konstitutivt på sinusoidala endotelceller och Kupffer-celler. Vid infektiös mononukleoshepatit kan EBV-infekterade CD8+ T-celler, förmodligen aktiverade T-celler, ackumuleras i levern. En rad experiment har visat att vissa lösliga produkter från immunsvaret, särskilt interferon γ, tumörnekrosfaktor α och Fas-ligand, framkallade hepatit . Dessa produkter, som produceras antingen av EBV-infekterade CD8 + T-celler eller infiltrerande cytotoxiska T-lymfocyter, kan därför inducera hepatocytskador .
Diagnosen EBV-infektion ställs genom lämpliga kliniska symtom, laboratoriefynd och positiva EBV IgM-antikropps- och heterofila antikroppstester . Den EBV-specifika serologin är ett bekräftande diagnostiskt verktyg, men kan vara negativ initialt hos patienter som varit sjuka i endast några dagar vid det första besöket. Inom 1-2 veckor uppträder dock antikroppar mot EBV-specifika antigener i förväntade titrar . Serologin av Anti-VCA IgM kvarstår i allmänhet i cirka 1-2 månader. Det ursprungliga serologiska testet för infektiös mononukleos, Paul-Bunnell-testet för påvisande av heterofila antikroppar genom agglutination av röda blodkroppar från får eller häst, finns nu tillgängligt i en praktisk form av latexagglutination eller fastfasimmunoassay . Testet är specifikt, men okänsligt under de första veckorna av sjukdomen. Den falskt negativa andelen är så hög som 25 % under den första veckan, 5-10 % under den andra veckan och 5 % under den tredje veckan . Den primära akuta EBV-infektionen är associerad med VCA-IgM, VCA-IgG och frånvarande EBNA-antikroppar . Den senaste infektionen under 3-12 månader innefattar positiva VCA-IgG- och EBNA-antikroppar, negativa VCA-IgM-antikroppar och vanligen positiva EA-antikroppar . Infektiös mononukleoshepatit bör särskiljas från andra virushepatiter A, B, C, hiv, CMV, varicella zoster-virus och herpes simplex-virus . I de två aktuella fallen befann sig patienterna i akut fas av EBV-infektion och diagnosen baserades på typiska symtom, inklusive atypisk lymfocytos, förhöjda leverenzymer, serologisk markör av positivt anti-EBV IgM och senare IgG med mononukleärcellsinfiltration i portalen och sinusoiderna i leverbiopsi.
Behandlingen av infektiös mononukleoshepatit är vanligen stödjande eftersom den i allmänhet är självlimiterande. Steroider och antivirala läkemedel har använts för att behandla fall av allvarlig infektiös mononukleoshepatit. Acyklovir har inte visat sig vara effektivt för behandling av svår EBV-hepatit . Det finns en fallrapport om framgångsrik användning av ganciklovir hos två immunkompetenta patienter med svår infektiös mononukleoshepatit . Randomiserade studier har dock inte genomförts för alla dessa behandlingar av infektiös mononukleoshepatit. I våra fall återhämtade sig båda patienterna snart med endast konservativ behandling.
EBV är en sällsynt orsak till akut hepatit, under förloppet av infektiös mononukleos. Vanligtvis är den mild, oupptäckt kliniskt och löser sig spontant. Gulsot är klart ovanligt; kolestatisk hepatit på grund av EBV-infektion rapporteras sällan. Vi bör överväga infektiös mononukleoshepatit vid differentiering av patienter som presenterar leveravvikelser, feber, faryngit och lymfadenopati.