Diskussion
Divertikulit är extremt vanligt i USA och Europa. Man uppskattar att hälften av befolkningen som är äldre än 50 år har divertiklar i tjocktarmen. Den verkliga prevalensen
av divertikulosor i tjocktarmen är svår att fastställa, men det verkar dock som om cirka 8,5 % av människorna i västländerna är drabbade . Sigmoidkolon är den vanligaste platsen för divertikulosor. Högersidiga divertiklar förekommer oftare hos yngre patienter än vänstersidiga divertiklar och är vanligare hos personer av asiatisk härkomst än hos övriga befolkningsgrupper. Majoriteten av divertiklar i tjocktarmen är falska divertiklar där slemhinnan och muscularis mucosa har gått igenom tjocktarmsväggen. Solitär divertikel i cecum tros vara en medfödd lesion som uppstår som en sakulär projektion under den sjätte veckan av den embryonala utvecklingen .
De flesta patienter med divertiklar på höger sida är asymtomatiska. Divertikulit förekommer dock ibland. Eftersom patienterna är unga och presenterar sig med smärta i höger nedre kvadrant tros de ofta lida av akut blindtarmsinflammation, och diagnosen högersidig divertikulit ställs därefter i operationssalen. Det är svårt att skilja cecal divertikulit från akut appendicit. Mer än 70 % av patienterna med cecal divertikulit opererades med en preoperativ diagnos av akut appendicit . Den korrekta preoperativa diagnosen ställdes endast hos 5,3 % av 318 patienter, enligt Wagner och Zollingers rapport . Ett antal översikter rapporterar att förekomsten av en korrekt intraoperativ diagnos pendlar mellan 65 och 85 % . I alla våra fall utom ett var den preoperativa diagnosen akut blindtarmsinflammation.
Ultraljud och datortomografi (CT) har båda utvärderats vid diagnos av högersidig divertikulit. Chou et al granskade 934 patienter med kliniskt obestämd högersidig buksmärta som sedan genomgick ultraljud i buken. De rapporterade att ultraljudet har visat en sensitivitet på 91,3 %, en specificitet på 99,8 % och en total noggrannhet på 99,5 % vid diagnos av cecal divertikulit . Datortomografi har en sensitivitet och specificitet på 98 % vid diagnos av akut blindtarmsinflammation och är mycket kostnadseffektiv. Vissa författare föreslår därför att datortomografi används rutinmässigt vid buksmärtor i höger nedre kvadrant, vilket förmodligen skulle minska antalet operationer och sjukhusvistelser . Genom att känna igen specifika bilddiagnostiska fynd kan radiologen ställa rätt diagnos och bidra till att fastställa lämplig kirurgisk eller medicinsk behandling, vilket gör det möjligt att undvika onödiga undersökningar eller operationer vid vissa av dessa icke-kirurgiska tillstånd som efterliknar akut blindtarmsinflammation. Om den preoperativa undersökningen tyder på divertikulit i cecum är CT det viktigaste diagnostiska verktyget. CT-fynden liknade dem vid divertikulit på vänster sida, inklusive fokal perikolisk inflammation, divertiklar, förtjockning av kolonväggen, förtjockning av den intilliggande fascian och extraluminala masseffekter.
Inför patienter med preoperativ diagnos av cecal divertikulit utan tecken på peritonit kan medicinsk behandling med antibiotika vara tillräcklig . I våra fall hade nästan alla våra patienter ingen historia av blindtarmsoperation, så blindtarmsinflammation var den huvudsakliga kliniska misstanken i dessa fall, vilket ledde till operativ utforskning av buken. Det är svårt att ställa en intraoperativ diagnos vid den första utforskningen. När diagnosen ställs intraoperativt är dessutom den kirurgiska hanteringen av sjukdomen kontroversiell. Konservativ behandling med antibiotika har föreslagits för cecal divertikulit som diagnostiserats intraoperativt, men de flesta kirurger rekommenderar resektion . Vid förekomst av en inflammatorisk massa är divertikulektomi vanligtvis omöjlig, och kolektomi krävs. I en litteraturgenomgång av 279 fall av kirurgiskt behandlad cecal divertikulit fann man ingen mortalitet efter ileocekalisk resektion, men en mortalitet på 1,8 % efter höger hemikolektomi . Fang et al. rekommenderar en bred resektion, eftersom 29 % av de patienter som endast genomgick blindtarmsoperation i deras studie hade återkommande episoder av höger divertikulit, och 12,5 % av dem krävde senare höger hemikolektomi . Hos alla våra patienter utfördes en divertikulektomi och en tillfällig blindtarmsoperation och de postoperativa perioderna var händelselösa.
Sammanfattningsvis är den preoperativa diagnosen av cecal divertikulit viktig för att man ska kunna bestämma hur man ska hantera detta tillstånd. Under det kirurgiska ingreppet, om diagnosen akut blindtarmsinflammation är tveksam, bör ytterligare utredning utföras. Vi rekommenderar divertikulektomi som en säker och adekvat behandling av cecal divertikulit. Om den histopatologiska undersökningen av provet avslöjar förekomsten av koloncancer kan dock alltid en höger hemikolektomi utföras.