Svår smärta, oberoende av medicinsk behandling, kan orsaka plötslig, oväntad död. Hjärtstillestånd är orsaken, och behandlare måste veta hur man upptäcker en högriskpatient.
En plötslig, oväntad död kan inträffa hos en svår, kronisk smärtpatient, och den terminala händelsen kan vara orelaterad till medicinsk terapi. Lyckligtvis är plötslig död inte lika vanligt förekommande hos smärtpatienter som under tidigare år troligen på grund av bättre tillgång till åtminstone viss behandling. Plötslig död förekommer dock fortfarande, och behandlare måste veta hur man upptäcker en ”riskpatient”.
Oförväntad, plötslig död på grund av svår smärta uppskattas dåligt, eftersom många observatörer fortfarande betraktar svår smärta som en harmlös olägenhet snarare än som en potentiell fysiologisk katastrof. I många fall informerar patienten strax före döden sin familj om att han eller hon känner sig mer sjuk än vanligt och söker lindring i sin säng eller på sin soffa. Tyvärr vaknar en del av dessa patienter inte upp. Andra patienter dör utan förvarning i sömnen eller hittas kollapsade på golvet. Den moderna medicinens aggressiva toxikologi och rättsmedicinska förfaranden efter döden har bidragit till den dåliga förståelsen för smärtans dödshot. I vissa fall har en smärtpatient som behandlades på lämpligt sätt med en opioid eller ett annat medel med risk för överdosering eller missbruk plötsligt och oväntat dött. Droger har hittats i kroppsvätskor efter dödsfallet, och enligt min åsikt har en rättsläkare felaktigt förklarat att dödsfallet var en ”oavsiktlig överdos” eller en ”toxisk reaktion” på droger i stället för att anklaga den verkliga boven, som kan ha varit ett ”okontrollerat” smärtutbrott.
Den här artikeln syftar delvis till att uppmärksamma att enbart fyndet av missbruksbara droger vid obduktion inte nödvändigtvis innebär att drogerna orsakade dödsfallet. I själva verket kan drogerna ha skjutit upp döden. Vissa läkare har felaktigt anklagats för att ha orsakat dödsfall på grund av överbehandling med läkemedel när i själva verket underbehandling av smärta kan ha orsakat dödsfallet. Dessutom betraktas opioidnivåer i blodet som bedöms vid obduktion av en patient som plötsligt avlidit alltför ofta felaktigt som oavsiktliga överdoser, eftersom patologen är omedveten om att kroniska smärtpatienter som får en stabil dos opioider kan vara fullt funktionsdugliga med serumnivåer av sina ordinerade opioider som vida överskrider de dödliga nivåerna hos opioidnaiva patienter.1
Här beskrivs mekanismerna för plötslig, oväntad död hos smärtpatienter och några skyddsåtgärder som behandlare måste vidta för att inte bli felaktigt anklagade för att ha orsakat en plötslig, oväntad död. Ännu viktigare är att här ges några kliniska tips för att hjälpa till att identifiera den kroniska smärtpatient som löper stor risk att drabbas av plötslig, oväntad död, så att en mer aggressiv smärtbehandling kan ges.
En kort anekdotisk historia
Som äldre läkarstuderande vid Kansas University i början av 1960-talet var jag tvungen att göra en praktik på landsbygden hos en läkare på landsbygden. När vi en dag gick vår runda till länets sjukhem hörde jag en bondkvinna förklara: ”Smärtan dödade min mor i går kväll”. Sedan dess har jag upprepade gånger hört att smärta dödade en älskad person. Folklore nämner ofta att människor dör både ”av” och ”i” smärta. Det finns dock få skriftliga detaljer om dessa händelser.
Under de första åren av min smärtpraktik, som jag inledde 1975, hade jag flera patienter som dog plötsligt och oväntat. Detta händer mig sällan idag eftersom jag har lärt mig att ”förvänta mig det oväntade” och att identifiera vilka patienter som löper stor risk för plötslig död. Under de senaste åren har jag granskat ett antal tvister och fall av felbehandling där kroniska smärtpatienter plötsligt och oväntat avlidit. I några av dessa fall anklagades läkare för att ha över- eller felskrivit och orsakat en plötslig, oväntad död, trots att patienten hade tagit stabiliserade doser av opioider och andra läkemedel under långa perioder. Obduktionen visade inte heller några tecken på lungödem (ett kännetecken för överdosering och andningsdepression). I de fall där läkaren felaktigt anklagades fick fyndet av missbrukbara läkemedel i kroppsvätskor efter dödsfallet en familjemedlem, tillsynsmyndighet eller offentlig advokat att felaktigt väcka åtal mot en läkare.
Situation och orsak
Oförväntade dödsfall hos kroniska smärtpatienter inträffar vanligen i hemmet. Ibland inträffar dödsfallet på ett sjukhus eller ett avgiftningscenter. Historien för dessa patienter är ganska typisk. De flesta är för sjuka för att lämna hemmet och tillbringar mycket tid i sängen eller på en soffa. Döden inträffar ofta under sömnen eller när patienten reser sig upp för att gå på toaletten. I vissa fall rapporterar familjen att patienten tillbringade ovanligt mycket tid på toaletten strax före kollapsen och döden. Plötslig och oväntad död kan dock inträffa var som helst och när som helst, eftersom smärtpatienter som har dött oväntat och plötsligt har hittats på jobbet eller i en bil.
Koronarkramp och/eller hjärtarytmi som leder till hjärtstillestånd eller asystoli är den uppenbara dödsorsaken i majoriteten av dessa fall, eftersom ingen konsekvent grov patologi har hittats vid obduktion.2-5 Direkt hjärtstillestånd tycks vara förklaringen till plötslig kollaps eller död under sömn. Kanske kan förstoppning och ansträngning för att avföra avföring vara faktorer för hjärtspänning eftersom vissa smärtpatienter dör under avföring. Akut sepsis på grund av binjursvikt och immunsuppression kan förklara vissa plötsliga dödsfall.
Två mekanismer för hjärtdöd
Svår smärta är en fruktansvärd stress.6,7 Svåra smärtutbrott, akuta eller kroniska, leder till att hypotalamus-hypofysen-njurebarksaxeln producerar glukokortikoider (kortisol, pregnenolon) och katekolaminer (adrenalin och noradrenalin) i ett försök att biologiskt begränsa stressen.8,9 Katekolaminer har en direkt, potent stimulerande effekt på det kardiovaskulära systemet och allvarlig takykardi och hypertoni blir följden.10 Pulsfrekvensen kan vanligen stiga till mer än 100 slag per minut och till och med stiga till mer än 130 slag per minut. Blodtrycket kan nå mer än 200 mmHg systoliskt och mer än 120 mmHg diastoliskt. Förutom frisättning av katekolaminer från binjuren orsakar smärtutbrott överaktivitet i det autonoma, sympatiska nervsystemet, vilket ger ytterligare stimulans till katekolamininducerad takykardi och hypertoni. Fysiska tecken på autonom, sympatisk överaktivitet kan, förutom takykardi och hypertoni, omfatta mydriasis (utvidgad pupill), svettning, vasokonstriktion med kalla extremiteter, hyperreflexi, hypertermi, illamående, diarré och kräkningar.
De kombinerade fysiologiska effekterna av överdriven frisättning av katekolaminer och autonom, sympatisk urladdning kan utsätta hjärtat för en sådan påfrestning att det orsakar kranskärlskramp, hjärtarytmi och plötslig död.11 Smärtpatienter som har underliggande åderförkalkning eller annan hjärtsjukdom löper större risk att drabbas av plötslig död. En patient med angina pectoris eller generaliserad åderförkalkning löper till exempel hög risk och bör behandlas aggressivt. Anekdotiska rapporter har gjorts där en patient vars smärta var väl kontrollerad med opioider oväntat dog med en underliggande hjärtsjukdom. I en rapport hittades en 40-årig smärtpatient på opioider död och vid obduktionen upptäcktes en tidigare oidentifierad kranskärlssjukdom, som fastställdes som dödsorsak. Vissa patienters dödsfall kan bero på andra komorbida tillstånd, kända eller okända, och är kanske inte relaterade till smärtproblemet.
Fall exempel #1
En 60-årig man med svår smärta på grund av borrelia-relaterad artrit har generaliserad åderförkalkning. När hans smärta blossar upp har han hypertoni, takykardi mer än 100 slag per minut och angina pectoris. Vid ett flertal tillfällen har han varit inlagd på sjukhus för bröstsmärtor och han behöver regelbundet nitrater för akut koronar lindring. Han behandlades med en långtidsverkande opioid för grundsmärta och en korttidsverkande opioid för genombrottssmärta. Denna behandling har kontrollerat hans angina och har förhindrat sjukhusinläggningar i mer än två år.
Den andra mekanismen, som kan ge plötslig död, är binjureinsufficiens. Hypotalamus-hypofys-binjureaxeln kan akut och plötsligt ta slut under episoder av svår smärta vilket leder till en livshotande minskning av kortisol, aldosteron och eventuellt andra binjurehormoner (figur 1).12 Med en brådskande minskning av binjurehormonproduktionen kan det uppstå en allvarlig elektrolytobalans (t.ex. låg natriumhalt, hög kaliumhalt), vilket kan ge upphov till hjärtrytmrubbningar och dödsfall. Även om det inte är dokumenterat kan vissa plötsliga dödsfall sannolikt vara ett samtidigt resultat av överdriven sympatiska stimulering och elektrolytobalans.
Identifiering av riskpatienten
En aktiv, ambulerande smärtpatient som har mild till måttlig, intermittent smärta löper ingen hög risk för plötslig död. Patienten med hög risk för plötslig död är en patient med svår smärta som är funktionsnedsatt och måste ta en mängd olika behandlingsmedel, inklusive opioider och neuropatiska läkemedel, för att kontrollera smärtan. Med all sannolikhet är den patient som har centraliserad smärta och som har inflammation i det centrala nervsystemet på grund av aktivering av gliaceller den patient som sannolikt kommer att få utbrott som är tillräckligt allvarliga för att påverka de endokrina och kardiovaskulära systemen. Akut smärta som är tillräckligt allvarlig för att orsaka överstimulering av hjärtat och dödsfall ses vanligen endast i samband med svåra trauman. Smärta till följd av modern kirurgi kontrolleras väl med analgetika, så perioperativ plötslig död på grund av kirurgiskt inducerad smärta i sig hör i princip till det förflutna. Olyckor, trauma och krigsskador är undantag. I dessa situationer behöver en patient med olidlig smärta som visar tecken på överdriven sympatikutladdning progressiv akut smärtbehandling för att kontrollera överdriven sympatikutladdning.13,14 Tecken på överdriven sympatikutladdning som kan urskiljas vid sängen, på akutmottagningen eller på olycksplatsen är bland annat mydriasis, diaphores, hypertermi, takykardi, hypertoni och hyperreflexi.15,16
Den kroniska smärtpatient som löper hög risk att drabbas av plötslig död kan vanligtvis upptäckas vid ett kliniskt besök (tabell 1). Patienten och familjen kommer att ge en historia av funktionsnedsättning. Den mest typiska anamnesen kommer att vara en anamnes där patienten har konstant, daglig smärta blandat med svåra utbrott, som orsakar säng- eller soffbundenhet. Även om läkemedelsdoserna kan vara höga är de kanske inte tillräckligt effektiva för att förhindra smärtutbrott och plötslig död. Patienten kommer sannolikt att uppvisa en överdriven sympatikutladdning. I anamnesen ingår vågor eller episoder av allodyni, heta och kalla blixtar, hyperalgesi och svår sömnlöshet. Fysisk undersökning kan avslöja överdriven sympatikutladdning genom något eller några av följande tecken: takykardi, hypertoni, vasokonstriktion (kalla händer/fötter), mydriasis (utvidgad pupill) och hyperreflexi.
Kortisol-, pregnenolon- eller kortikotropin (adrenokortikotropt hormon) serumnivåer kan vara subnormala vilket indikerar att immun- och läkningssystemet är nedsatt, vilket gör att patienten är utsatt för infektioner och störning av opioidernas effektivitet.
När högriskindikatorer påträffas måste terapeutiska justeringar av typ, kvantitet och kvalitet av smärtbehandlingen genomföras för att minimera eller eliminera riskfaktorerna. I synnerhet bör man försöka normalisera hypertoni, takykardi och hormonnivåer.
Metadonadministrering och plötslig död
Och förutom överdosering och andningsdepression har opioiden metadon förknippats med en kardiell ledningsdefekt (förlängt QT-intervall) som kallas ”torsades de pointes”, vilket kan leda till oväntad, plötslig död.17,18Den här defekten kan leda till plötslig död genom hjärtstillestånd. Ingen annan opioid har på ett trovärdigt sätt förknippats med hjärtledningsdefekter. Förutom problemet med QT-förlängning inträffar många metadonrelaterade dödsfall under de första dagarna av användningen, vilket gör det mer sannolikt att dödsfallen i dessa fall beror på att förskrivaren inte var medveten om metadons långa halveringstid och därför ackumulering i blodomloppet på grund av att dosen titrerades för snabbt.
Hursomhelst har erkännandet av QT-förlängning orsakat betydande kontroverser och många experter anser att ett elektrokardiogram bör göras för att screena för ett förlängt QT-intervall före och/eller under metadonadministrering17 . Förekomsten av ”torsades de pointes” med metadon är vanligtvis dosrelaterad och förknippad med samtidig användning av antidepressiva medel eller bensodiazepiner. Om en patient som tar metadon plötsligt avlider på grund av hjärtarytmi kommer det inte att finnas någon grov patologi vid obduktionen, vilket är typiskt för plötslig död hos en smärtpatient. Den förskrivande läkaren kan dock anklagas för att ha överförskrivit metadon. På grund av denna risk har många läkare valt att undvika metadon och undvika risken att bli felaktigt anklagad för överförskrivning. Ur ett kliniskt perspektiv bör användningen av antidepressiva medel och bensodiazepiner begränsas om metadon förskrivs, eftersom dessa hjälpmedel tycks underlätta metadondöd.
Risk för sepsis
Och även om det inte är väl dokumenterat förekommer akut sepsis och plötslig död troligen hos en del svåra, kroniska smärtpatienter. Mekanismen initieras troligen av subnormala serumnivåer av kortisol eller andra hormoner på grund av binjuredepletion. Kroniska subnormala binjurehormonnivåer äventyrar allvarligt det skyddande immunsystemet i kroppen, vilket gör patienten mottaglig för virulenta bakterier och andra patogener.19,20 Författaren har ofta funnit extremt låga kortisolnivåer (mindre än 1,0 mg/dL) hos underbehandlade patienter med svårhanterlig smärta. Man kan bara undra hur många smärtpatienter som plötsligt har dött av akut sepsis. Även om dokumentationen av denna patologiska händelse är knapphändig bör behandlare vara medvetna om att extremt låga serumnivåer av binjurehormoner är kända för att vara förknippade med ett nedsatt immunförsvar och sepsis.
Dödsfall efter plötslig opioidavvänjning
Det finns en missriktad föreställning bland vissa missbruks- och psykiatriska behandlare om att avvänjning från opioider är ett oskadligt förfarande som är riskfritt. Denna tankeskola menar att endast abstinens från alkohol och bensodiazepiner är riskfyllt. Detta är i allmänhet sant om inte den patient som är beroende av opioider har svår underliggande smärta och tar opioider enbart för smärtkontroll. Hos vissa patienter kan opioiderna maskera underliggande smärta så väl att en behandlare kanske inte ens tror att smärtrekreverans är en möjlighet när opioiderna upphör.
Patienter som har svår smärta som kontrolleras väl med opioider kan vara kandidater för plötslig död om deras opioider avbryts hastigt. Om opioiderna hos en patient med svår smärta stoppas hastigt kan den maskerade smärtan blossa upp och orsaka allvarlig autonom, sympatisk urladdning och överstimulering av binjurarna för att producera ett överskott av katekolaminer med efterföljande hjärtrytmrubbningar och hjärtstillestånd. Det har förekommit fall av felbehandling när opioider har stoppats hastigt hos en smärtpatient. Här är två exempel som författaren känner till.
Fall Exempel 1
En 45-årig kvinna med fibromyalgi och svår smärta var väl kontrollerad med morfin med förlängd frisättning för basal smärta och kortverkande hydrokodon för genombrottssmärta. Hon gick in i ett avgiftningsprogram i slutenvård där hon fick veta att fibromyalgi endast krävde psykoterapi och inga opioider. Avgiftningsprogrammet stoppade hastigt alla hennes opioider och placerade henne i isolering för bestraffning eftersom hon använde opioider som en ”krycka” i stället för att ”ta itu med sina problem”. Hon dog plötsligt cirka 36 timmar efter det att alla opioider hade stoppats.
Fall exempel 2
En 42-årig man hade en arbetsskada och drabbades därefter av reflexsympatisk dystrofi (RSD) eller komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS). Hans smärta kontrollerades någorlunda väl med fentanyl transdermala plåster (Duragesic) för basal smärta och korttidsverkande oxykodon (OxyContin) för genombrottssmärta. Hans arbetsskadeförsäkringsbolag lät utvärdera honom av ”experter” som hävdade att smärta inte kunde existera mer än cirka sex månader efter skadan och att RSD och CRPS inte var ”legitima diagnoser”. Hans arbetsskadeförsäkringsbolag stoppade hastigt alla hans opioider genom att vägra att betala för dem på grundval av experternas åsikter. Mannen dog plötsligt fyra dagar efter det att hans opioider plötsligt upphörde.
Värde av opioidserumnivåer
Patienter som har svår kronisk smärta, tar opioider och uppvisar vissa högrisktecken och -symptom för plötslig död enligt beskrivningen ovan bör få opioidblodnivåer gjorda. Varför? Rättsligt skydd. Om en patient med svår kronisk smärta som tar opioider plötsligt avlider kan behandlaren anklagas för att ha överskrivit och orsakat en överdosdöd om han/hon inte har opioidblodnivåer före dödsfallet i patientens journal. Tänk på att det inte kommer att finnas någon grov hjärtpatologi vid obduktionen om patienten plötsligt dör av hjärtarytmi eller hjärtstillestånd. Rättsläkaren kommer troligen att kalla dödsfallet för en överdos och skylla på den ordinerande läkaren. Här är två illustrativa fall.
Fall Exempel 1
En 28-årig man, före detta fotbollsspelare, hade allvarlig degeneration av ryggrad och knä. Han dog i sömnen och dödsfallet togs upp till utredning av rättsläkaren. Vid obduktionen hade han en blodnivå av metadon på 400 ng/mL. Den förskrivande läkaren var på väg att anklagas för vårdslöshet av den lokala distriktsåklagaren, tills läkaren visade att patientens metadonblodnivåer i livet låg mellan 500 och 650 ng/mL.
Fall Exempel 2
En 58-årig kvinna med genetisk porfyri hade lidit av svår generaliserad smärta i mer än 20 år. Hon kollapsade i sitt vardagsrum i plötslig död. Vid obduktionen konstaterades att hon bar tre fentanyl dermal plåster (100 mcg/timme). Vid obduktionen uppvisade hon en blodnivå av fentanyl på 10 ng/mL och en blodnivå av morfin på 150 ng/mL. Hennes förskrivande läkare kunde visa sheriffens utredare att hon under behandlingen före dödsfallet hade fentanyl- och morfinnivåer i blodet som var betydligt högre än de nivåer som uppmättes vid obduktionen. Inga åtal väcktes någonsin mot läkaren.
Sammanfattning
Och även om plötslig, oväntad död hos kroniska smärtpatienter tycks minska i förekomst på grund av ökad tillgång till behandling, måste behandlare vara medvetna om att plötslig, oväntad död kan inträffa oberoende av opioidadministrering. Den exakta dödsmekanismen är hjärtstillestånd eller asystoli på grund av koronarkramp, arytmi och/eller elektrolytobalans. Svår kronisk smärta ger upphov till överdriven sympatikutladdning genom det autonoma nervsystemet och överstimulering av hypotalamus-hypofys-binjureaxeln, vilket leder till en stor produktion av binjurekatekolaminer. Den kroniska smärtpatient som löper störst risk för plötslig död är den patient vars okontrollerade smärta och smärtutbrott är så stora att de orsakar en hög grad av funktionsnedsättning. De smärtpatienter som är ambulerande och aktiva löper ingen hög risk för plötslig död. Att uppnå opioidnivåer i blodet under behandling av patienter som löper hög risk för plötslig död rekommenderas som ett medicinskt-juridiskt skydd om opioider skulle finnas i blodet efter dödsfallet. Patienter som identifieras som högriskpatienter bör övervakas genom regelbundna klinikbesök, och insatser bör göras för att kontrollera överdriven sympatikutladdning och binjurebrist.